Тестовые задания и задачи

ГЛАВА 2

Тестовые задания

• 1. К наружным половым органам женщины не относится следующее анатомическое образование:
  • а) лобок; г) клитор;
  • б) большие половые губы; д) шейка матки.
  • в) малые половые губы;

Ответ - д.

• 2. К внутренним половым органам женщин не относится следующее анатомическое образование:
  • а) влагалище; г) маточные трубы;
  • б) преддверие влагалища; д) яичник.
  • в) матка;

Ответ — б.

• 3. Во влагалище женщины образуется из гликогена и препятствует размножению патогенных микробов:
  • а) салициловая кислота; г) уксусная кислота;
  • б) янтарная кислота; д) соляная кислота.
  • в) молочная кислота;

Ответ — в.

• 4. К матке не относится следующее образование:
  • а) шейка матки; г) полость матки;
  • б) тело матки; д) круглая связка матки.
  • в) дно матки;

Ответ - д.

• 5. Шейка матки у девочек и нерожавших женщин имеет форму:
  • а) цилиндрическую; в) треугольную;
  • б) коническую; г)эллипсовидную.

Ответ — б.

• 6. К связочному аппарату матки не относятся следующие образования:
  • а) широкие связки; в) сагиттальные связки;
  • б) круглые связки; г) крестцово-маточные связки.

Ответ — в.

• 7. Эндометрий состоит:
  • а) из кубического эпителия;
  • б) однослойного цилиндрического эпителия;
  • в) многослойного цилиндрического эпителия;
  • г) фолликулярного эпителия.

Ответ - б.

• 8. Матка женщины выполняет следующие функции:
  • а) менструальную; в) гормонопродуцирующую;
  • б) детородную; г) защитную.

Ответ - а, б.

• 9. В яичниках образуются следующие гормоны:
  • а) эстрогены; в) прогестерон;
  • б) андрогены; г) фолликулостимулирующий.

Ответ - а, в.

• 10. Гормон прогестерон вырабатывается:
  • а) в надпочечнике; в) плаценте;
  • б) желтом теле яичника; г) гипофизе.

Ответ - б, в.

• 11. Средняя продолжительность менструального цикла:
  • а) 22 дня; в) 35 дней;
  • б) 28 дней; г) 31 день.

Ответ - б.

ГЛАВА 3

Тестовые задания

• 1. Оплодотворение происходит:
  • а) в ампулярной части маточной трубы;
  • б) матке;
  • в) брюшной полости;
  • г) яичнике.

Ответ - а.

• 2. Укажите критические периоды развития плода:
  • а) первые две недели беременности;
  • б) 4-8-я недели;
  • в) 12-14-я недели;
  • г) 18-21-я недели.

Ответ — а, б, в.

• 3. Хорионический гонадотропин синтезируется:
  • а) трофобластом; в) яичниками;
  • б) плацентой; г) надпочечниками плода.

Ответ - а, б.

• 4. В период органогенеза при воздействии неблагоприятных факторов для поражения зародыша характерны:
  • а) тератогенный эффект;
  • б) эмбриотоксическое воздействие.

Ответ - а.

При воздействии неблагоприятных факторов в период органогенеза характерно развитие тератогенных эффектов. Эмбриотоксическое воздействие наблюдается в предымплантационный период.

• 5. Назовите функции плаценты:
  • а) выделительная; г) трофическая;
  • б) дыхательная; д) эндокринная.
  • в) защитная;

Ответ — а, б, в, г, д.

• 6. Зрелым является новорожденный, имеющий:
  • а) массу 2350 г, длину 41 см;
  • б) массу 3350 г, длину 51 см;
  • в) массу 2550 г, длину 47 см;
  • г) массу 1500 г, длину 35 см.

Ответ — б, в.

Зрелым считается новорожденный, имеющий массу 2500 г и более, длину 47 см и более.

• 7. Согласно критериям ВОЗ, жизнеспособным является плод:
  • а) массой 2350 г, длиной 41 см;
  • б) массой 1000 г, длиной 35 см;
  • в) массой 520 г, длиной 30 см;
  • г) массой 1500 г, длиной 35 см.

Ответ — а, б, в, г.

Согласно критериям ВОЗ, жизнеспособным является плод с массой более 500 г, родившийся в сроке более 22 недель беременности.

• 8. Возможность конфигурации головки плода в родах обеспечивается:
  • а) наличием фиброзных перепонок, соединяющих кости черепной части головки;
  • б) наличием на головке плода швов;
  • в) наличием на головке плода родничков;

• г) способностью костей черепа плода гнуться;
• д) смещением костей головки плода по отношению друг к другу в процессе продвижения по родовому каналу.

Ответ - а, б, в, г, д.

• 9. Околоплодные воды представляют собой:
  • а) транссудат плазмы крови;
  • б) секрет амниотической оболочки и пуповины;
  • в) продукт деятельности почек плода;
  • г) секрет легочной ткани плода.

Ответ - а, б, в, г.

• 10. Многоводие характеризуется следующими признаками:
  • а) количество околоплодных вод - более 1,5 л;
  • б) наиболее частая причина - инфекция;
  • в) околоплодные воды окрашены меконием;
  • г) для установления диагноза измеряют индекс амниотической жидкости. Ответ - а, б, в.
• 11. Зародыш наиболее чувствителен к лучевому воздействию:
  • а) в течение первых 1-2 недель беременности;
  • б) в течение первых 2-7 недель беременности;
  • в) в течение первых 8-12 недель беременности. Ответ - б.

Задачи

1. Рассчитайте срок родов у первородящей женщины 24 лет, если последняя менструация началась 1 января.

Ответ. 8 октября. Считая от 1-го дня последней менструации беременность продолжается 280 дней (40 недель), т.е. срок родов у данной женщины - 8 октября.

2. Рассчитайте срок родов у повторнобеременной женщины 24 лет, если она знает срок зачатия - 15 января (муж находился в командировке, за 2 месяца других половых сношений не было).

Ответ. 8 октября. От момента оплодотворения беременность продолжается 266 дней (38 недель), т.е. срок родов у данной женщины -8 октября.

3. В женскую консультацию 1 марта для наблюдения по поводу беременности обратилась повторнобеременная женщина 24 лет. Считает, что беременность наступила 15 января, так как муж находился в командировке, за 2 месяца других половых сношений не было. Менструации нерегулярные, через 28^4-0 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Дату последней менструации не помнит. Рассчитайте срок беременности и дату родов.

Ответ. Срок беременности - 8 недель и 3 дня. Предполагаемая дата родов - 8 октября. С момента предполагаемого зачатия прошло 6 недель и 3 дня. Так как оплодотворение наступает в среднем на 12-16-й день менструального цикла, начавшегося после последней менструации, для расчета срока беременности по общепринятой 40-недельной системе к длительности эмбриогенеза надо прибавить 2 недели (14 дней).

4. В женскую консультацию 1 марта для наблюдения по поводу беременности обратилась первобеременная женщина в возрасте 21 год. Рассчитайте срок беременности, если последняя нормальная менструация была 1-5 января.

Ответ. Срок беременности - 8 недель и 3 дня. Срок беременности рассчитывается от 1-го дня последней менструации.

5. У женщины 23 лет, живущей регулярной половой жизнью, отсутствует менструация в течение 12 дней. Ранее задержек менструаций не было. Менструальный цикл регулярный, 29 дней, менструации продолжались по 6 дней, проходили умеренно, безболезненно. Хочет установить, есть ли беременность. Каковы действия врача?

Ответ. Осмотр шейки матки в зеркалах и двуручное вагинальное исследование, которые позволяют определить вероятные признаки беременности. Тест для диагностики беременности, основанный на определении уровня хорионического гонадотропина человека в моче.

ГЛАВА 4

Тестовые задания

• 1. Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности включают:
  • а) увеличение частоты сердечных сокращений;
  • б) увеличение ударного объема сердца;
  • в) увеличение сердечного выброса;
  • г) снижение общего периферического сопротивления сосудов, физиологическую гипертрофию левого желудочка.

Ответ - а, б, в, г.

• 2. Физиологические изменения гемодинамики во время беременности характеризуются:
  • а) снижением объема циркулирующей крови;

• б) повышением объема циркулирующей крови;
• в) повышением периферического сопротивления сосудов.

Ответ - б.

• 3. Систолическое и диастолическое артериальное давление:
  • а) не изменяется на протяжении беременности;
  • б) снижается во 2-м триместре беременности;
  • в) повышается во 2-м триместре беременности.

Ответ - б.

• 4. Нормальными являются следующие изменения аускультативной картины сердца во время беременности:
  • а) систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии;
  • б) усиление I тона на верхушке сердца, его расщепление;
  • в) акцент II тона на легочной артерии;
  • г) ничего из вышеперечисленного.

Ответ — а, б, в.

• 5. На ЭКГ во время физиологически протекающей беременности наблюдаются следующие изменения:
  • а) сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS;
  • б) снижение сегмента S-T;
  • в) инверсия зубца Т;
  • г) увеличение и раздвоение зубца S;
  • д) увеличение зубца R в 4-6-м отведениях и укорочение интервала P-Q;
  • е) ничего из вышеперечисленного.

Ответ - а, б, в, г, д.

• 6. В организме беременной женщины происходят следующие гематологические изменения:
  • а) снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, величины гематокрита, повышение числа лейкоцитов, СОЭ;
  • б) повышение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, величины гематокрита, повышение числа лейкоцитов, СОЭ;
  • в) повышение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, величины гематокрита, СОЭ, снижение числа лейкоцитов.

Ответ - а.

• 7. Содержание лейкоцитов во время беременности:
  • а) не изменяется;
  • б) увеличивается до 11 • 10⁹/л;
  • в) выше 11 • 10⁹/л;
  • г) ниже 6,0 10⁹/л.

Ответ - б.

• 8. При физиологически протекающей беременности нормальными являются показатели скорости оседания эритроцитов:
  • а) до 20 мм/ч;
  • б) 30-50 мм/ч;
  • в) 50-60 мм/ч.

Ответ - б.

• 9. Для физиологически протекающей беременности характерно состояние:
  • а) нормокоагуляции;
  • б) гипокоагуляции;
  • в) гиперкоагуляции.

Ответ - в.

• 10. Задержке жидкости в организме беременной женщины способствуют:
  • а) задержка натрия;
  • б) перестройка осморегуляции;
  • в) снижение порога ощущения жажды;
  • г) снижение онкотического давления в плазме.

Ответ - а, б, в, г.

• 11. Последствием задержки жидкости в организме беременной женщины являются:
  • а) снижение уровня гемоглобина, величины гематокрита, концентрации альбумина в плазме, увеличение ударного объема сердца и почечного кровотока;
  • б) повышение уровня гемоглобина, величины гематокрита, концентрации альбумина в плазме, увеличение ударного объема сердца и почечного кровотока;
  • в) снижение уровня гемоглобина, величины гематокрита, концентрации альбумина в плазме, ударного объема сердца и почечного кровотока.

Ответ — а.

• 12. При физиологически протекающей беременности происходят следующие изменения функции почек:
  • а) увеличение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, отсутствие изменений канальцевой реабсорбции;
  • б) уменьшение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, повышение канальцевой реабсорбции;
  • в) увеличение почечного кровотока, уменьшение клубочковой фильтрации, отсутствие изменений канальцевой реабсорбции;
  • г) уменьшение почечного кровотока, увеличение клубочковой фильтрации, уменьшение канальцевой реабсорбции.

Ответ — а.

• 13. Наблюдаются следующие изменения газов артериальной крови и кислотно-щелочного равновесия:
  • а) снижение рСО₂, повышение рО₂, pH изменяется мало, повышение экскреции бикарбонатов;
  • б) повышение рСО₂, повышение рО₂, снижение pH, снижение экскреции бикарбонатов;
  • в) снижение рСО₂, повышение рО_?, повышение pH, экскреция бикарбонатов не изменяется;
  • г) снижение рСО_?, снижение рО₂ и pH, повышение экскреции бикарбонатов.

Ответ - а.

• 14. При физиологически протекающей беременности в системе органов дыхания происходят следующие компенсаторные изменения:
  • а) увеличиваются частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания;
  • б) уменьшаются частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания;
  • в) частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания не изменяются;
  • г) увеличиваются частота дыхания, дыхательный объем, уменьшается минутный объем дыхания.

Ответ - а.

• 15. Во время беременности в матке происходят следующие изменения:
  • а) гипертрофия мышечных волокон;
  • б) гиперплазия мышечных волокон;
  • в) удлинение каждого мышечного волокна;
  • г) увеличение объема полости матки. Ответ - а, б, в, г.

Задачи

1. В женскую консультацию обратилась беременная в возрасте 21 год с жалобами на одышку. Сроке беременности - 8 недель. Из анамнеза: беременность первая. Состоит на диспансерном учете у кардиолога по поводу митрального стеноза. Объективно: общее состояние тяжелое, частота сердечных сокращений 100 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст., частота дыхания 36 в минуту. Аускультативно: в легких - дыхание везикулярное, выслушиваются влажные хрипы по всем полям; в сердце определяется мезосистолический низкотональный шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания поясницы в области проекции почек отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделений из половых путей нет.

Проведено клинико-лабораторное обследование, выставлен диагноз: отек легких.

Почему возникло данное осложнение?

Ответ. В ранние сроки беременности наблюдаются гормональные изменения, приводящие к задержке жидкости в организме и увеличению объема циркулирующей крови. Это вместе с увеличенными частотой сердечных сокращений и ударным объемом сердца (закон Старлинга) вызывает увеличение сердечного выброса в начале 1 -го триместра беременности. При стенозе митрального клапана сердце не справляется с возросшим током крови, повышается венозное давление в легких, вследствие чего развивается их отек.

2. Беременная 25 лет обратилась в женскую консультацию в сроке беременности 28 недель с результатами клинико-лабораторного обследования.

Анализ крови общий: гемоглобин - 100 г/л, гематокрит - 0,32 г/л, эритроциты - 3,2 10¹²/л, лейкоциты - 9,8 10⁹/л, нейтрофилы - 69%, базофилы - 1%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 23%, моноциты - 4%, СОЭ - 42 мм/ч.

Анализ мочи общий: соломенно-желтого цвета, удельный вес -1020, реакция - кислая, белок - 0,1 г/л, сахар отсутствует, эпителий -1-2 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

Коагулограмма: фибриноген - 4,8 г/л, протромбиновый индекс -109%, продукты деградации фибриногена - 5,8 мкг/мл, время лизиса эуглобулинового сгустка - 332 с, плазминоген - 0,16 г/л, антитромбин III - 0,16 г/л, тромбоциты - 250 - 10⁹/л, адгезивность тромбоцитов -61%, агрегация тромбоцитов к коллагену - 45,0%.

Биохимический анализ крови: билирубин - 13,2 мкмоль/л, общий белок - 62 г/л, сахар - 4,2 ммоль/л, креатинин - 48 мкмоль/л, мочевина -5,1 мкмоль/л, натрий -130 ммоль/л, калий - 3,3 ммоль/л, хлор - 99 ммоль/л.

Дать трактовку результатов обследования.

Ответ. В общем анализе крови снижено количество гемоглобина (100 г/л), что свидетельствует о развитии анемии у беременной; в анализе мочи отмечается протеинурия, возможно физиологическая (белок - 0,1 г/л); в коагулограмме - гиперкоагуляция; биохимический анализ крови в пределах нормы.

Во время беременности вследствие различия в степени увеличения объема плазмы и эритроцитов показатель гематокрита и концентрация гемоглобина снижаются. Показатель гематокрита при физиологической беременности - 0,3-0,35, уровень гемоглобина - 110-140 г/л. При оценке картины крови беременных следует учитывать физиологическое увеличение числа лейкоцитов (на 20%), изменения в лейкоцитарной формуле (уменьшается количество эозинофилов, лимфоцитов; увеличивается процент миелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов) и возрастание скорости оседания эритроцитов (до 50 мм/ч).

В связи с увеличением фильтрационной способности почек может происходить выделение с мочой белка. Протеинурию считают физиологической, если количество белка в суточной моче не превышает 0,3 г.

В процессе нормальной беременности отмечается повышение уровня большинства факторов свертывания крови с соответствующим снижением содержания ингибиторов коагуляции (антитромбин III и др.).

ГЛАВА 5

Тестовые задания

• 1. В ранние сроки неосложненной беременности рекомендуется провести следующие исследования:
  • а) повторно определить уровень ХГ;
  • б) определить уровень гемоглобина;
  • в) определить группу крови и резус-принадлежность;
  • г) сделать анализ крови на RW;
  • д) взять мазки из влагалища и шейки матки на бактериоскопическое исследование.

Ответ - б, в, г, д.

• 2. При 12-недельной беременности отмечают следующие признаки и симптомы:
  • а) признак Горвица - Хегара;
  • б) шевеление плода;
  • в) сердечные сокращения плода при УЗИ;
  • г) аменорею;
  • д) признак Пискачека.

Ответ - а, в, г, д.

• 3. Для 22-недельной беременности характерны:
  • а) жизнеспособность плода;
  • б) масса плода более 500 г;
  • в) длина плода более 25 см;
  • г) беременная ощущает движения плода;
  • д) отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С) более 2:1.

Ответ — а, б, в, г.

• 4. Ультразвуковой скрининг проводится при сроке беременности:
  • а) 8-12 недель;
  • б) 18-20 недель;

• в) 23-24 недели;
• г) 29-30 недель;
• д) 32-34 недели.

Ответ — а, б, д.

• 5. Первобеременная сообщает, что она выкуривает одну пачку сигарет в день. УЗИ назначено на 32-й неделе беременности, чтобы оценить один из следующих показателей:
  • а) объем околоплодных вод;
  • б) размеры плода;
  • в) аномалии развития плода;
  • г) двигательную активность плода.

Ответ — б.

• 6. Обязательным для здоровой беременной женщины является осмотр смежных специалистов:
  • а) невропатолога;
  • б) терапевта;
  • в) эндокринолога;
  • г) стоматолога;
  • д) хирурга.

Ответ - б, г.

• 7. Срок беременности устанавливается по следующим признакам:
  • а) время последней менструации;
  • б) изменение массы тела беременной;
  • в) шевеление плода;
  • г) величина матки при акушерском исследовании;
  • д) данные УЗИ.

Ответ — а, в, г, д.

• 8. Признаки правильного членорасположения плода:
  • а) туловище плода согнуто;
  • б) ручки и ножки согнуты;
  • в) форма овоида матки расположена поперечно;
  • г) пуповина располагается на животе между конечностями.

Ответ — а, б, г.

• 9. Для измерения истинной конъюгаты используют следующие размеры:
  • а) рост женщины;
  • б) диагональную конъюгату;
  • в) высоту симфиза;

• г) наружную конъюгату;
• д) прямой размер выхода таза.

Ответ - б, в, г.

• 10. Сердцебиение плода при первой позиции тазового предлежания лучше прослушивается:
  • а) сверху слева от пупка;
  • б) снизу слева от пупка;
  • в) сверху справа от пупка;
  • г) снизу справа от пупка.

Ответ - а.

Задачи

1. В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жалобами на задержку менструации в течение двух недель. Менструации регулярные, через 28—31 день, умеренные. Три года назад были роды, в срок, без осложнений. Состоит в браке, от беременности предохраняется презервативом.

В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки чистая, несколько цианотична. Выделения светлые.

PV: тело матки в anteversio-flexio, несколько больше нормы, асимметрично, очень подвижно, «тестоватой» консистенции, при пальпации уплотняется.

Каковы диагноз и рекомендации?

Ответ. Диагноз: предположительная беременность ранних сроков.

Рекомендовано: провести тест на беременность; повторный осмотр через 2 недели.

2. Для учета по беременности явилась женщина 33 лет, страдающая хроническим гломерулонефритом. Срок беременности 8-9 недель.

Какова тактика врача-акушера-гинеколога?

Ответ. Рекомендовать консультацию терапевта и врача-нефролога; госпитализацию в нефрологическое отделение для обследования, уточнения диагноза, формы хронического гломерулонефрита.

3. На плановом приеме в ЖК - беременная с диагнозом: беременность 30 недель.

При проведении наружного акушерского исследования установлено, что ось плода расположена параллельно оси матки, головка находится над входом в малый таз матери, спинка обращена кпереди вправо.

Сформулировать диагноз.

Ответ. Беременность 30 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, передний вид, вторая позиция.

4. Проведено определение наружных размеров таза беременной: distantia spinarum - 26 см, distantia cristarum - 28 см, distantia trochanterica - 30 см, conjugata externa - 19 см. Измерена conjugata diagonalis - 12 см.

Рассчитать conjugata vera (истинную конъюгату).

Ответ. Conjugata vera равна 10 см.

5. При постановке на учет по беременности женщине с массой тела 118 кг произведено измерение наружных размеров таза: distantia spinarum - 27 см, distantia cristarum - 30 см, distantia trochanterica - 34 см, conjugata externa - 23 см. В связи с выраженным абдоминальным ожирением и низкой информативностью измерений наружных размеров таза врачом проведена оценка крестцового ромба.

Какие параметры ромба следует оценить?

Ответ. Форму и размеры крестцового ромба. Крестцовый ромб -это правильный ромб, вертикальный и горизонтальный размеры которого равны 11 см каждый.

ГЛАВА 6

Тестовые задания

• 1. Первое ультразвуковое исследование с целью диагностики врожденных аномалий развития плода проводится в сроке:
  • а) 11-14 недель беременности;
  • б) 5-6 недель беременности;
  • в) при первой явке беременной в женскую консультацию. Ответ - а.
• 2. Шевеления плода:
  • а) отражают благополучие плода;
  • б) более выражены, когда мать отдыхает;
  • в) подсчитывают, используя как скрининговый тест оценки состояния плода;
  • г) менее активны, когда матери курят.

Ответ — а, б, в, г.

Благополучие плода выражается числом и энергичностью шевелений. За 1 ч плод может совершать от 4 до 100 шевелений. Плод более активен после того, как мать поела (эффект глюкозы), или когда она отдыхает (эффект улучшения маточного кровотока). Снижение активности отмечается у плода, когда мать курит. Регистрация шевелений плода беременными на регулярной основе широко используется как первичный скрининговый тест.

• 3. В норме частота сердцебиения плода составляет:
  • а) 60-90 уд/мин;
  • б) 120-140 уд/мин;
  • в) 110-160 уд/мин;
  • г) 100-180 уд/мин. Ответ - в.
• 4. На кардиотокограмме регистрируются:
  • а) частота сердечных сокращений плода;
  • б) сократительная активность матки (гистерограмма);
  • в) электрокардиограмма плода.

Ответ - а, б.

На кардиотокограмме регистрируются две кривые, совмещенные по времени. Одна из них отображает частоту сердечных сокращений плода, а вторая -сократительную активность матки (гистерограмму). На последней помимо сокращений матки фиксируется также двигательная активность плода.

• 5. Применение ультразвукового исследования (УЗИ) в акушерстве позволяет:
  • а) провести морфометрию плода;
  • б) оценить биофизический профиль плода;
  • в) оценить состояние плаценты;
  • г) оценить кровоток по магистральным маточным и плодовым артериям;
  • д) диагностировать пороки развития плода.

Ответ - а, б, в, г, д.

• 6. Определение содержания ХГ в сыворотке крови и в моче имеет диагностическое значение:
  • а) в 1-м триместре беременности;
  • б) в 3-м триместре беременности;
  • в) на протяжении всей беременности.

Ответ - а.

Хорионический гонадотропин продуцируется сначала трофобластом, а затем плацентой. Уровень его в моче во время беременности быстро возрастает и достигает максимальных значений между 8-й и 12-й неделями беременности. Определение содержания ХГ в сыворотке крови и в моче имеет диагностическое значение лишь в 1-м триместре беременности, в более поздние сроки оно уже не отражает состояния плода и плаценты.

7. Взятие образцов околоплодных вод, содержащих клетки плода, через иглу, введенную в амниотическую полость, называется ....

Ответ - амниоцентез.

• 8. а-фетопротеин:
  • а) относится к гликопротеидам;
  • б) образуется первоначально в желточном мешке, а затем в печени плода, откуда поступает в кровь матери;
  • в) повышается при аномалиях развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida и др.).

Ответ — а, б, в.

• 9. При расшифровке кардиотокограмм анализируют все, кроме:
  • а) амплитуды мгновенных осцилляций;
  • б) количества акцелераций;
  • в) базальной частоты сердечных сокращений;
  • г) наличия децелераций;
  • д) интервала S-T.

Ответ - д.

На кардиотокограмме регистрируется мгновенная частота сердцебиения плода. При расшифровке кардиотокограмм анализируют амплитуду мгновенных осцилляций, наличие акцелераций и децелераций, базальную частоту сердечных сокращений.

• 10. Децелераций называются поздними, если:
  • а) имеет место запоздалая реакция ЧСС плода на схватку;
  • б) замедление ЧСС возникает через 30 с после начала сокращения матки;
  • в) возникают на поздних сроках беременности;
  • г) в норме не встречаются.

Ответ - а, б, г.

При поздних децелерациях имеет место запоздалая реакция ЧСС плода на схватку. Замедление ЧСС возникает через 30 с и более после начала сокращения матки, и ЧСС возвращается к нормальному (базальному) уровню только через 30-90 с после прекращения схватки.

• 11. Ранняя децелерация (dipl):
  • а) не является признаком страдания плода, так как не сопровождается биохимическими изменениями крови;
  • б) встречается у незрелых плодов;
  • в) встречается при относительном несоответствии между головкой плода и тазом, при ригидной шейке матки;
  • г) начинается одновременно со схваткой.

Ответ — а, б, в, г.

Задачи

1. Беременная 28 лет. Срок беременности 34 недели. Считала движения плода, начиная с 9.00 утра. Плод сделал 10 движений до 15.00.

Каковы должны быть заключение и действия врача?

Ответ. Состояние плода нормальное. Продолжить наблюдение за беременной и плодом. Наличие 10 движений плода менее чем за 12 ч является признаком благополучного состояния плода. Женщина должна продолжать наблюдение за движениями плода ежедневно. Обратиться к врачу следует, если плод не сделает 10 движений до 21.00.

2. Повторнобеременная 26 лет, срок беременности 35 недель. При регистрации КТГ на амбулаторном приеме в течение 20 мин акцелераций и децелераций не было, базальная частота сердцебиений - 150 ударов.

Каковы должны быть действия врача?

Ответ. Необходимо продолжить запись еще в течение 20 мин, так как плод мог находиться в состоянии «сна». Отсутствие акцелераций в течение 40 мин - признак ареактивного теста. В этом случае необходимо проведение дополнительных исследований, таких как определение биофизического профиля плода и допплерометрия.

3. Повторнобеременная 26 лет, срок беременности 37 недель. При подсчете шевелений плода отметила резкое их учащение: если ранее всегда десятое шевеление имело место в 14.00-16.00, то последние два дня - в 10.00-11.00. Время от времени возникают схваткообразные боли внизу живота. Обратилась за медицинской помощью. При аускультации частота сердцебиения плода ПО уд/мин. В отделении патологии беременных выполнили кардиотокографическое исследование: за 60 мин зарегистрировано 5 поздних децелераций на фоне брадикардии (100 уд/мин). Децелерации возникали в ответ на периодические повышения тонуса матки.

Каковы должны быть действия врача?

Ответ. Показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Наличие 4-5 поздних децелераций на фоне брадикардии является показанием к кесареву сечению, так как свидетельствует о страдании плода.

4. Беременная 28 лет. Срок беременности 41 неделя. Роды вторые, срочные. В связи с наличием признаков внутриутробной гипоксии плода в родах проводится определение кислотно-щелочного состояния плода. В пробе крови из кожи предлежащей части плода pH 7,40.

Каковы должны быть дальнейшие действия врача?

Ответ. Следует продолжить консервативное ведение родов с непрерывным мониторированием состояния плода, так как в норме pH колеблется от 7,35 до 7,45, т.е. состояние плода не нарушено.

ГЛАВА 7

Тестовые задания

• 1. Самая частая из причин смерти матери при интубационном наркозе:
  • а) передозировка наркотических средств, остановка дыхания;
  • б) остановка сердца;
  • в) аспирация рвотных масс;
  • г) кровопотеря;
  • д) шок.

Ответ - в.

• 2. Продолжающуюся более 40 с после схватки брадикардию плода расценивают как:
  • а) показатель нормального состояния плода;
  • б) признак несущественный;
  • в) признак гипоксии при окрашенной меконием амниотической жидкости;
  • г) признак начавшейся асфиксии, требующий срочного родоразре-шения.

Ответ - г.

• 3. Вид анестезии при перинео- и эпизиотомии:
  • а) общая анестезия;
  • б) местная анестезия;
  • в) крестцовая блокада;
  • г) легкая аналгезия;
  • д) без анестезии и аналгезии.

Ответ — д.

• 4. Чувствительность матки к сокращающим веществам повышает:
  • а) прогестерон;
  • б) тестостерон;
  • в) эстрогены;
  • г) гормоны щитовидной железы;
  • д) гормон роста.

Ответ — в.

• 5. Основная функция плаценты:
  • а) дыхательная (газообмен);
  • б) барьерная;

• в) эндокринная;
• г) выделительная;
• д) иммунная.

Ответ - а, б, в, г, д.

• 6. Показания для ручного отделения плаценты и обследования матки:
  • а) задержка в матке частей плаценты;
  • б) подозрение на задержку частей плаценты;
  • в) кровопотеря 450-500 мл при отсутствии признаков отделения плаценты;
  • г) если в течение 0,5 ч плацента не отделяется;
  • д) задержка в матке отделившейся плаценты.

Ответ - а, б, в, г.

• 7. Показания для предоставления беременной или роженице сна-отдыха:
  • а) патологический прелиминарный период;
  • б) дискоординированная родовая деятельность;
  • в) наличие усталости при первичной родовой слабости;
  • г) вторичная слабость потуг;
  • д) чрезмерно сильная родовая деятельность (стремительные роды). Ответ — а, б, в.
• 8. Признаки внутриутробной гипоксии плода по данным кардиомони-торного наблюдения:
  • а) брадикардия;
  • б) тахикардия;
  • в) децелерации;
  • г) аритмия.

Ответ - а, б, в, г.

• 9. При истинном приращении плаценты не показано все, кроме:
  • а) введения сокращающих матку веществ;
  • б) ручного отделения последа;
  • в) выскабливания полости матки;
  • г) холода на живот;
  • д) экстирпации или ампутации матки.

Ответ - д.

• 10. Для патологического прелиминарного периода характерно:
  • а) развитие его при недостаточной готовности шейки матки к родам;
  • б) повышенный тонус матки;

• в) наличие схваток, продолжающихся более 6 ч и не ведущих к сглаживанию и раскрытию шейки матки;
• г) переход нерегулярных болезненных схваток в дискоординиро-ванную родовую деятельность.

Ответ - а, б, в, г.

Задачи

1. Первобеременная 20 лет. Роды срочные. Размеры таза: 25, 27, 31, 20 см. Схватки через 4-5 мин по 50-55 с. Роды продолжаются 7 ч. Сердцебиение плода 130 уд/мин. Шейка открыта на 7-8 см, края тонкие, легко растяжимые. Вскрылся плодный пузырь, отошло умеренное количество светлых вод. Головка плода сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Кости черепа умеренной плотности, швы хорошо выражены. Мыс согнутыми пальцами не достигается. Экзостозов нет.

Каковы диагноз и тактика ведения родов?

Ответ. Диагноз: первобеременная 20 лет; роды срочные, первый период, активная фаза; положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное вставление. (Первые роды в 20 лет, нормальные размеры таза, правильное положение плода, затылочное вставление, нормальная родовая деятельность, адекватное раскрытие шейки матки и скорость прохождения головки плода по родовому каналу позволяют прогнозировать благоприятный исход родов для матери и плода при непрерывном наблюдении за состоянием роженицы, плода и течением родов.)

Ведение родов: наблюдение за состоянием роженицы, АД, мочеиспусканием; мониторный контроль за сердцебиением плода и родовой деятельностью; контроль за скоростью прохождения плода по родовому каналу; с момента прорезывания головки оказание ручного пособия.

2. Повторнородящая 32 лет. Роды срочные. Размеры таза: 24, 26, 31, 20 см. Роды продолжаются 7 ч, воды отошли час назад. Схватки по 45-50 с через 3-4 мин. Положение плода продольное. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Шейка матки сглажена, раскрытие полное. Головка большим сегментом во входе таза. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа кпереди.

Поставить диагноз: указать позицию, вид; доступные при влагалищном исследовании поверхности костного таза.

Ответ. Диагноз: роды срочные, второй период; положение плода продольное, вторая позиция, передний вид, головное предлежание.

Четвертым акушерским приемом определяется небольшая часть головки, прижатые к ней руки сходятся.

По данным влагалищного исследования при головке большим сегментом во входе таза головкой занята верхняя треть лонного сочленения, мыс и внутренняя поверхность первого крестцового позвонка.

О месте нахождения головки в малом тазу судят по данным четвертого акушерского приема и доступным при влагалищном исследовании точкам костного таза.

3. Роды первые. Две беременности закончились самопроизвольным абортом, производилось выскабливание матки. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания. Час назад родила живую доношенную девочку массой 3 кг. Самочувствие удовлетворительное, жалоб нет. Кровопотеря 200 мл. Признаков отделения последа нет.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: срочные роды; отягощенный акушерский анамнез; осложненное течение беременности; частичное плотное прикрепление или истинное приращение плаценты.

Тактика ведения: после освобождения мочевого пузыря показано ручное отделение последа под общей анестезией. Выжидательное ведение третьего периода родов не должно превышать 0,5 ч. По истечению данного времени независимо от величины кровопотери производится ручное отделение плаценты.

4. Роды срочные. Через 20 мин после рождения живого мальчика весом 3 кг матка сместилась вверх и вправо. При надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: роды срочные, первые; третий период родов; задержка отделившегося последа.

Тактика ведения: причиной осложненного течения третьего периода родов может быть переполненный мочевой пузырь; после освобождения мочевого пузыря послед может родиться самостоятельно, для чего предлагают женщине потужиться; если послед не выделяется, используют способ Абуладзе; при отсутствии эффекта показан способ Креде -Лазаревича или Гентера.

5. Роды срочные. Через 30 мин после рождения живой девочки массой 3400 г самостоятельно по Дункану выделился послед. Кровопотеря 250 мл. Самочувствие родильницы удовлетворительное. При осмотре последа обнаружен участок плаценты размозженный. Возникли сомнения в полном выделении последа.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: срочные роды; задержка дольки последа (?).

Тактика ведения: ручное обследование матки с морфологическим исследованием удаленных тканей.

Задержка дольки последа может вести к развитию септического шока, кровотечению, образованию плацентарного полипа. При подозрении на задержку частей последа производится ручное обследование матки.

ГЛАВА 8

Тестовые задания

• 1. Послеродовой период - это период, продолжающийся:
  • а) первые 2 ч после рождения последа;
  • б) 5-6 дней пребывания родильницы в роддоме;
  • в) 1 месяц после родов;
  • г) 56 дней при неосложненных и 70 дней после осложненных родов;
  • д) 6-8 недель после родов.

Ответ - д.

Послеродовой период продолжается 6-8 недель, так как именно в течение такого времени происходит обратное развитие в различных органах и системах (в первую очередь, в репродуктивной) женщины, возникшие в связи с беременностью и родами.

• 2. Верным утверждением относительно инволюционных процессов в репродуктивной системе является следующее:
  • а) наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в матке;
  • б) высота стояния дна матки в 1 -е сутки после родов находится на уровне пупка;
  • в) через 24 ч после родов внутренний зев проходим для двух пальцев;
  • г) отторжение поверхностного слоя децидуальной оболочки происходит в течение трех дней;
  • д) кормление ребенка грудью не влияет на процесс сокращения матки. Ответ — а, б, в.

Ответ «д» неверный, так как матка сокращается быстрее у родильниц, кормящих ребенка грудью, за счет рефлекторного выброса окситоцина из задней доли гипофиза.

• 3. Неверным утверждением относительно послеродовых выделений (лохий) является следующее:
  • а) лохии представляют собой обрывки децидуальной оболочки, тканевой детрит, элементы крови;
  • б) характер лохий на протяжении послеродового периода меняется;
  • в) лохии имеют кислую среду (pH 5,5);

• г) количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500-1000 мл;
• д) выделение лохий полностью прекращается к моменту выписки родильницы из стационара.

Ответ - в, д.

Лохии всегда имеют нейтральную или щелочную среду; скудными выделения из матки становятся к 3-й неделе и полностью прекращаются только к 5-6-й неделе послеродового периода.

• 4. Верным утверждением относительно восстановления менструальной функции в послеродовом периоде является следующее:
  • а) после родов в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов;
  • б) первый цикл обычно бывает ановуляторный;
  • в) менструальноподобные выделения являются следствием отторжения слизистой в ответ на падение уровня эстрогенов при атрезии незрелого фолликула;
  • г) овуляторные менструальные циклы восстанавливаются только после прекращения лактации;
  • д) менструальная и детородная функции восстанавливаются, как правило, к концу послеродового периода.

Ответ - а, б, в, д.

Ответ «г» неверный, так как у 35-40% женщин возможно восстановление овуляции и наступление беременности во время лактации.

• 5. В образовании молока участвуют следующие гормоны:
  • а) пролактин;
  • б) окситоцин;
  • в) АКТГ;
  • г) тироксин;
  • д) эстрогены.

Ответ - а, в, г, д.

Ответ «б» неверный, так как окситоцин стимулирует выделение молока в молочные протоки, вызывая сокращения миоэпителиальных клеток, окружающих железистую ткань альвеол.

• 6. В состав молозива входят:
  • а) молозивные тельца;
  • б) Т- и В-лимфоциты;
  • в) молочные шарики;
  • г) большое количество углеводов;
  • д) жиры, богатые каротиноидами.

Ответ - а, б, в, д.

Ответ «г» неверный, так как молозиво в отличие от зрелого молока беднее углеводами.

• 7. Защитная и иммуномодулирующая функция женского молока зависит от наличия в нем:
  • а) антител;
  • б) лактоферрина;
  • в) лизоцима;
  • г) макрофагов;
  • д) 0-каротина.

Ответ - а, б, в, г.

Ответ «д» неверный, так как p-каротин, предшественник витамина А, не оказывает влияния на иммунные процессы.

• 8. Нарушения мочеиспускания в послеродовом периоде могут быть связаны:
  • а) с понижением тонуса мышц мочевого пузыря;
  • б) снижением почечного кровотока;
  • в) отсутствием позыва к мочеиспусканию;
  • г) отеком уретры;
  • д) мелкими кровоизлияниями в шейке мочевого пузыря.

Ответ — а, в, г, д.

Ответ «б» неверный, так как резкого снижения почечного кровотока, плазмотока и клубочковой фильтрации не происходит в первые 2-4 дня после родов. Эти параметры возвращаются к норме (для небеременных женщин) к концу послеродового периода.

• 9. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом отделении обеспечивается следующими организационными мероприятиями:
  • а) соблюдением асептики и антисептики персоналом отделения;
  • б) циклическим заполнением палат;
  • в) раздельным пребыванием матери и ребенка;
  • г) соблюдением нормативов площади на родильную койку;
  • д) проведением влажной уборки не реже двух раз в сутки и заключительной дезинфекции после выписки родильниц.

Ответ - а, б, г, д.

Ответ «в» неверный, так как совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает ограничение контакта с медицинским персоналом и другими родильницами и их новорожденными, что имеет важное значение в предупреждении инфицирования.

• 10. Оценка состояния родильницы в послеродовом отделении проводится по следующим показателям:
  • а) цвет кожных покровов и слизистых;
  • б) пульс и АД;
  • в) состояние молочных желез и лактации;

• г) уровень стояния дна матки и характер лохий;
• д) оценка суточного диуреза.

Ответ - а, б, в, г.

Ответ «д» неверный, так как при неосложненном течении послеродового периода функция почек не нарушается.

Задачи

1. У родильницы беременность протекала без осложнений. Роды вторые, срочные, осложнились вторичной слабостью родовых сил, по поводу чего проводилась активация окситоцином. Родился плод массой 4300 г. На 3-и сутки после родов состояние родильницы удовлетворительное. Температура тела нормальная. Жалобы на задержку мочеиспускания. Цвет кожи и слизистых обычной окраски. Пульс 76 уд/мин, АД 120/75 мм рт.ст. Молочные железы умеренно нагрубевшие. Соски чистые, при надавливании выделяется молоко. Дно матки на уровне пупка. Матка плотная, безболезненная. Лохии серозно-кровянистые, умеренные. Стул был, обычный. Мочеиспускание затруднено.

Каковы диагноз и рекомендации?

Ответ. Диагноз: послеродовой период, 3-и сутки; Задержка мочеиспускания; субинволюция матки (?).

Рекомендации: для ликвидации задержки мочеиспускания можно назначить инъекции 0,05% прозерина - 0,5-1 мл внутримышечно, магнитное поле УВЧ, иглорефлексотерапию.

В данном случае причиной затрудненного мочеиспускания может быть перерастяжение передней брюшной стенки (повторная беременность, крупный плод), нарушение сократительной деятельности матки в родах, нарушение иннервации вследствие сдавления мочевого пузыря между головкой крупного плода и стенкой таза в родах.

Для исключения (или подтверждения) субинволюции матки необходимо повторно оценить высоту стояния дна матки после опорожнения мочевого пузыря. Если уровень стояния дна матки останется прежним, необходимо назначить препараты, усиливающие сокращения матки (1 мл окситоцина внутримышечно).

2. Родильница 34 лет, на 4-е сутки послеродового периода. Жалуется на схватки во время кормления ребенка грудью. Беременность четвертая, роды третьи, протекали без осложнений. Родился ребенок массой 3550 г. Состояние родильницы удовлетворительное, температура тела нормальная. Кожа и слизистые розового цвета, обычной влажности. Пульс 72 уд/мин, АД 115/70 мм рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактация умеренная. Дно матки на 10 см выше лона, матка плотная, безболезненная. Выделения из половых путей серозно-кровянистые, умеренные. Мочеиспускание и стул в норме. Область промежности без травм.

Каковы диагноз и рекомендации?

Ответ. Диагноз: послеродовой период, 4-е сутки; физиологическое течение.

Болезненные сокращения матки в послеродовом периоде не являются патологией, так как могут наблюдаться у повторнородящих женщин.

Рекомендации: с целью обезболивания можно назначить аспирин или парацетамол.

3. Родильница 20 лет, первородящая, жалуется на нагрубание и болезненность молочных желез на 3-и сутки после родов, повышение температуры тела до 38 °C. Беременность и роды протекали без осложнений. При осмотре кожа и слизистые розового цвета. Пульс 88 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Молочные железы нагрубевшие, болезненные при пальпации, соски чистые, при надавливании на область ареол молоко отделяется плохо. Дно матки на 12 см выше лона. Матка плотная, безболезненная. Выделения из половых путей кровянисто-серозные, обычного запаха. Травм родовых путей нет. Стул и мочеиспускание в норме.

Каковы диагноз и назначения?

Ответ. Диагноз: послеродовой период, 3-и сутки; лактостаз.

На 3-и сутки после родов происходит усиление лактации. При затрудненном оттоке молока нагрубание становится значительным, болезненным, может сопровождаться подъемом температуры.

Рекомендации: для улучшения молокоотдачи необходимо назначить: но-шпу в дозе 0,04 г за 40 мин до кормления и инъекцию окситоцина -за 15 мин; переменное магнитное поле низкой частоты - 5 процедур.

4. Родильница 30 лет, первородящая, жалуется на недостаток грудного молока при кормлении ребенка, недостаточную прибавку веса новорожденного. Беременность осложнилась анемией, фетоплацентарной недостаточностью, роды - слабостью родовых сил. Ребенок родился массой 2950 г, длиной 50 см. На 5-е сутки послеродового периода состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Температура тела нормальная. Пульс 76 уд/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация снижена. Дно матки на 8 см выше лона. Матка плотная, безболезненная. Лохии серозно-кровянистые, умеренные. Стул и мочеиспускание в норме. Травм родовых путей нет.

Каковы диагноз и лечение?

Ответ. Диагноз: послеродовой период, 5-е сутки; гипогалактия.

Лечение: апилак по 0,01 г 3 раза в день под язык, окситоцин по 4-5 капель в нос за 10 мин до кормления или инъекции лактина по 70-100 ЕД в мышцу 1-2 раза в сутки в течение 5-6 дней, иглорефлексотера-пию за 1 ч до кормления, импульсную декомпрессию молочных желез.

5. Роженица 26 лет, повторнородящая. Жалоб не предъявляет. Родила двойню. Масса детей 3000 и 2800 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Цвет кожи и слизистых розовый. Температура тела нормальная. Пульс 78 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация удовлетворительная. На 4-е сутки после родов высота стояния дна матки на 2 см ниже пупка. Матка безболезненная. Выделения из половых путей серозно-кровянистые, умеренные, без запаха. Стул и мочеиспускание в норме.

Каков диагноз?

Ответ. Послеродовой период, 4-е сутки; субинволюция матки.

Субинволюция - замедленное сокращение матки - в данном случае обусловлена ее перерастяжением (повторные роды двойней). Уровень стояния дна матки не соответствует дню послеродового периода (на 4-е сутки дно матки находится только на 2 см ниже пупка).

ГЛАВА 9

Тестовые задания

• 1. При подозрении на многоплодную беременность в определенной последовательности нужно произвести:
  • а) УЗИ;
  • б) наружное акушерское исследование приемами Леопольда;
  • в) измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, выслушивание сердцебиения плода;
  • г) сбор анамнеза.

Ответ — г, в, б, а.

• 2. Диагностические критерии многоплодной беременности не включают:
  • а) ощущение движения плода в разных местах;
  • б) определение наружными приемами двух и более крупных частей плода;
  • в) отчетливое сердцебиение плода в разных местах матки;
  • г) высокое стояние дна матки, не соответствующее сроку беременности;
  • д) большие размеры головки при значительных размерах матки. Ответ - д.

• 3. Перегородка, разделяющая каждый плод при однояйцевой двойне, содержит:
  • а) один амнион и один хорион;
  • б) два амниона;
  • в) два хориона;
  • г) два амниона и два хориона.

Ответ - б.

• 4. Перегородка, разделяющая плоды при двуяйцевой двойне, содержит:
  • а) один амнион и один хорион;
  • б) два амниона;
  • в) два хориона;
  • г) два амниона и два хориона.

Ответ - г.

• 5. Для много пл одной беременности характерны:
  • а) большие размеры матки и большая предлежащая головка;
  • б) большие размеры матки и маленькая предлежащая головка;
  • в) большие размеры матки и предлежащая головка нормальных размеров;
  • г) небольшие размеры матки и небольшие размеры головки.

Ответ - б.

• 6. Наиболее частое осложнение в родах при многоплодии:
  • а) слабость родовой деятельности;
  • б) запоздалое отхождение околоплодных вод;
  • в) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • г) разрыв матки.

Ответ — а.

• 7. Наиболее опасное осложнение во втором периоде родов при многоплодии:
  • а) слабость родовой деятельности;
  • б) внутриутробная гипоксия плода;
  • в) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • г) коллизия (сцепление) близнецов.

Ответ — г.

• 8. После рождения первого плода при продольном положении второго показаны:
  • а) выжидательная тактика самостоятельного рождения плода;
  • б) внутривенное введение окситоцина;
  • в) кесарево сечение;
  • г) амниотомия.

Ответ - г.

• 9. Во втором периоде родов при поперечном положении второго плода врач должен:
  • а) вскрыть плодный пузырь и предоставить роды естественному течению;
  • б) вскрыть плодный пузырь и произвести поворот плода на ножку;
  • в) вскрыть плодный пузырь и сделать кесарево сечение;
  • г) сделать плодоразрушающую операцию.

Ответ - в.

• 10. Основные причины образования двуяйцевой двойни:
  • а) одновременное созревание и овуляция двух фолликулов в одном яичнике;
  • б) созревание двух фолликулов в разных яичниках;
  • в) оплодотворение двух яйцеклеток, созревших в одном фолликуле;
  • г) развитие двух эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки;
  • д) оплодотворение яйцеклетки, имеющей 2 ядра.

Ответ - а, б.

11. Беременные с многоплодием и слабостью схваток в родах составляют группу риска по ... в послеродовом периоде.

Ответ — кровотечению.

• 12. Тактика врача во втором периоде родов, если второй плод в чисто ягодичном предлежании:
  • а) вскрыть плодный пузырь и извлечь за тазовый конец;
  • б) вскрыть плодный пузырь и предоставить роды естественному течению;
  • в) вскрыть плодный пузырь, оказать пособие по Цовьянову;
  • г) сделать кесарево сечение.

Ответ - в.

• 13. Причиной преждевременных родов не является:
  • а) многоводие;
  • б) многоплодие;
  • в) инфекции, передаваемые половым путем;
  • г) истмико-цервикальная недостаточность;
  • д) наличие в анамнезе гестоза первой половины беременности. Ответ - д.

Задачи

1. Срочные роды, второй период, двойня. После рождения первого плода массой 2900 г произведено влагалищное исследование, при котором выявлено, что второй плод находится в поперечном положении, головка плода слева. Сердцебиение плода ритмичное, 132 уд/мин, на уровне пупка.

Каковы диагноз и тактика дальнейшего ведения родов?

Ответ. Диагноз: срочные роды, второй период; двойня, первый плод - продольное положение, головное предлежание, второй плод -поперечное положение, первая позиция.

Тактика врача: кесарево сечение, при невозможности его выполнения - наружно-внутренний поворот второго плода на ножку с последующим извлечением плода; контрольное ручное обследование матки.

2. Срочные роды, второй период, двойня. Первый плод родился 15 мин назад, второй плод в головном предлежании. Плодный пузырь цел. Сердцебиение плода 130 уд/мин. Схваток нет.

Каковы диагноз и план ведения?

Ответ. Диагноз: срочные роды, второй период; двойня, продольное положение, головное предлежание второго плода.

План ведения родов: амниотомия; роды вести консервативно.

3. Первородящая 29 лет поступила в родильный дом с хорошими схватками по 40^45 с через 3-5 мин. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Имеются незначительные отеки голеней, брюшной стенки, АД 135/90 мм рт.ст. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Окружность живота 112 см, положение плода продольное, сердцебиение 140 уд/мин, приглушенное, слева ниже пупка. Предлежащая часть четко не определяется. При поступлении отошло около 2 л околоплодных вод. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, опустившаяся на дно малого таза, стреловидный шов в прямом размере выхода таза, малый родничок спереди. Через 8 мин родился плод, 2680 г, 47 см. После рождения первого плода обнаружен второй плод, в поперечном положении, при головке, расположенной слева. Сердцебиение плода на уровне пупка, 138 уд/мин, ритмичное.

Каковы диагноз и тактика дальнейшего ведения родов?

Ответ. Диагноз: второй период первых срочных родов, двойня, первый плод - продольное положение, головное предлежание, второй плод — поперечное положение, первая позиция.

Тактика врача: кесарево сечение; при невозможности его выполнения - наружно-внутренний поворот второго плода на ножку с последующим извлечением плода; контрольное ручное обследование матки.

4. Повторнородящая 30 лет. Беременность 38 недель. Окружность живота 112 см. Сердцебиение плода прослушивается справа и слева, разной частоты. Определяется крупная баллотирующая часть плода над входом в малый таз и в области дна матки.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: доношенная беременность; многоплодие.

Тактика: госпитализация; при головном предлежании плодов роды вести через естественные родовые пути с профилактикой аномалий родовой деятельности, гипоксии плодов, кровотечения; после рождения первого плода через 15 мин вскрыть плодный пузырь, определить положение второго плода и при головном предлежании роды вести консервативно.

ГЛАВА 10

Тестовые задания

• 1. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях оказывается:
  • а) после рождения плода до нижних углов лопаток при неэффективных потугах;
  • б) при прорезывании ягодиц;
  • в) для выведения головки.

Ответ - а.

• 2. Установлен диагноз: роды первые срочные; первый период родов; чисто ягодичное предлежание плода; раннее излитие околоплодных вод; выпадение пуповины. Показано срочное окончание родов с помощью операции:
  • а) перинеотомии;
  • б) экстракции плода за тазовый конец;
  • в) кесарева сечения;
  • г) акушерских щипцов;
  • д) наружного профилактического поворота плода.

Ответ - в.

• 3. Наиболее распространенный метод родоразрешения при тазовом предлежании плода с массой более 3600 г:
  • а) кесарево сечение;
  • б) извлечение плода за тазовый конец;
  • в) роды через естественные родовые пути;
  • г) наружный профилактический поворот плода за головку.

Ответ - а.

• 4. Через сколько минут должны закончиться роды после рождения плода до пупочного кольца:
  • а) 1; в) 5;
  • б) 3; г) 8.

Ответ - в.

• 5. Метод Цовьянова при ножном предлежании:
  • а) способствует сохранению нормального членорасположения плода;
  • б) позволяет предотвратить преждевременное рождение ножек плода;
  • в) позволяет перевести ножное предлежание в смешанное ягодичноножное;
  • г) снижает мертворождаемость;
  • д) позволяет предотвратить запрокидывание ручек.

Ответ — б, в, г.

• 6. Прием Морисо - Левре:
  • а) используется в классическом ручном пособии;
  • б) применяется для выведения ручек и головки;
  • в) применяется для выведения головки при тазовых предлежаниях плода;
  • г) используется в методе ведения родов по Цовьянову;
  • д) применяется при чисто ягодичном предлежании.

Ответ - а, в.

• 7. Осложнениями в первом периоде родов при тазовом предлежании являются:
  • а) преждевременное излитие околоплодных вод;
  • б) слабость родовой деятельности;
  • в) выпадение пуповины;
  • г) внутриутробная гипоксия плода.

Ответ - в, б, г.

• 8. Осложнениями во втором периоде родов при тазовом предлежании являются:
  • а) разрыв шейки матки; в) запрокидывание ручек;
  • б) разрыв промежности; г) ущемление головки.

Ответ — в, г.

9. В случае слабости родовой деятельности в период изгнания, при чисто ягодичном предлежании род о стимуляция должна проводиться путем введения окситоцина ....

Ответ - внутривенно.

10. Ручное пособие по методу Цовьянова при чисто ягодичном предлежании начинают оказывать на этапе ... ягодиц.

Ответ — прорезывания.

• 11. Членорасположение плода и вид тазового предлежания:
• 1) ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища;
• 2) предлежат ягодицы и ножки плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах;
• 3) предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая согнута в тазобедренном суставе и лежит выше;
• 4) предлежат разогнутые обе ножки в коленных и тазобедренных суставах;
• а) неполное, ножное предлежание;
• б) полное коленное предлежание;
• в) смешанное ягодично-ножное предлежание;
• г) чисто ягодичное предлежание;
• д) полное ножное предлежание.

Ответ - 1г, 2в, За, 4д.

• 12. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода (последовательность):
  • а) боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника;
  • б) внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища;
  • в) внутренний поворот ягодиц;
  • г) боковое сгибание поясничной части позвоночника;
  • д) сгибание головки;
  • е) внутренний поворот головки.

Ответ - в, г, б, а, е, д.

Задачи

1.В клинику поступила повторнородящая 28 лет с нормальными размерами таза. Родовая деятельность продолжается 5 ч, хорошая. Околоплодные воды не изливались. Предлежит мягкая крупная часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 уд/мин, ясное, ритмичное. Через 2 ч после поступления излились светлые чистые воды, в умеренном количестве, вместе с водами выпала петля пульсирующей пуповины.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: первый период родов, положение продольное, тазовое предлежание, первая позиция, передний вид; осложнение - выпадение пуповины.

Тактика: необходимо кесарево сечение; вправление пуповины делать нельзя.

2. Первородящая, 24 года. В течение нескольких дней - головная боль, плохое самочувствие. До этого во время беременности чувствовала себя здоровой. Осмотр: отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. АД - 180/100 мм рт.ст. Наружное исследование: тазовое предлежание; схватки через 4-5 мин; сердцебиение плода слева, выше пупка, 140 уд/мин; размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Влагалищное исследование: открытие полное; плодный пузырь цел; прощупывается слева и спереди левая ножка; задняя поверхность лона и крестцовая впадина свободны. При влагалищном исследовании возник припадок судорог, с потерей сознания.

Каковы диагноз и тактика врача? Какие осложнения могут быть во время припадка, что должно быть предусмотрено?

Ответ. Диагноз: второй период срочных родов, продольное положение, неполное ножное тазовое предлежание, первая позиция, передний вид; осложнение - эклампсия, поздний гестоз.

Тактика: кесарево сечение.

Должны быть предусмотрены: предупреждение западения языка; предупреждение ушибов; при первом вдохе ингаляция кислорода или NO; 1-2 мл 2,5% аминазина внутривенно + 50 мл 40% глюкозы; противосудорожные препараты: магнезия, ганглиоблокаторы, реланиум, седуксен.

3. Роженица поступила в родильный дом с частыми схватками. Воды отошли 3 ч назад. Роды срочные, третьи. Схватки через 5-7 мин по 20-25 с, средней силы. Размеры таза: 25,28, 30,20 см. Положение плода продольное, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. Подтекают воды с примесью мекония. Через 4 ч сердцебиение плода 100-110 уд/мин, глуховатое, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева матки полное, ягодицы на дне таза, линия интертрохантерика в прямом размере, выделяется меконий.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: второй период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежание тазовое, ягодичное чистое (неполное), начальная гипоксия плода.

Тактика: экстракция плода за тазовый конец (за пах, сгиб).

4. Первородящая 24 лет, беременность доношенная. Схватки начались 4 ч назад. Размеры таза: 25, 28, 32, 21 см. При наружном акушерском исследовании установлено: положение плода продольное; ко входу в малый таз прижаты ягодицы плода; сердцебиение плода ясное, 140 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена; раскрытие 6 см, края тонкие, податливые; плодного пузыря нет; предлежат ягодицы, во входе в малый таз.

Каковы клинический диагноз, возможные осложнения, план ведения?

Ответ. Диагноз: первый период первых срочных родов; тазовое предлежание плода (чисто ягодичное); несвоевременное излитие околоплодных вод.

Осложнения: слабость родовой деятельности, выпадение ножек и пуповины плода, гипоксия плода.

План ведения: роды вести через естественные родовые пути (если предполагаемый вес плода не более 3500 г) со своевременной диагностикой и профилактикой осложнений.

5. Тазовое предлежание плода выявлено у повторнородящей в срок 32 недели беременности.

Какова тактика врача женской консультации?

Ответ. Назначить корригирующую гимнастику по исправлению положения плода при отсутствии противопоказаний.

• 6. Повторнобеременная 25 лет поступила в родильное отделение с преждевременным излитием околоплодных вод при сроке беременности 38 недель. В анамнезе - одни своевременные роды, закончившиеся наложением полостных акушерских щипцов по поводу тяжелого гестоза. Родовой деятельности нет, АД 150/90 мм рт.ст., отмечаются пастозность лица и передней брюшной стенки, выраженные отеки ног. Положение плода продольное, тазовый конец подвижен, находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, до 140 уд/мин. Влагалищное исследовании: шейка матки длиной
• 2,5 см, плотная, канал шейки матки проходим для одного пальца, плодного пузыря нет, тазовый конец плода над входом в малый таз. Мыс недостижим.

Каков диагноз? Какой метод родоразрешения целесообразнее применить в данной ситуации?

Ответ. Диагноз: беременность 38 недель; тазовое предлежание плода; гестоз беременных; преждевременное излитие околоплодных вод; незрелая шейка матки; отягощенный акушерский анамнез.

Метод родоразрешения: кесарево сечение.

7. Роды в смешанном ягодичном предлежании. Беременность доношенная, после рождения плода до нижнего угла лопаток оказано классическое ручное пособие. Выведение ручек без затруднения. При выведении головки наступил спазм шейки матки.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: срочные роды, второй период; смешанное ягодичное предлежание; запрокидование ручек; классическое ручное пособие; спазм шейки матки.

Тактика: ввести спазмолитики; вывести головку ручными приемами (Морисо - Левре).

8. Повторнородящая 25 лет, беременность доношенная. Предполагаемая масса плода 3300 г. Размеры таза нормальные. В дне матки определяется головка, спинка плода пальпируется слева. Предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное слева, выше пупка. Воды целы. Схватки через 3 мин по 4СМ5 с. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева 7—8 см, ягодицы к входу в таз, крестец слева и спереди, межвертельная линия в левом косом размере, плодный пузырь цел.

Каковы диагноз и план ведения?

Ответ. Диагноз: роды вторые срочные; первый период родов (активная фаза); продольное положение, тазовое предлежание, передний вид, первая позиция.

План ведения: через естественные родовые пути.

ГЛАВА 11

Тестовые задания

• 1. Назовите критерии дифференциальной диагностики пролонгированной и переношенной беременности:
  • а) срок беременности;
  • б) количество и качество околоплодных вод;
  • в) состояние родовых путей;
  • г) состояние плода.

Ответ — б, г.

• 2. Тактика ведения родов при перенашивании беременности зависит:
  • а) от степени готовности родовых путей к родам;
  • б) размеров таза беременной;
  • в) состояния плода;
  • г) паритета родов.

Ответ - а, в.

• 3. При определении тактики ведения родов при перенашивании беременности учитывают:
  • а) возраст беременной;
  • б) особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
  • в) наличие сопутствующей акушерской патологии;
  • г) предполагаемую массу плода.

Ответ — а, б, в, г.

• 4. Окончательный диагноз Partus serotinus устанавливают:
  • а) при уточнении срока беременности;
  • б) при осмотре последа;
  • в) после проведения полного клинико-лабораторного обследования;
  • г) после осмотра новорожденного;
  • д) после определения срока беременности эхоскопическим методом. Ответ - г.
• 5. Наиболее частыми осложнениями первого периода запоздалых родов являются:
  • а) несвоевременный разрыв плодного пузыря;
  • б) первичная слабость родовой деятельности;
  • в) прогрессирование хронической гипоксии плода;
  • г) выпадение петель пуповины.

Ответ - а, б, в, г.

• 6. Назовите клинические признаки перенашивания беременности:
  • а) уменьшение окружности живота и высоты стояния дна матки;
  • б) уменьшение массы тела беременной;
  • в) снижение двигательной активности плода;
  • г) изменение характера сердечных тонов плода.

Ответ - а, б, в, г.

• 7. С целью родовозбуждения при перенашивании беременности применяют:
  • а) амниотомию;
  • б) создание глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона;
  • в) внутривенное введение препаратов простагландинов;
  • г) внутривенное введение окситоцина.

Ответ - а, б, в.

• 8. Переношенной называется беременность, которая длится:
  • а) более 280 дней; в) более 42 недель;
  • б) более 294 дней; г) более 41 недели.

Ответ — б, в.

• 9. Пролонгированная беременность длится:
  • а) более 280 дней; в) более 42 недель;
  • б) более 294 дней; г) более 41 недели;

Ответ - б, в.

• 10. Основным дифференциально-диагностическим критерием переношенной и пролонгированной беременности является:
  • а) срок беременности; в) масса плода.
  • б) зрелость плода;

Ответ - б.

Задачи

1. Беременная 30 лет поступила в роддом 26 октября в связи с изли-тием околоплодных вод 2 ч назад. Жалобы на подтекание околоплодных вод, учащение шевелений плода в течение двух дней. Из анамнеза: менструации с 16 лет, нерегулярные, скудные, болезненные; последняя менструация 1 января; беременность первая, желанная; на диспансерном учете по беременности состоит.

Status pracsens: общее состояние удовлетворительное; пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. на обеих руках; масса 73 кг, за беременность прибавила 9 кг; отеков нет; окружность живота 112 см; высота стояния дна матки 38 см; размеры таза: 25, 27, 30, 20 см; матка в нормотонусе; предлежит головка, высоко над входом в малый таз, лобно-затылочный размер головки 12 см; сердцебиение плода справа ниже пупка приглушенное, ритмичное, 125 уд/мин; из родовых путей подтекают густые зеленые воды в небольшом количестве.

Per vaginam: шейка матки укорочена до 2 см, плотноватая, отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик пальца; предлежит головка плода, определяется высоко над входом в малый таз; мыс не достигается.

Дополнительные методы обследования: КТГ - базальный ритм 120— 125 ударов, монотонный, акцелерации в течение 40 мин отсутствуют, имеются 2 децслерации продолжительностью 60 с, глубиной до 80 ударов. УЗИ: предполагаемая масса плода 4100±200 г; плацента по задней стенке, III степени зрелости. По данным доплерометрии - кровоток в маточной артерии и артерии пуповины снижен.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: беременность 42 недели 4 дня (298 дней); запоздалые роды; преждевременное излитие околоплодных вод; крупный плод (?); внутриутробная гипоксия плода (субкомпенсация); первобеременная 30 лет; отягощенный гинекологический анамнез (дисфункциональные маточные кровотечения).

Тактика ведения: кесарево сечение.

Внутриутробная гипоксия крупного плода у первородящей женщины 30 лет с осложненным акушерским анамнезом в сроке более 294 дней беременности является показанием для оперативного родоразрешения.

2. У первобеременной женщины 30 лет со сроком беременности 42 недели 4 дня (298 дней) произошло преждевременное излитие околоплодных вод. На КТГ и при ультразвуковом исследовании зафиксированы признаки внутриутробной гипоксии плода. Выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте. Извлечен живой переношенный мальчик с признаками перезрелости: мацерация кожи ладоней и стоп («банные» ладошки и стопки), отсутствие сыровидной смазки, малый родничок закрыт, большой уменьшен в размерах (1,5х 1,5 см), кости черепа плотные. Сердцебиение у новорожденного 120 уд/мин, крик громкий, рефлексы и мышечный тонус снижены, кожные покровы цианотичные.

Поставить диагноз, оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.

Ответ. Диагноз: запоздалые роды; перезрелый плод; гипоксия новорожденного легкой степени; оценка по шкале Апгар - 6 баллов (сердцебиения у новорожденного 120 уд/мин - 2 балла, крик громкий - 2 балла, рефлексы и мышечный тонус снижены - 0+1 балл, кожные покровы цианотичные -1 балл).

3. Беременная 26 лет поступила в роддом в сроке беременности 43 недели по поводу начавшейся родовой деятельности.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные; беременность вторая, желанная, протекала без особенностей; в женской консультации наблюдалась регулярно; первая беременность 3 года назад закончилась родами в 42 недели, без осложнений, масса плода 3800 г.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70— 120/70 мм рт.ст. Окружность живота 112 см. Высота стояния дна матки 38 см. Размеры таза: 25, 27, 30, 21 см. Пальпаторно: схватки регулярные, интенсивные, по 20-30 с, через 4-5 мин; положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз; спинка обращена вправо, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин.

Per vaginam: шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, легко растяжимые, открытие зева 3 см; предлежит головка, прижата ко входу в малый таз; при осмотре излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве; мыс не достигается.

На кардиотокограмме признаков страдания плода нет.

Каковы диагноз и тактика ведения родов?

Ответ. Диагноз: беременность 42 недели 4 дня (298 дней), пролонгированная (?); роды вторые срочные; крупный плод (?).

Тактика ведения родов: на данном этапе роды вести через естественные родовые пути; в родах произвести функциональную оценку таза; после рождения ребенка оценить наличие у него признаков перезрелости, на основании чего поставить окончательный диагноз.

Диагноз пролонгированной или переношенной беременности выставляется после рождения плода и последа на основании наличия у новорожденного признаков перезрелости. Функциональная оценка должна производиться в связи с наличием предполагаемого крупного плода.

ГЛАВА 12

Тестовые задания

• 1. При хромосомных аномалиях у плода беременность прерывается в сроке:
  • а) 16-18 недель; г) 28-30 недель;
  • б) 5-7 недель; д) 36-38 недель.
  • в) 8-10 недель;

Ответ — б.

• 2. Сохранение беременности возможно на следующей стадии самопроизвольного аборта:
  • а) прогрессирующей; г) полной;
  • б) угрожающей; д) неполной.
  • в) начавшейся;

Ответ — б, в.

• 3. Причиной преждевременных родов не является:
  • а) многоводие;
  • б) многоплодие;
  • в) инфекции, передающиеся половым путем;
  • г) истмико-цервикальная недостаточность;
  • д) наличие в анамнезе гестоза первой половины беременности. Ответ — д.
• 4. При наличии во 2-м триместре беременности гиперандрогении надпочечникового генеза показаны:
  • а) тироксин;
  • б) парлодел;
  • в) эстроген-гестагенные препараты;
  • г) глюкокортикоиды;
  • д) гестагены.

Ответ — г.

• 5. Если у женщины с нормальным циклом после задержки менструации на 12 дней появились небольшие кровянистые выделения, то у нее можно предположить:
  • а) начавшийся самопроизвольный выкидыш;
  • б) нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;
  • в) нарушенную внематочную беременность;
  • г) пузырный занос.

Ответ — а, б, в, г.

• 6. Наиболее частыми причинами невынашивания беременности являются:
  • а) генитальная инфекция;
  • б) экстрагенитальная инфекция;
  • в) гормональная недостаточность;
  • г) пороки развития матки;
  • д) аборты в анамнезе;
  • е) хромосомные аномалии.

Ответ - а, в, д, е.

• 7. Основной задачей специализированных кабинетов по ведению женщин с привычным невынашиванием беременности является:
  • а) выявление женщин, подлежащих диспансерному наблюдению;
  • б) проведение обследования вне беременности;
  • в) определение степени риска невынашивания беременности и разработка лечебно-профилактических мероприятий;
  • г) своевременная госпитализация в стационар при наступлении беременности.

Ответ — а, б, в, г.

• 8. При привычном невынашивании в 1-м триместре беременности необходимо провести:
  • а) генетическое обследование супружеской пары;
  • б) обследование женщины на вирусные инфекции;
  • в) клиническое обследование супружеской пары;
  • г) коррекцию гормональных нарушений у женщины.

Ответ — а, б, в, г.

• 9. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий у женщин с привычным невынашиванием беременности необходимо начинать:
  • а) по истечении трех месяцев после самопроизвольного выкидыша;
  • б) по истечении шести месяцев;
  • в) по истечении одного месяцев;
  • г) сразу после самопроизвольного выкидыша;
  • д) при планировании следующей беременности.

Ответ — г.

• 10. Эхографическими признаками неразвивающейся беременности в 1-м триместре беременности являются:
  • а) отсутствие сердцебиения эмбриона (плода);
  • б) отсутствие двигательной активности эмбриона (плода);

• в) неровные и нечеткие контуры плодного яйца;
• г) критическое состояние плодно-плацентарного кровотока.

Ответ — а.

• 11. Для клинической картины начавшегося раннего самопроизвольного выкидыша характерно все перечисленное ниже, кроме:
  • а) болей в нижних отделах живота;
  • б) размягчения шейки матки;
  • в) кровянистых выделений из половых путей;
  • г) открытия маточного зева.

Ответ — г.

• 12. Врачебная тактика при аборте в ходу заключается:
  • а) в применении токолитической терапии;
  • б) госпитализации;
  • в) антибактериальной терапии;
  • г) инструментальном удалении плодного яйца. Ответ — г.
• 13. Признаки недоношенного плода:
  • а) масса тела ниже 2500 г, длина менее 45 см;
  • б) пупочное кольцо на середине между пупком и мечевидным отростком;
  • в) у мальчиков яички не опущены в мошонку;
  • г) подкожный жир развит слабо;
  • д) ушные и носовые хрящи мягкие.

Ответ — а, в, г, д.

Задача

Первобеременная, 23 года. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Из влагалища отходили кусочки какой-то ткани. Анамнез: первые менструации с 17 лет, установились через 1 год, проходили по 2 дня через 30 дней, с сильными болями. Последние месячные были 8 недель назад. Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8-недельной беременности; шеечный канал укорочен, свободно пропускает один палец, в канале определяется какая-то мягкой консистенции ткань, придатки не определяются; болезненности при исследовании нет; кровянистые выделения в умеренном количестве. Температура тела 37,0 °C, пульс 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст.

Каков диагноз?

Ответ. Беременность 7 недель, неполный инфицированный аборт.

ГЛАВА 13

Тестовые задания

• 1. Морфологические изменения плаценты могут быть представлены:
  • а) преждевременным созреванием плаценты;
  • б) замедленным развитием ворсинчатого дерева;
  • в) снижением поверхности ворсин плаценты с 12-14 м² до 7-9 м²;
  • г) атерозом и склерозом плацентарных сосудов.

Ответ - а, б, в, г.

• 2. Вторичная плацентарная недостаточность:
  • а) развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты;
  • б) наблюдается, как правило, во второй половине беременности;
  • в) имеет место при повторной беременности;
  • г) является осложнением первичной плацентарной недостаточности. Ответ - а, б.
• 3. Более тяжелой формой внутриутробной задержки роста плода является:
  • а) асимметричная;
  • б) симметричная.

Ответ - б.

Симметричная задержка роста плода является более тяжелой, так как при ней уменьшаются все размеры тела плода, включая головку.

• 4. Определите последовательность морфологических изменений у плода в условиях длительно текущей нехватки питательных веществ и кислорода:
  • а) замедляется рост вследствие страдания костных эпифизов;
  • б) истончается подкожная жировая клетчатка;
  • в) истощаются энергетические запасы гликогена в печени;
  • г) лишается питания головной мозг.

Ответ - в, б, а, г.

В условиях длительно текущей нехватки питательных веществ и кислорода у плода сначала истощаются энергетические запасы гликогена в печени, затем в подкожной жировой клетчатке и в других органах и тканях. Страдают костные эпифизы, что приводит к общему замедлению роста. В последнюю очередь лишается питания головной мозг, который находится в наиболее выгодном положении, получая от плаценты кровь, содержащую наибольшее количество кислорода и питательных веществ. Однако в конечном итоге нарушается развитие и головного мозга, может наступить смертельный исход.

• 5. Подберите соответствующие пары:
  • а) асимметричная задержка роста плода;
  • б) симметричная задержка роста плода;

• 1) чаще всего это следствие хромосомных и наследственных заболеваний;
• 2) развивается до 28-29 недель беременности;
• 3) первые признаки могут быть выявлены в 18-26 недель;
• 4) развивается после 32 недель беременности;
• 5) наблюдается истончение слоя мягких тканей, значительное уменьшение размеров печени, гипотрофия туловища при обычных размерах головы;
• 6) причиной чаще всего бывают экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности.

Ответ, а) 4, 5, 6; б) 1, 2, 3.

При асимметричной задержке роста наблюдается истончение слоя мягких тканей, значительное уменьшение размеров печени, гипотрофия туловища при обычных размерах головы. Причиной чаще всего бывают экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности. Возникновение синдрома после 32 недель, как правило, характерно для асимметричной формы. При более тяжелой, симметричной, задержке роста уменьшаются все размеры тела плода, включая головку. Чаще всего это следствие хромосомных и наследственных заболеваний. Если задержка роста плода развивается до 28-29 недель беременности, то она, как правило, симметрична. Первые признаки задержки роста плода могут быть выявлены в 18-26 недель.

• 6. С целью оценки состояния плода в акушерстве используется допплерометрическое исследование скорости кровотока:
  • а) в маточных артериях;
  • б) артериях пуповины;
  • в) аорте и средней мозговой артерии плода. Ответ - а, б, в.
• 7. Прогностически неблагоприятным является:
  • а) отсутствие диастолического компонента кровотока;
  • б) увеличение систоло-диастолического коэффициента за счет снижения его диастолического компонента;
  • в) уменьшение систоло-диастолического коэффициента за счет повышения его систолического компонента;
  • г) увеличение систоло-диастолического коэффициента за счет повышения его систолического компонента.

Ответ - а, б.

При СЗПР систоло-диастолический коэффициент увеличивается за счет снижения его диастолического компонента и составляет более 3. Степень увеличения систоло-диастолического коэффициента находится в прямой зависимости от степени тяжести синдрома. Прогностически крайне неблагоприятным является отсутствие диастолического компонента кровотока, которое может быть самым ранним, появляющимся за 1,5-2 недели, предвестником антенатальной гибели плода.

• 8. В лечении фетоплацентарной недостаточности применяются препараты:
  • а) расслабляющие мускулатуры матки;
  • б) антимикробные;
  • в) улучшающие реологические свойства крови;
  • г) улучшающие микроциркуляцию;
  • д) половые стероидные гормоны.

Ответ — а, в, г.

В лечении фетоплацентарной недостаточности применяются препараты для расслабления мускулатуры матки (В-адреномиметики, спазмолитики), улучшения микроциркуляции (сосудорасширяющие средства), улучшения реологических свойств крови (антиагреганты, ангиопротекторы, антикоагулянты).

• 9. Нормализации кровообращения в плаценте способствуют:
  • а) р-адреномиметики;
  • б) спазмолитики;
  • в) сосудорасширяющие средства;
  • г) ангиопротекторы;
  • д) антикоагулянты.

Ответ — а, б, в, г, д.

Нормализация кровообращения в плаценте достигается за счет расслабления мускулатуры матки (В-адреномиметики, спазмолитики); улучшения микроциркуляции (сосудорасширяющие средства); улучшения реологических свойств крови (антиагреганты, ангиопротекторы, антикоагулянты).

• 10. При фетоплацентарной недостаточности может применяться все, кроме:
  • а) актовегина;
  • б) окситоцина;
  • в) курантила;
  • г) низкомолекулярных гепаринов;
  • д) гинипрала.

Ответ - б.

Назначение утеротоников при фетоплацентарной недостаточности противопоказано, так как они ухудшают маточно-плацентарный кровоток, усугубляют нарушения мозгового кровообращения плода.

Задачи

1. Первородящая 29 лет. Размеры таза: 25, 27, 30, 20 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Окружность живота - 94 см. Тоны плода слева ниже пупка глухие, аритмичные, 100 уд/мин. Родовая деятельность началась 14 ч назад. Влагалищное исследование: шейка сглажена, края тонкие, зев раскрыт на 6 см; плодного пузыря нет; стреловидный шов в левом косом размере; малый родничок слева кзади, большой не достигается.

Каковы диагноз и терапия?

Ответ. Диагноз: срочные роды, первый период; первая позиция, задний вид; первичная слабость родовой деятельности; острая гипоксия плода; первородящая 29 лет.

Тактика: кесарево сечение.

2. Первобеременная 25 лет, масса тела 53 кг, рост 158 см, произведено плановое УЗИ. Состоит на учете по беременности с 8 недель, в 16 недель был выявлен уреаплазмоз, цервицит. Проведено лечение макролидными антибиотиками (джозамицин). В ранние сроки беременности методом ПЦР-диагностики выявлено присутствие антигенов ВПГ II типа в цервикальной слизи. Срок беременности по менструации - 21 неделя.

Данные УЗИ: бипариетальный размер головки - 3,90 см (соответствует 17-18 неделям) - 12 см (соответствует 17-18 неделям) - 2,2 см (соответствует 16-17 неделям). Произведена расширенная морфометрия (измерение длины плеча, предплечья, окружности грудной клетки). По суммарным данным плод соответствует 17-18 неделям беременности. Индекс околоплодной жидкости 1,4 см (норма - 10,0— 17,0 см). Допплерометрия сосудов пуповины: систоло-диастолический коэффициент - 0. Имеются признаки хромосомной патологии плода (аномалии кишечника, дисплазии костей скелета).

Каковы диагноз, тактика врача и рекомендации?

Ответ. Диагноз: беременность 21 неделя; выраженное маловодие; фетоплацентарная недостаточность, первичная; хроническая гипоксия плода, декомпенсация; задержка внутриутробного роста II степени, симметричная форма; отягощенное течение беременности (уреаплазмоз, генитальный герпес).

Тактика врача: прерывание беременности по медицинским показаниям.

Учитывая признаки фетоплацентарной недостаточности, выраженное маловодие в ранние сроки беременности, декомпенсированную форму хронической гипоксии плода, признаки хромосомной патологии у плода, пролонгирование данной беременности является нецелесо образным. При пролонгировании беременности высока вероятность внутриутробной гибели плода в течение 7-10 дней.

Рекомендации: количественное определение титра IgG и IgM к вирусу простого герпеса для определения формы герпетической инфекции.

3. Беременная 24 лет, беременность и предстоящие роды вторые. Страдает хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии. Во время данной беременности имела угрожающий выкидыш в ранние сроки беременности, в 32 недели перенесла ангину. В настоящее время имеет место цервицит.

УЗИ: по данным морфометрии (измерен бипариетальный размер головки, окружность живота, длина бедра) размеры плода соответствуют 34-35 неделям беременности. Плацента расположена по передней стенке матки, III степени зрелости (имеются многочисленные гиперэхогенные включения), толщиной 31 мм. Индекс околоплодной жидкости 7,0 см. Биофизический профиль плода 7 баллов (несколько снижены мышечный тонус плода, число дыхательных движений, наблюдается маловодие). Допплерометрия сосудов пуповины: систоло-диастолический коэффициент - 3,15 (норма 2,2-2,5). Допплерометрия маточных артерий: систоло-диастолический коэффициент-2,15 (норма 1,7-1,9).

Проведена кардиотокография: базальный ритм 150 ударов, амплитуда осцилляций 8-10 ударов, частота - 8. За 30 мин зарегистрировано 3 акцелерации, децелераций нет.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: беременность 34-35 недель; фетоплацентарная недостаточность; хроническая гипоксия плода; маловодие; хронический пиелонефрит, ремиссия; цервицит; отягощенное течение беременности.

Тактика врача: лечение цервицита и фетоплацентарной недостаточности; контрольные УЗ- и КТГ-исследования в динамике.

О наличии фетоплацентарной недостаточности свидетельствуют: маловодие, III степени зрелости плаценты в 34 недели беременности, снижение биофизического профиля плода, признаки нарушения кровотока в сосудах матки и в пуповине. Вероятной причиной является наличие инфекции в организме беременной. Состояние плода в настоящий момент компенсированное.

ГЛАВА 14

Тестовые задания

• 1. Резус-сенсибилизации при беременности способствуют:
  • а) аборты;
  • б) роды;
  • в) кесарево сечение;

• г) экстрагенитальная патология;
• д) ручное отделение плаценты;
• е) поздний токсикоз.

Ответ - а, б, в, г, д, е.

• 2. При ультразвуковом исследовании выявляются следующие признаки гемолитической болезни плода, кроме:
  • а) превышение нормальной для срока гестации толщины плаценты на 0,5 см и более;
  • б) увеличение размеров живота плода за счет увеличения печени;
  • в) асцит у плода;
  • г) структурные изменения плаценты;
  • д) двойной контур головки и туловища плода.

Ответ - г.

• 3. Проведение плазмафереза во время беременности показано:
  • а) всем резус-сенсибилизированным женщинам;
  • б) беременным с самопроизвольными выкидышами в анамнезе;
  • в) если в анамнезе имеют место роды крупным плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолитической болезни;
  • г) если в анамнезе - роды плодом с анемической формой гемолитической болезни.

Ответ — б, в.

• 4. Оптимальный срок родоразрешения при резус-конфликтной беременности:
  • а) 35-36 недель; в) 37-38 недель.
  • б) 36-37 недель;

Ответ - в.

• 5. После родов антирезус-иммуноглобулин вводится в сроки:
  • а) до 48 ч; в) до 96 ч.
  • б) не позднее 72 ч;

Ответ - б.

• 6. Без профилактики антирезусным иммуноглобулином частота Rh-иммунизации Rh-отрицательной женщины после своевременных родов ребенка с Rh-положительной кровью составляет:
  • а) 1%; г) 40%;
  • б) 5%; д) 90%.
  • в) 10%;

Ответ - в.

После первой беременности иммунизируется 10% Rh-отрицательных женщин, после каждой последующей - еще 10%.

• 7. Риск Rh-сенсибилизации при беременности не увеличивает:
  • а) способ родоразрешения;
  • б) кровотечение из влагалища;
  • в) преэклампсия;
  • г) возраст матери.

Ответ - г.

Риск Rh-сенсибилизации при беременности не зависит от возраста матери, но увеличивается при оперативном родоразрешении, гестозах, патологии плаценты.

• 8. 38-летней женщине с Rh-отрицательной кровью в 18 недель беременности проведен амниоцентез. Поскольку у нее была отрицательная непрямая проба Кумбса, ей было введено 300 мкг Rh-aHTH-D-Ig. Через 8 недель непрямая проба Кумбса стала положительна при титре 1:4. Выберите наиболее подходящее объяснение этому факту:
  • а) во время амниоцентеза введена недостаточная доза Ig;
  • б) женщина была сенсибилизирована в результате амниоцентеза;
  • в) титр поднялся за счет Rh-Ig, еще не выведенных из кровотока;
  • г) непрямая проба Кумбса 1:4 ложноположительна, и ее можно не брать в расчет;
  • д) все объяснения неверны.

Ответ - в.

• 9. Ложным является следующее утверждение:
  • а) только молекулы достаточно малого размера проходят через плаценту;
  • б) IgM проникают через плаценту;
  • в) IgG проникают через плаценту.

Ответ - б.

Задачи

1. Беременная 29 лет поступила за 2 недели до родов. Первая беременность закончилась искусственным абортом, вторая - преждевременными родами, ребенок умер от гемолитической болезни. Данная беременность третья, протекала без осложнений. Группа крови AB(IV), резус-отрицательная, у отца 0(1) резус-положительная. Титр антител в течение беременности был 1:64. Родила живую девочку массой 2750 г. Состояние ребенка удовлетворительное, по шкале Апгар 9 баллов, группа крови 0(1) резус-положительная. Содержание гемоглобина в пуповинной крови 100 г/л, билирубин - 88,8 мкмоль/л.

Каковы диагноз и врачебная тактика?

Ответ. Диагноз: гемолитическая болезнь новорожденных тяжелой степени.

Врачебная тактика: заменное переливание крови.

2. Беременная 25 лет поступила по поводу беременности 36-37 недель. На учете по беременности не состояла. Настоящая беременность вторая. Первая беременность закончилась 2 года назад преждевременными родами, масса плода 2200 г. Ребенок жив. Женщина правильного телосложения. Рост 168 см, вес 79 кг. Кожные покровы и слизистые слегка бледноваты. Отеков нет.

Акушерское исследование: окружность живота 90 см; высота стояния дна матки над лоном 43 см; положение плода продольное, предлежит небольших размеров головка, подвижная над входом в малый таз; сердцебиение плода слева ниже пупка ясное, 148 уд/мин; размеры таза: 26, 28,31,20 см.

Влагалищное исследование: шейка матки сформирована, длиной 3 см, канал пропускает палец до внутреннего зева; мыс крестца не достигается; предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

При исследовании крови на резус-фактор оказалось, что у беременной кровь резус-отрицательная А(П) группы, у мужа кровь А(П) группы, но Rh-положительная. В крови беременной обнаружены резус-ан-титела с титром 1:16.

Каковы диагноз и тактика ведения беременной?

Ответ. Диагноз: беременность 36-37 недель; Rh-отрицательная кровь беременной; Rh-иммунизация беременной.

Тактика: показано обследование состояния плода методами кардио-токографии и УЗИ с оценкой биофизического профиля и допплерометрии. Так как тактика дальнейшего ведения беременности определяется состоянием плода, показано срочное обследование методами кардиото-кографии и УЗИ с оценкой биофизического профиля и допплерометрии.

3. Беременной 25 лет со сроком беременности 36-37 недель, Rh-отрицательной кровью, наличием Rh-иммунизации (титр Rh-антител 1:16) проведено обследование состояния плода методами кардиотоко-графии и УЗИ с оценкой биофизического профиля и допплерометрии. Оценка состояния плода по КТГ 8 баллов. Данные морфометрии: плод соответствует 36 неделям беременности; плацента толщиной 37 мм, локализуется в области правой боковой стенки матки, II степени зрелости; биофизический профиль плода 9 баллов; систоло-диастолический коэффициент кровотока в артериях пуповины 2,75.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: беременность 36-37 недель; Rh-отрицательная кровь беременной; Rh-иммунизация беременной; удовлетворительное состояние плода.

Тактика: учитывая срок беременности, наличие резус-сенсибилиза-ции, отсутствие данных о тяжелой форме ГБП, беременность следует пролонгировать до срока 38 недель; родоразрешение желательно производить через естественные родовые пути при достижении функциональной зрелости органов плода; назначается курс неспецифической десенсибилизирующей терапии под контролем состояния плода (КТГ ежедневно, УЗИ с допплерометрией через 2-4 дня) и титра антител.

4. Первородящая 24 лет, Rh-отрицательная. Муж Rh-положительный. Титра антител нет. Беременность доношенная, 41 неделя. Роды продолжались 9 ч, без осложнений. Родился живой доношенный мальчик массой 3360 г. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Пуповина пережата сразу после рождения ребенка. Послед выделился через 15 мин, дольки и оболочки все. Кровопотеря в родах - 150 мл.

Каковы диагноз и тактика врача (требуется ли введение антирезус-гаммаглобулина)?

Ответ. Диагноз: первые срочные роды; ранний послеродовой период; Rh-отрицательная кровь родильницы.

Тактика: требуется определить Rh-фактор новорожденного; при Rh-положительной крови новорожденного - введение антирезус-иммуно-глобулина, одна доза (300 мкг) внутримышечно однократно в течение первых 48 ч после родов.

5. Беременная 30 лет стала на учет по беременности в 10 недель. Беременность вторая, роды первые. Первая беременность закончилась искусственным абортом в 10 недель. При обследовании выявлен резус-от-рицательный фактор крови, титр антител 1:4.

Каковы возможные причины и ошибки в ведении данной пациентки?

Ответ. При отрицательном резус-факторе прерывание первой беременности крайне нежелательно. После прерывания беременности требовалось введение антирезус-иммуноглобулина, что не было сделано, и в результате наступила резус-сенсибилизация женщины.

ГЛАВА 15

Тестовые задания

• 1. Степень тяжести раннего гестоза определяется:
  • а) потерей массы тела;
  • б) ацетонурией;
  • в) частотой рвоты;

• г) головной болью;
• д) болями внизу живота.

Ответ - а, б, в.

• 2. Часто встречающиеся формы ранних гестозов:
  • а) рвота беременных;
  • б) холестатический гепатоз беременных;
  • в) слюнотечение;
  • г) острая жировая дистрофия печени;
  • д) тетания беременных.

Ответ - а, в.

• 3. При тяжелой рвоте беременных в общем анализе крови отмечается:
  • а) повышение гематокрита;
  • б) понижение гематокрита;
  • в) снижение содержания лейкоцитов;
  • г) снижение гемоглобина.

Ответ - а.

• 4. В лечении ранних гестозов не используют:
  • а) седативные препараты;
  • б) инфузионную терапию;
  • в) физиотерапию;
  • г) противорвотные средства;
  • д) диуретики.

Ответ - д.

• 5. Средствами, уменьшающими возбудимость рвотного центра, являются:
  • а) этаперазин;
  • б) торекан;
  • в) тавегил;
  • г) церукал;
  • д) дроперидол.

Ответ - а, б, г, д.

• 6. Показанием к прерыванию беременности при рвоте беременных не является:
  • а) нарастающее обезвоживание организма;
  • б) прогрессирующее снижение массы тела;
  • в) угроза прерывания беременности;
  • г) нарушение функций нервной системы (апатия, бред, эйфория);
  • д) гипербилирубинемия 100 ммоль/л.

Ответ - в.

• 7. Для холестатического гепатоза не характерны:
  • а) желтушная окраска кожи и слизистых;
  • б) распространенный зуд;
  • в) увеличение печени;
  • г) гипербилирубинемия свыше 100 ммоль/л;
  • д) увеличение уровня щелочной фосфатазы.

Ответ — в, г.

• 8. Акушерская тактика при холестатическом гепатозе:
  • а) симптоматическая терапия;
  • б) досрочное родоразрешение.

Ответ - а.

• 9. Для острого жирового гепатоза беременных не характерны:
  • а) гипербилирубинемия;
  • б) гипопротеинемия;
  • в) снижение уровня антитромбина III;
  • г) значительное повышение уровня аминотрансфераз;
  • д) увеличение протромбинового времени и АЧТВ.

Ответ - г.

• 10. Лечение острого жирового гепатоза беременных включает все, кроме:
  • а) ИВЛ, кислородотерапии;
  • б) экстренного родоразрешения;
  • в) комплексной инфузионной терапии;
  • г) диуретиков;
  • д) ингибиторов протеаз.

Ответ - г.

• 11. Сочетанный поздний гестоз - это:
  • а) гестоз при неосложненном соматическом анамнезе;
  • б) гестоз на фоне существовавших до беременности хронических заболеваний;
  • в) гестоз на фоне осложнений беременности.

Ответ - б.

• 12. Патогенетическими факторами развития позднего гестоза являются все, кроме следующего:
  • а) генерализованный спазм сосудов;
  • б) гиповолемия;
  • в) нарушения реологических свойств крови;
  • г) развитие хронического ДВС-синдрома;
  • д) повышение онкотического давления.

Ответ - д.

• 13. Для оценки степени тяжести позднего гестоза используют все симптомы, кроме:
  • а) отеки;
  • б) срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз;
  • в) наличие фоновых заболеваний;
  • г) количество околоплодных вод;
  • д) синдром задержки развития плода.

Ответ — г.

• 14. Артериальная гипертензия при позднем гестозе - это:
  • а) повышение систолического АД до 130 мм рт.ст. и выше, диастолического АД до 85 мм рт.ст. и выше;
  • б) повышение систолического АД до 135 мм рт.ст. и выше, диастолического АД до 85 мм рт.ст. и выше;
  • в) повышение систолического АД до 140 мм рт.ст. и выше, диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше.

Ответ — в.

• 15. Протеинурия при гестозе - это:
  • а) потеря 200 мг белка в сутки;
  • б) потеря 250 мг белка в сутки;
  • в) потеря 300 мг белка в сутки;
  • г) потеря 0,5 г/л белка в любой порции мочи;
  • д) потеря 1 г/л белка и более в любой порции мочи.

Ответ - в, д.

• 16. Наиболее характерными для преэклампсии являются:
  • а) отеки голеней;
  • б) альбуминурия;
  • в) субъективные жалобы;
  • г) развитие во второй половине беременности.

Ответ — в.

• 17. Признаком эклампсии является:
  • а) гипертензия;
  • б) альбуминурия и отеки;
  • в) повышенная возбудимость;
  • г) судороги и кома;
  • д) головная боль.

Ответ - г.

• 18. Осложнением эклампсии нельзя считать:
  • а) неврологические изменения;
  • б) гибель плода;
  • в) острую почечную недостаточность;

• г) разрыв матки;
• д) отек головного мозга.

Ответ - г.

• 19. При позднем гестозе в моче не выявляются:
  • а) низкий удельный вес и белок;
  • б) низкий удельный вес и восковидные цилиндры;
  • в) гиалиновые цилиндры;
  • г) никтурия.

Ответ - б.

• 20. Комплексное лечение беременных с гестозами второй половины беременности предусматривает все, кроме:
  • а) коррекции объема циркулирующей крови;
  • б) применения препаратов, улучшающих реологические свойства крови;
  • в) применения гипотензивных препаратов;
  • г) применения препаратов седативного и наркотического действия;
  • д) гемотрансфузии.

Ответ - д.

• 21. Для проведения гипотензивной терапии при позднем гестозе не используют:
  • а) периферические вазодилататоры;
  • б) антагонисты ионов кальция;
  • в) ингибиторы АПФ;
  • г) вазодилататоры нитраты;
  • д) р-адреноблокаторы.

Ответ - в.

• 22. Для предупреждения припадка эклампсии не применяют:
  • а) масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом;
  • б) магния сульфат внутривенно;
  • в) нейролептоаналгезию;
  • г) диуретики.

Ответ - г.

• 23. Назначение альбумина показано при содержании общего белка в плазме крови:
  • а) 70 г/л;
  • б) 60 г/л;
  • в) 50 г/л;
  • г) менее 60 г/л.

Ответ - г.

• 24. Диуретики для лечения позднего гестоза назначают:
  • а) при водянке беременных;
  • б) при всех стадиях гестоза;
  • в) отеке легких;
  • г) РДС-синдроме.

Ответ — в, г.

• 25. Показанием к досрочному родоразрешению при легких формах гестоза является отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение:
  • а) 7 дней; в) 10-14 дней;
  • б) 7-10 дней; г) 15-20 дней.

Ответ - в.

• 26. Показанием к досрочному родоразрешению при гестозе средней степени тяжести является отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение:
  • а) 1-2 дней; в) 5-6 дней;
  • б) 3^4 дней; г) 7-8 дней.

Ответ — в.

• 27. Показанием к досрочному родоразрешению при гестозе тяжелой степени является отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение:
  • а) 3-4 дней; в) 12-24 ч;
  • б) 1-2 дней; г) 3-12 ч.

Ответ - г.

• 28. Осложнения позднего гестоза для плода:
  • а) внутриутробная инфекция;
  • б) гипотрофия плода;
  • в) антенатальная гибель плода;
  • г) гидроцефалия плода.

Ответ - б, в.

• 29. Первобеременная 23 лет доставлена в родильный дом в тяжелом состоянии в сроке беременности 37-38 недель после припадка эклампсии, который произошел дома. Сознание заторможено, АД 150/100 мм рт.ст., пульс 98 уд/мин, выраженные отеки на ногах. Определите тактику ведения беременной:
  • а) пролонгирование беременности на фоне лечения;
  • б) проведение комплексной интенсивной терапии в течение 2-3 дней;
  • в) срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения на фоне комплексной интенсивной терапии;
  • г) родовозбуждение с последующим наложением акушерских щипцов. Ответ - в.

• 30. Первобеременная 30 лет поступила в отделение патологии беременных в сроке беременности 37 недель с жалобами на головную боль, боли в подложечной области, нарушение сна. АД 140/90 мм рт.ст., в моче белок, голени пастозны. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, 140 уд/мин. Ваш диагноз:
  • а) водянка беременной;
  • б) гестоз;
  • в) преэклампсия;
  • г) эклампсия.

Ответ - в.

Задачи

1. В гинекологическое отделение поступила беременная 22 лет в сроке гестации 7-8 недель с жалобами на снижение аппетита, тошноту, рвоту до 3-5 раз в сутки, чаще после приема пищи. Масса тела за последнюю неделю снизилась на 1 кг. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Анализ крови и мочи без патологических изменений.

Каковы диагноз и лечение?

Ответ. Диагноз: рвота беременных легкой степени тяжести.

Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, препараты, регулирующие функцию ЦНС, десенсибилизирующие, противорвотные средства, витамины, инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами по показаниям.

2. В женскую консультацию обратилась первобеременная 25 лет в сроке гестации 5-6 недель с жалобами на отсутствие аппетита, тошноту, рвоту от 6 до 10 раз в сутки независимо от приема пищи, снижение массы тела на 1,5 кг за 1,5 недели. Общее состояние средней тяжести. Отмечается повышенная возбудимость. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Температура субфебрильная. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Суточный диурез 850 мл.

Каковы диагноз, план обследования и лечения?

Ответ. Диагноз: рвота беременных средней степени тяжести.

План обследования: подсчет частоты рвоты в сутки; контроль пульса, артериального давления, диуреза, массы тела; клинический анализ крови, определение гематокрита, тромбоцитов, биохимический анализ кро ви (общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, калий, натрий, хлор), коагулограмма, анализ мочи общий, исследование мочи на ацетон, контроль кислотно-щелочного состояния и газов крови, ЭКГ, консультация терапевта, инфекциониста.

Лечение - в стационаре с соблюдением следующих основных принципов: нормализация нарушений соотношения между процессами возбуждения и торможения в ЦНС; устранение гиповолемии и нарушений реологических свойств крови; борьба с ацидозом, интоксикацией, обезвоживанием организма; коррекция нарушений водно-электролитного обмена, обмена веществ, дефицита витаминов и микроэлементов; улучшение маточно-плацентарного кровообращения; лечение сопутствующих заболеваний.

3. В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена беременная в возрасте 21 год с жалобами на слабость, постоянную тошноту, рвоту более 15 раз в сутки. Пищу не удерживает. За 10 дней масса тела снизилась на 3,5 кг. Состояние больной тяжелое. Истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл/сут. В биохимическом анализе крови отмечаются повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В общем анализе мочи протеи-но- и цилиндрурия, резко положительная реакция на ацетон.

Каковы диагноз, план ведения и лечения?

Ответ. Диагноз: рвота беременных тяжелой степени тяжести.

План ведения: определение в динамике массы тела, гематокрита, тромбоцитов, билирубина, остаточного азота, мочевины, калия, натрия, хлоридов, общего белка, белковых фракций, трансаминазы, сахара, суточного диуреза, плотности мочи, реакции на ацетон, уробилина, желчных пигментов и белка в моче, показателей кислотно-щелочного состояния, коагулограммы.

Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, препараты, регулирующие функцию ЦНС, инфузионная терапия, противорвотные, десенсибилизирующие средства, витамины. При отсутствии эффекта от лечения ставят вопрос о прерывании беременности.

4. В отделение патологии беременных поступила больная 27 лет в сроке гестации 30 недель с жалобами на снижение аппетита, тошноту, выраженный зуд кожных покровов. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. Частота дыхания 18 в минуту. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Матка в состоянии нормального тонуса. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин. Выделений из половых путей не видно. Физиологические отправления в норме. Обследована клинически и лабораторно. В общем анализе крови - лейкоцитоз, ней-трофилез, ускоренное СОЭ; в биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, увеличение активности сывороточных аминотрансфераз в 2 раза, уровня щелочной фосфатазы, в коагулограмме - гипокоагуляция.

Каковы диагноз, дифференциальный диагноз, лечение и акушерская тактика?

Ответ. Диагноз: холестатический гепатоз беременных; дифференциальную диагностику необходимо проводить с симптоматической желтухой, возникающей при инфекционном гепатите, болезни Васильева - Вейля, желчнокаменной болезни, интоксикациях.

Лечение - симптоматическое: печеночная диета (стол № 5), средства, устраняющие холестаз, энтеросорбенты, невсасывающиеся антациды, холестирамин, желчегонные средства, гепатопротекторы.

При нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, при наличии сочетанной акушерской патологии показано досрочное прерывание беременности.

5. В отделение патологии беременных машиной скорой помощи доставлена первобеременная 25 лет в сроке гестации 33 недели с жалобами на отсутствие аппетита, слабость, тошноту, рвоту цвета «кофейной гущи», боли и чувство тяжести в эпигастральной области, зуд кожи. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски со следами расчесов. Частота дыхания 20 в минуту. Пульс 120 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/100 мм рт.ст. Матка в состоянии нормального тонуса. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин. Выделений из половых путей не видно. Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Диурез 400 мл/сут.

При лабораторном исследовании выявлены лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гипербилирубинемия (100 ммоль/л), гипопротеинемия (50 г/л), гипофибриногенемия (1,8 г/л), тромбоцитопения, незначительное увеличение трансаминаз, щелочной фосфатазы, увеличение протромбинового времени и АЧТВ, снижение антитромбина III.

Каковы диагноз, план обследования и лечения?

Ответ. Диагноз: острый жировой гепатоз беременных.

План обследования: измерение АД, подсчет частоты сердечных сокращений, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, трансаминазы АлАТ и АсАТ, общий белок и его фракции, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор), коагулограмма, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ и фиброгастроскопия по показаниям, определение вирусных маркеров гепатитов, почасового диуреза, исследование состояния плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия), консультации смежных специалистов (инфек-циониста-гепатолога, терапевта, невропатолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога) .

Лечение - в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации: ИВЛ, кислородотерапия, экстренное родоразрешение, комплексная инфузионная терапия, гепатопротекторы, антиоксиданты, мембра-ностабилизаторы, ингибиторы протеаз, методы экстракорпоральной детоксикации.

6. Беременная 27 лет поступила в родильный дом в 37-38 недель беременности с жалобами на отеки и сильную жажду. Соматический анамнез без особенностей. Беременность первая. До 32 недель регулярно посещала врача женской консультации, отклонений от нормального течения беременности не было. В 33 недели уехала в деревню, к врачу не обращалась. В течение трех недель отмечает появление отеков.

При осмотре: отеки ног и передней брюшной стенки, АД 150/ 100 мм рт.ст., 155/90 мм рт.ст. Матка в состоянии нормального тонуса, высота стояния дна матки над лоном 32 см, окружность живота 109 см. Размеры таза: 26, 28, 30, 20 см. Тоны плода ясные, ритмичные, 140 уд/мин. В общем анализе мочи белок 1 г/л, лейкоциты 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 1-2 в поле зрения. В биохимическом анализе крови общий белок 59 г/л, мочевина 4,7 ммоль/л.

Каковы диагноз, врачебная тактика?

Ответ. Диагноз: беременность 37-38 недель; гестоз средней степени тяжести (10 баллов), длительнотекущий.

Тактика: полное клинико-лабораторное обследование, интенсивная терапия гестоза в условиях отделения реанимации (лечебно-охранительный режим, инфузионно-трансфузионная терапия, гипотензивные препараты, антиоксиданты, препараты, улучшающие реологические свойства крови и состояние плода) под контролем показателей гемодинамики; акушерская тактика определяется готовностью родовых путей к родам, состоянием женщины и плода; при зрелой шейке матки ставится вопрос о родоразрешении, при недостаточно зрелой или незрелой - проводится подготовка родовых путей на фоне комплексной терапии гестоза.

7. Роженица 22 лет поступила в родильное отделение с доношенной беременностью и началом родовой деятельности. В анамнезе - корь, ветряная оспа, хронический тонзиллит, пневмония. Во время беременности женскую консультацию посещала нерегулярно. При последнем посещении консультации в 38 недель отмечено повышение АД до 135/90— 130/80 мм рт.ст., пастозность голеней. От госпитализации отказалась.

В родильный дом доставлена машиной скорой помощи в сроке беременности 39-40 недель с жалобами на боли в области затылка, лба, надчревной области, понижение зрения. При осмотре отмечаются одутловатость лица, отеки конечностей и передней брюшной стенки. АД 140/90-155/90 мм рт.ст, пульс 88 уд/мин, удовлетворительных свойств. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Моча при кипячении свернулась. Матка в состоянии нормального тонуса, высота стояния дна матки над лоном 35 см, окружность живота 101 см. Размеры таза: 26,29,31,21 см.

Каковы диагноз и терапия?

Ответ. Диагноз: беременность 39-40 недель; преэклампсия.

Тактика: госпитализация в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии (лечебно-охранительный режим, инфузионнотрансфузионная терапия, гипотензивные препараты, антиоксиданты, препараты, улучшающие реологические свойства крови и состояние плода); при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 ч ставится вопрос о родоразрешении, метод которого определяется состоянием женщины и плода, готовностью родовых путей.

8. Первородящая 24 лет поступила в родильный дом с жалобами на головную боль, плохое самочувствие, боли внизу живота схваткообразного характера в сроке беременности 36-37 недель. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (ветряная оспа, корь), синдром вегетативной дистонии по смешанному типу, нарушение жирового обмена (рост 164 см, вес до беременности 85 кг).

С 32 недель беременности отмечает прибавку массы тела до 1,0 кг в неделю, отеки нижних конечностей, с 34 недель - повышение АД до 140/90 мм рт.ст. От предложенной госпитализации отказалась, лечение в амбулаторных условиях не принимала.

При осмотре: заторможена, дыхание через нос затруднено. Пульс 98 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 180/110 и 175/100 мм рт.ст. Схватки средней силы и продолжительности. Околоплодные воды не отходили. Высота стояния дна матки 31 см, окружность живота 92 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, 136 уд/мин. Отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки и лица. При кипячении мочи - большой хлопьевидный осадок.

Для выяснения акушерской ситуации произведено влагалищное исследование, во время которого появилось двигательное беспокойство, мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, которые перешли в тонические судороги. После приступа судорог, продолжавшихся 1,5 мин, сознание восстановилось. Дан ингаляционный наркоз триленом. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева 3 см, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз.

Каковы диагноз, ошибки, допущенные при ведении пациентки, дальнейшая тактика врача?

Ответ. Диагноз: беременность 36-37 недель; срочные роды первые, первый период родов; сочетанный гестоз тяжелой степени на фоне соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы по смешанному типу, нарушения жирового обмена II степени; эклампсия.

Ошибки при ведении женщины: на этапе ведения беременной в женской консультации не приняты меры к госпитализации, не назначено лечение в амбулаторных условиях; на этапе ведения в родильном доме при наличии клиники преэклампсии перед началом обследования не обеспечен лечебно-охранительный режим и введение гипотензивных препаратов.

Дальнейшая тактика врача: родоразрешение путем операции кесарева сечения, интенсивная терапия гестоза.

ГЛАВА 16

Тестовые задания

• 1. Поперечным называют такое положение плода, при котором ось плода образует с продольной осью матки:
  • а) прямой угол;
  • б) острый угол;
  • в) тупой угол.

Ответ — а.

• 2. Причиной поперечного положения плода может быть:
  • а) небольшой размер плода;
  • б) снижение тонуса матки после предыдущих беременностей;
  • в) дряблость мускулатуры передней брюшной стенки;
  • г) многоводие;
  • д) многоплодная беременность;
  • е) двурогая матка;
  • ж) узкий таз.

Ответ - а-ж.

• 3. Беременность при неправильных положениях плода протекает:
  • а) без особенностей;
  • б) с высокой частотой преждевременных родов;
  • в) с угрозой невынашивания;
  • г) с частыми кровотечениями.

Ответ - а, б.

• 4. Роды при неправильных положениях плода осложняются:
  • а) ранним излитием околоплодных вод;
  • б) выпадением мелких частей плода;
  • в) выпадением пуповины или ручки плода;
  • г) запущенным поперечным положением плода;
  • д) разрывом матки и смертью матери и плода.

Ответ - а, б, в, г, д.

• 5. Раннее излитие вод при неправильных положениях плода:
  • а) возникает вследствие отсутствия разделения вод на передние и задние;
  • б) часто сопровождается выпадением пуповины или ручки плода;
  • в) как правило, это излитие «грязных» вод.

Ответ - а, б.

• 6. Запущенное поперечное положение плода характеризуется тем, что:
  • а) плечико плода вколочено во вход в малый таз;
  • б) большая часть туловища плода оказывается в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки, глубоко в полости малого таза;
  • в) плод погибает;
  • г) плод становится совершенно неподвижным в матке;
  • д) плод не может родиться через естественные родовые пути;
  • е) плод невозможно извлечь путем операции кесарева сечения;
  • ж) извлечь плод можно только путем плодоразрушающей операции;
  • з) есть опасность разрыва матки сразу после установления диагноза;
  • и) необходимо дать наркоз и затем приступить к плодоразрушающей операции (ввиду истончения нижнего сегмента матки влагалищное исследование надо производить чрезвычайно осторожно).

Ответ - а-и.

• 7. При выпадении пуповины или ручки плода во влагалище:
  • а) следует аккуратно попытаться вправить их в матку;
  • б) не следует вправлять их в матку.

Ответ - б.

При выпадении пуповины или ручки плода во влагалище не следует пытаться вправить их в матку, так как они обычно снова выпадают.

• 8. Тактика врача при выпадении пуповины или ручки плода во влагалище:
  • а) следует аккуратно попытаться вправить их в матку;
  • б) выполнить экстренное кесарево сечение.

Ответ — б.

Данная ситуация является показанием к экстренному родоразрешению.

• 9. Профилактикой преждевременного излитая вод и выпадения мелких частей плода является:
  • а) постельный режим с положением на боку, где находится головка плода, с момента развития родовой деятельности до момента оперативного родоразрешения;
  • б) введение спазмолитиков;
  • в) прекращение родовой деятельности.

Ответ — а.

• 10. Косым называют такое положение плода, при котором ось плода образует с продольной осью матки:
  • а) прямой угол;
  • б) острый угол;
  • в) тупой угол.

Ответ — б.

Задачи

1. Роженице 36 лет. Роды пятые. Предыдущие роды протекали нормально. Живот имеет форму поперечного овала, окружность 100 см. Предлежащая часть над лоном не определяется. Крупная часть плода, по форме и консистенции напоминающая головку, определяется слева, вторая крупная часть - справа. Сердцебиение плода отчетливое, ритмичное, 128 уд/мин в области пупка. Схватки сильные, продолжительные, через 5-6 мин. Раскрытие шейки матки полное. Плодный пузырь отсутствует.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: срочные роды; конец первого периода родов; поперечное положение плода.

Тактика: кесарево сечение.

2. Первородящая 30 лет. Размеры таза нормальные. Схватки через 6-7 мин, сильные, продолжительные. Предлежащая часть над лоном отсутствует. В правой подвздошной области определяется головка плода. Ягодицы плода в левом подреберье. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 130 уд/мин, приглушаются в области пупка. Шейка матки сглажена. Наружный зев раскрыт на 5-6 см. Плодный пузырь цел.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: срочные роды, первый период; косое положение плода.

Тактика: кесарево сечение.

3. Роженица 23 лет, повторнородящая. Доставлена в клинику с частыми схватками, продолжающимися 10 ч, и отошедшими водами за 2 ч до поступления в роддом. При отхождении вод выпала ручка. Окружность живота 96 см. Размеры таза: 25,28, 31,20 см. Головка плода справа. Тазовый конец слева. Тоны сердца плода не прослушиваются. Из половой щели свисает ручка. При влагалищном исследовании выявлено, что влагалище выполнено отечной ручкой. Открытие шейки матки полное. Во входе таза вколочено плечико, подмышечная впадина обращена вправо, шейка плода достигается.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: срочные роды, конец первого периода; запущенное поперечное положение плода; мертвый плод.

Тактика: плодоразрушающая операция (декапитация).

4. Роженица 27 лет, повторнородящая, доставлена в клинику с частыми болезненными схватками. Воды отошли 8 ч назад, выпала ручка. Поведение роженицы беспокойное, головка плода справа, тазовый конец - слева. Тоны плода не прослушиваются. Контракционное кольцо на 2 см ниже пупка. Из половой щели свисает ручка с поверхностной мацерацией кожи. Влагалищное исследование: влагалище выполнено ручкой; во входе таза вколочено плечико и грудка; подмышечная впадина закрыта вправо; достичь шейку плода не удается.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: срочные роды, конец первого периода; запущенное поперечное положение плода; мертвый плод.

Тактика: плодоразрушающая операция (спондилотомия, эвисце-рация).

5. Повторнородящая 35 лет. Схватки по 65-80 с через 1-2 мин, матка в постоянном тонусе. Размеры таза: 24,26, 30,19 см. Роды в срок, схватки продолжаются в течение 10 ч, интенсивные. Воды отошли 8 ч назад. Матка имеет форму поперечного овоида, положение плода не ясно. Тоны сердца плода не прослушиваются. Из половой щели свисает ручка с поверхностной мацерацией кожи. Влагалищное исследование: влагалище выполнено ручкой; во входе таза вколочено плечико и грудка; достичь шейку плода не удается.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: срочные роды, первый период; раннее излитие околоплодных вод; запущенное поперечное положение плода, мертвый плод; анатомически узкий таз (поперечносуженный).

Тактика: наркоз; плодоразрушающая операция (спондилотомия, эвисцерация).

6. Повторнородящая 32 лет поступила в родильное отделение ЦРБ 9 мая с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение часа. По дороге в больницу боли прекратились. Беременность 39 недель 4 дня. В анамнезе двое срочных родов, без осложнений, масса плодов 3800 и 4000 г. Предполагаемая масса плода 3500 г.

Влагалищное исследование: шейка матки длиной 2,5 см, мягковатая, зев пропускает 2 поперечных пальца; плодный пузырь цел; предлежат ягодицы, высоко над входом в малый таз.

УЗИ: подтверждено тазовое (чисто ягодичное) предлежание плода.

Выставлен диагноз: беременность третья, 39 недель 4 дня; тазовое предлежание плода; предвестники родов.

В 7.00 10 мая началась регулярная родовая деятельность, одновременно излились околоплодные воды. В 7.20 дежурным акушером-гинекологом произведено вагинальное исследование: шейка матки длиной 2 см, мягкая, зев пропускает 2 поперечных пальца; плодного пузыря нет; предлежат ягодицы плода, высоко над входом в малый таз; мыс крестца не достигается.

В 13.00 - схватки через 2 мин по 50-60 с. Раскрытие шейки матки 10 см. Предлежащая часть во входе в малый таз.

15.00 - схватки через 1-1,5 минуту по 60-70 с, болезненные. Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки 10-11 см, определяется кайма шейки матки; предлежащая часть во входе в малый таз.

Учитывая отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям, начато внутривенное капельное введение окситоцина. Схватки усилились: через 50-60 с по 60-80 с. Роженица жалуется на болезненность схваток, кричит, тужится. Влагалищное исследование: во влагалище определяется предлежащая часть плода, ткани отечные; раскрытие шейки матки почти полное, определяется кайма, края толстые (отечные). КТГ: регистрируется базальная частота сердцебиения плода 170 уд/мин. Учитывая признаки гипоксии плода, длительность повторных родов более 10 ч предпринята попытка ускорения родоразрсшения по Кристеллеру.

На высоте одной из схваток роженица сильно закричала, потом боли значительно ослабели. Женщина стала спокойной, на боли не жалуется, покрылась холодным потом, бледная. Схватки внезапно прекратились, сердцебиения плода выслушиваются единичные. Из половых пу тей появились незначительные кровянистые выделения. Выставлен диагноз: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная гипоксия плода. Произведена лапаротомия. При вскрытии передней брюшной стенки обнаружено: брюшная полость заполнена кровью; в брюшной полости находится большая часть туловища плода, расположена под прямым углом к длиннику матки; на переднебоковой стенке матки справа имеется разрыв, из стенок разрыва продолжается кровотечение.

Выставлен диагноз: срочные роды; поперечное положение плода (запущенное); мертвый плод; полный разрыв матки; кровотечение; геморрагический шок III степени.

Наложены зажимы на кровоточащие края разрыва и на маточные сосуды. Произведено удаление плода и плаценты. Начата гемотрансфузия.

В 18.10 произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия результата не дали.

Укажите ошибки в ведении родов.

Ответ. Не диагностировано поперечное положения плода. Пропущена клиника угрожающего разрыва матки.

Несмотря на то что накануне было произведено УЗИ плода, на котором было установлено тазовое предлежание, в родах врач обязан тщательно (заново!) оценить акушерскую ситуацию, так как при повторных родах у женщин с предыдущими крупными плодами нередко имеется неустойчивое положение плода и возможно его изменение даже в родах. Кроме того, при недостаточной квалификации врача ультразвуковой диагностики или невнимательном или поспешном проведении исследования может быть дано неверное заключение. В данном случае предлежание плечевого пояса принято за ягодичное, поэтому не произведена своевременная смена тактики ведения родов (на оперативное родоразрешение). Не обращено внимание на высокое стояние предлежащей части плода в начале первого периода родов, жалобы на резко болезненные схватки, сильную родовую деятельность, отечность шейки матки, появление схваток потужного характера при высоко расположенной предлежащей части плода.

ГЛАВА 17

Тестовые задания

• 1. К разгибательным предлежаниям головки относят:
  • а) переднеголовное; в) затылочное;
  • б) лобное; г) лицевое.

Ответ — а, б, г.

К разгибательным предлежаниям относят переднеголовное, лобное, лицевое. Затылочное предлежание относится к сгибательным, переднетеменное - к асинклитическим вставлениям головки.

• 2. Основными причинами разгибательных предлежаний головки являются:
  • а) узкий таз;
  • б) аномалии развития матки;
  • в) снижение тонуса матки и мышц тазового дна;
  • г) экстрагенитальные заболевания у матери;
  • д) наличие опухоли шеи у плода.

Ответ — а, б, в, д.

Экстрагенитальные заболевания у матери не влияют на вид головного предлежания у плода.

• 3. Для переднеголовного предлежания характерным является:
  • а) высокое прямое стояние стреловидного шва;
  • б) разгибание головки плода во входе в малый таз;
  • в) проводная точка - большой родничок;
  • г) первая точка фиксации - передняя граница роста волос;
  • д) окружность прорезывания головки соответствует прямому размеру. Ответ - б, в, д.

При переднеголовном предлежании головка вступает во вход в малый таз стреловидным швом в поперечном или косом размере. Высокое прямое стояние головки чаще встречается при поперечносуженном тазе. Передняя граница роста волос является первой точкой фиксации при заднем виде затылочного предлежания, при переднеголовном - это надпереносье (glabella).

• 4. При лобном предлежании:
  • а) стреловидный шов вступает во вход в малый таз в поперечном размере;
  • б) во входе в малый таз головка совершает разгибание;
  • в) проводной точкой является лоб плода;
  • г) головка совершает внутренний поворот затылком кпереди;
  • д) второй точкой фиксации является затылочный бугор.

Ответ — б, в, д.

При лобном предлежании головка вступает во вход в малый таз не стреловидным, а лобным швом; в полости таза совершает поворот затылком кзади.

• 5. Диагноз переднеголовного предлежания основывается на следующих данных влагалищного исследования:
  • а) определяется стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз;
  • б) пальпируется большой и малый роднички;

• в) малый родничок расположен выше большого;
• г) при сгибании головки во входе в малый таз малый родничок пальпируется ниже большого;
• д) иногда при исследовании можно достичь корень носа и глазницы плода.

Ответ — а, б, в.

При переднеголовном предлежании головка во входе в таз совершает разгибание, поэтому большой родничок всегда расположен ниже малого и является проводной точкой.

• 6. Данные влагалищного исследования при лобном предлежании:
  • а) лобный шов определяется в поперечном размере;
  • б) пальпируется передний угол большого родничка;
  • в) достигаются надбровные дуги и корень носа плода;
  • г) при разгибании головки во входе в малый таз хорошо пальпируются глазницы, носик, верхняя челюсть и ротик плода;
  • д) при совершении ротации головки угол большого родничка поворачивается кпереди.

Ответ - а, б, в.

При лобном предлежании головка совершает ротацию затылком (спинкой) кзади, поэтому большой родничок должен поворачиваться кзади (к крестцу). При влагалищном исследовании глазницы, носик, верхняя челюсть и ротик плода пальпируются только при переходе лобного предлежания в лицевое.

• 7. Проводной точкой при переднеголовном предлежании является:
  • а) малый родничок;
  • б) середина расстояния между малым и большим родничками;
  • в) большой родничок;
  • г) лоб;
  • д) теменная кость.

Ответ - в.

Малый родничок является проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания, середина между большим и малым родничками - при заднем виде затылочного предлежания, лоб - при лобном предлежании, теменная кость - при асинклитическом вставлении головки.

• 8. Для лицевого предлежания характерно следующее:
  • а) при влагалищном исследовании пальпируются подбородок, ротик, нос, глазницы плода;
  • б) головка во входе в малый таз совершает разгибание;
  • в) проводной точкой становится подбородок;
  • г) во время ротации подбородок плода поворачивается кзади (к крестцу) и роды заканчиваются самопроизвольно;

д) окружность прорезывания головки соответствует вертикальному размеру.

Ответ - а, б, в, д.

При повороте подбородка к крестцу спинка плода поворачивается кпереди и роды самопроизвольно закончиться не могут. Этому препятствует вколачивание в крестцовую впадину плечиков плода.

• 9. Относительно асинклитического вставления головки является верным следующее:
  • а) часто возникает при плоских тазах;
  • б) при влагалищном исследовании стреловидный шов отклоняется от средней линии к лону или крестцу;
  • в) при отклонении стреловидного шва к крестцу первой опускается в полость малого таза передняя теменная кость;
  • г) при поперечносуженном тазе возможно асинклитическое вставление стреловидного шва, стоящего в косом размере;
  • д) благоприятным для родов через естественные родовые пути является заднетеменной асинклитизм.

Ответ - а, б, в, г.

При заднетеменном асинклитизме самопроизвольные роды, как правило, невозможны, так как передняя теменная кость фиксируется к лону и не может опуститься в полость малого таза.

• 10. Относительно высокого прямого стояния головки является верным следующее:
  • а) часто возникает при поперечносуженном тазе;
  • б) при влагалищном исследовании стреловидный шов стоит в прямом размере плоскости входа в малый таз;
  • в) роды через естественные родовые пути невозможны даже при увеличении прямого размера плоскости входа в малый таз;
  • г) наиболее благоприятным для самопроизвольных родов является задний вид;
  • д) показанием к кесареву сечению является клиническое несоответствие размеров головки плода и таза.

Ответ - а, б, д.

При увеличении прямого размера плоскости входа в малый таз и переднем виде роды через естественные родовые пути возможны: головка во входе в таз совершает максимальное сгибание, опускается в полость малого таза и, не совершая поворота, прорезывается через вульварное кольцо. Однако в родах оптимальным будет проведение функциональной оценки таза.

• 11. Относительно низкого поперечного стояния головки является верным следующее:
  • а) часто возникает при простом плоском тазе;

• б) при влагалищном исследовании стреловидный шов определяется в поперечном размере плоскости входа в малый таз;
• в) головка не совершает поворота из-за укорочения прямых размеров таза;
• г) при длительном стоянии головки в одной плоскости накладываются атипичные акушерские щипцы;
• д) в случае асфиксии у плода показано кесарево сечение. Ответ - а, в, г.

О низком поперечном стоянии головки говорят, когда стреловидный шов определяется в поперечном размере плоскости выхода. При подобном положении головки при кесаревом сечении невозможно извлечь плод. В случае асфиксии необходимо наложить сначала атипичные акушерские щипцы, провести ротацию головки стреловидным швом в косой размер, а затем перейти к наложению типичных щипцов бипариетально и извлечению плода.

Задачи

1. В родильное отделение поступила первородящая 23 лет. Соматический и гинекологический анамнез не отягощен. Беременность протекала без осложнений. Срок беременности 40 недель. Регулярные схватки в течение 8 ч по 50-60 с через 3 мин.

Размеры таза: distantia spinarum - 25 см, distantia cristarum - 28 см, distantia trochanterica - 31 см, conjugata externa - 20 см. Окружность живота - 95 см, высота стояния дна матки - 36 см.

Предполагаемая масса плода - 3500-3600 г. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Мониторная оценка состояния плода 9 баллов.

Влагалищное исследование: влагалище свободное; шейка матки сглажена, края ее мягкие, тонкие, податливые; раскрытие 7-8 см; плодный пузырь цел, во время схватки хорошо наливается; предлежит головка, прижата ко входу в малый таз; стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа, расположен ниже малого; кости черепа умеренной плотности, в области швов подвижные; мыс крестца не достигается; выделения светлые.

Каковы диагноз и тактика ведения родов?

Ответ. Диагноз: беременность 40 недель, срочные роды, первый период; переднеголовное предлежание, первая позиция.

Тактика: учитывая нормальные размеры таза, предполагаемую массу плода, нормальную родовую деятельность, хорошее состояние плода и роженицы, роды можно вести через естественные родовые пути. Однако в связи с I степенью разгибания головка вступает в малый таз прямым размером (12 см, окружность 34 см), поэтому необходимо провссти функциональную оценку таза при полном открытии шейки матки. При выявлении клинического несоответствия женщину следует родо-разрешить путем операции кесарева сечения.

2. Повторнородящая 34 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Околоплодные воды начали подтекать 2 ч назад. Соматический и гинекологический анамнез без особенностей. Настоящая беременность четвертая. Первая и вторая беременности закончились срочными родами без осложнений, родились дети массой 3650 и 3800 г соответственно. Третья беременность прервана путем медицинского аборта. Настоящая беременность протекала с явлениями анемии легкой степени. При поступлении срок беременности 40-41 неделя. Схватки через 3^4 мин по 60 с, интенсивные. Размеры таза: distantia spinarum - 25 см, distantia cristarum - 28 см, distantia trochanterica - 30 см, conjugata externa - 20 см. Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки - 44 см. Брюшная стенка дряблая. Положение плода продольное, спинка обращена влево, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается справа ниже пупка, 134 уд/мин. Из половых путей подтекают околоплодные воды.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, края ее мягкие, тонкие, раскрытие 7 см; плодный пузырь отсутствует; предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, при исследовании не отталкивается; лобный шов в поперечном размере; слева определяется передний угол большого родничка, справа - надбровные дуги и корень носа плода; мыс крестца не достигается; подтекают светлые околоплодные воды.

Каковы диагноз и тактика ведения родов?

Ответ. Диагноз: беременность 40-41 неделя; срочные роды, первый период; отягощенный акушерский анамнез; раннее излитие околоплодных вод; лобное предлежание, крупный плод, первая позиция.

Тактика: при лобном предлежании головка вступает во вход в малый таз размером, соответствующим большому косому (13-13,5 см, окружность 38-42 см), поэтому роды через естественные родовые пути, особенно при крупном плоде (предполагаемая масса плода - около 4500 г), невозможны. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

3. Повторнородящая 32 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 6 ч назад. Срок беременности 40 недель. Околоплодные воды отошли при поступлении. Первая беременность закончилась рождением крупного плода в сроке 39 недель, вторая - двойней (масса детей 2900 и 3200 г). Настоящая беременность третья. Протекала без осложнений.

Размеры таза: distantia spinarum - 26 см, distantia cristarum - 29 см, distantia trochanterica - 32 см, conjugata externa - 21 см. Окружность живота - 102 см, высота стояния дна матки - 37 см.

Схватки через 1-2 мин по 80 с, хорошей силы. Положение плода продольное, спинка обращена вправо; предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение лучше выслушивается слева ниже пупка, 150 уд/мин, ясное, ритмичное.

Влагалищное исследование: влагалище свободное; шейка матки сглажена, раскрытие почти полное; плодного пузыря нет; предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз; лицевая линия в левом косом размере; определяются подбородок, ротик, носик, глазницы плода; подбородок обращен влево кзади (к крестцу); мыс крестца не достигается; подтекают светлые околоплодные воды.

Каковы диагноз и тактика ведения родов?

Ответ. Диагноз: беременность 40 недель; конец первого периода родов; лицевое предлежание плода, вторая позиция, передний вид.

Тактика: при переднем виде лицевого предлежания, когда спинка обращена кпереди, а подбородок, по данным влагалищного исследования, - кзади (к крестцу), роды через естественные родовые пути невозможны. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

4. В родильное отделение поступила роженица 22 лет, первородящая, с регулярными схватками, начавшимися 4 ч назад. Воды отошли через 2 ч после начала родовой деятельности. Соматический и гинекологический анамнез без особенностей. Беременность протекала с угрозой выкидыша в 8—9 недель, в дальнейшем без осложнений. Срок беременности при поступлении - 38-39 недель.

Размеры таза: distantia spinarum - 25 см, distantia cristarum - 27 см, distantia trochanterica - 29 см, conjugata externa - 21см. Окружность живота - 90 см, высота стояния дна матки - 32 см.

Предполагаемая масса плода 2800-2900 г. Схватки через 3—4 мин по 50-60 с. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Подтекают околоплодные воды.

Влагалищное исследование: влагалище свободное; шейка матки сглажена, раскрытие 2-3 см, края шейки мягкие, тонкие, податливые; плодного пузыря нет; предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз; стреловидный шов в прямом размере; малый родничок обращен к лону, большой - не определяется; мыс крестца не достигается; подтекают светлые околоплодные воды.

Каковы диагноз и тактика ведения родов?

Ответ. Диагноз: беременность 38-39 недель; срочные роды, первый период; поперечносуженный таз; раннее излитие околоплодных вод; высокое прямое стояние головки, передний вид.

Тактика: учитывая небольшие размеры плода (2800-2900 г), увеличение прямого размера плоскости входа в малый таз (12 см), передний вид, являющийся благоприятным при высоком прямом стоянии головки, роды можно продолжить вести консервативно. Окончательно вопрос о виде родоразрешения может быть решен после проведения функциональной оценки таза при полном раскрытии шейки матки.

5. В родильном отделении под наблюдением в течение 6 ч находится роженица 27 лет, повторнородящая, с ранним излитием околоплодных вод. Первая беременность 3 года назад закончилась срочными родами, осложнившимися слабостью родовых сил. Проводилась активация родовой деятельности. Ребенок родился массой 3550 г в состоянии умеренной гипоксии. Настоящая беременность протекала без осложнений. Роды начались в срок.

Размеры таза: distantia spinarum - 25 см, distantia cristarum - 28 см, distantia trochanterica - 30 см, conjugata externa - 18 см. Окружность живота - 102 см, высота стояния дна матки - 40 см.

Положение плода продольное. Предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин.

На момент осмотра схватки регулярные, сильные, по 70-80 с через 2-3 мин.

Влагалищное исследование: влагалище свободное; раскрытие шейки матки полное; плодного пузыря нет; предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз, резко конфигурирована; стреловидный шов в поперечном размере, расположен ближе к лону; малый родничок слева, большой - справа; мыс крестца достигается; conjugata diagonalis -11 см; подтекают светлые воды.

Каковы диагноз и тактика ведения родов?

Ответ. Диагноз: беременность 40 недель; срочные роды, второй период; раннее излитие околоплодных вод; простой плоский таз I степени сужения, крупный плод, заднетеменной асинклитизм, клинически узкий таз.

Тактика: заднетеменной асинклитизм, причиной развития которого явился простой плоский таз, создает неблагоприятные условия для рождения плода. Задняя теменная кость, опускаясь первой, вколачивается во вход в малый таз и не дает возможности передней теменной кости «соскользнуть» с лона. В сочетании с анатомическим сужением таза и крупным плодом роды через естественные родовые пути становятся невозможными из-за клинического несоответствия. Клинически узкий таз является абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

ГЛАВА 18

Тестовые задания

• 1. Причиной функционально узкого таза могут быть:
  • а) переношенная беременность;
  • б) гидроцефалия, крупный плод;
  • в) миома нижних отделов матки;
  • г) аномалии развития плода;
  • д) анатомически узкий таз.

Ответ - а, б, в, г, д.

• 2. Из методов лучевой диагностики узкого таза используют:
  • а) рентгеновскую компьютерную томографию;
  • б) рентгенопельвиометрию;
  • в) цифровую рентгенопельвиометрию;
  • г) ультразвуковое исследование;
  • д) магниторезонансную пельвиометрию.

Ответ — а, б, в, г, д.

• 3. Признаками клинически узкого таза при абсолютном несоответствии размеров головки размерам таза роженицы являются:
  • а) неблагоприятное вставление головки (высокое прямое стояние головки, лицевое, со спинкой кзади и пр.);
  • б) положительный признак Вастена;
  • в) резко выраженная конфигурация головки;
  • г) появление более интенсивной родовой деятельности;
  • д) отсутствие продвижения головки при отошедших водах, полном открытии шейки и хорошей родовой деятельности в течение 1 ч. Ответ - а, б, в, г, д.
• 4. Дистоция плечиков возрастает:
  • а) при увеличении массы плода;
  • б) анатомически суженном тазе;
  • в) слабости родовых сил во втором периоде родов;
  • г) сахарном диабете;
  • д) преждевременных родах.

Ответ — а, б, в, г.

• 5. Введение промедола роженице противопоказано во всех случаях, кроме следующего:
  • а) в латентной фазе первого периода родов;
  • б) за 2 ч до окончания родов;
  • в) при болях в активной фазе первого периода родов;

• г) при функционально узком тазе;
• д) с целью премедикации при лечебном акушерском наркозе (ГОМК).

Ответ - в, д.

• 6. Размеры 25, 27, 32, 18 см свойственны:
  • а) плоскорахитическому тазу;
  • б) простому плоскому тазу;
  • в) кососмещенному тазу;
  • г) общеравномерносуженному тазу;
  • д) поперечносуженному тазу.

Ответ - б.

• 7. Размеры 24, 26, 29, 18 см характерны:
  • а) для нормального таза;
  • б) плоскорахитического таза;
  • в) простого плоского таза;
  • г) общесуженного плоского таза;
  • д) общеравномерносуженного таза.

Ответ - д.

Задачи

1. Первородящая 30 лет. Размеры таза: 24, 26,28,20 см. Поперечный размер ромба Михаэлиса 9,5 см. Окружность живота 102 см. Предполагаемая масса плода 3800 г. Схватки по 50-55 с через 2-3 мин. Тоны сердца плода 136 уд/мин. Открытие шейки матки полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу таза. Стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок обращен к крестцу. Мыс не достигается.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: первородящая 30 лет; второй период родов, попе-речносуженный таз; высокое стояние стреловидного шва в прямом размере входа в таз, задний вид.

Тактика ведения: родоразрешение операцией кесарева сечения. При поперечносуженном тазе роды через естественные родовые пути возможны при небольшой массе плода. Неблагоприятным является задний вид.

2. Первородящая 24 лет. Размеры таза: 24, 26, 29, 18 см. Окружность живота 96 см. Высота стояния дна матки 32 см. Тоны сердца плода 132 уд/мин. Родовая деятельность продолжается 8 ч. Схватки по 50-55 с через 3—4 мин. Раскрытие шейки 9 см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок на проводной оси таза. Кости черепа умеренной плотности.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: роды, первый период; общеравномерносуженный таз; головное предлежание; первая позиция, передний вид.

Тактика ведения: функциональная оценка таза; профилактика гипоксии и травмы плода.

Размеры таза равномерно уменьшены, но окружность живота, высота стояния дна матки, характер вставления головки свидетельствуют о небольших размерах плода. Отсутствуют признаки перезрелости плода. Если при полном открытии шейки, хорошей родовой деятельности в течение 1 ч не будет продвижения головки, роды заканчивают операцией кесарева сечения в связи с несоответствием размеров головки плода и размеров таза матери.

3. Первородящая 22 лет. Размеры таза: 26, 27, 31, 18 см. Окружность живота 103 см. Схватки по 60-65 с через 2-3 мин. Тоны плода 140 уд/мин. Открытие шейки полное. Плодного пузыря нет. Головка основанием малого сегмента во входе таза. Стреловидный шов в поперечном размере таза, смещен кпереди. В течение 1 ч продвижения головки нет.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: роды, второй период; простой плоский таз; крупный плод (?), асинклитическое (заднетеменное) вставление; клинически узкий таз.

Тактика ведения: родоразрешение операцией кесарева сечения.

О простом плоском тазе свидетельствует уменьшенная на 2 см наружная конъюгата, асинклитическое вставление головки в поперечном размере таза. На несоответствие размеров головки и таза указывает отсутствие поступательного движения головки в течение 1 ч при хорошей родовой деятельности, полном открытии шейки матки и отошедших водах.

4. Роженица 34 лет. Размеры таза: 27, 28, 31, 17,5 см. Первые роды преждевременные, ребенок живой. Вторые закончились мертворождением, масса ребенка 2800 г. Настоящие роды срочные. Схватки продолжаются 10 ч, воды отошли 4 ч назад. Сердцебиение плода 130 уд/мин. Головка прижата ко входу таза, стреловидный шов в поперечном размере. Признак Вастена положительный. Открытие шейки полное. Диагональная конъюгата 10 см.

Каковы диагноз и ошибки в ведении родов?

Ответ. Диагноз: срочные роды, второй период; плоскорахитический таз, II степень сужения таза, отягощенный акушерский анамнез; ведение родов через естественные родовые пути ошибочно; показано родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке.

При отягощенном акушерском анамнезе и II степени сужения таза, доношенной беременности не требуется функциональная оценка таза. Кесарево сечение следует выполнять в плановом порядке.

5. Повторнородящая 37 лет. Размеры таза: 27, 28, 31, 18 см. Окружность живота 96 см. Потуги по 60-65 с через 2-3 мин. Роды продолжаются 11ч. Тоны сердца плода не прослушиваются. Открытие шейки полное. Плодного пузыря нет. Головка в полости таза, стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок справа. Подтекают воды, окрашенные меконием.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: повторнородящая 37 лет; плоскорахитический таз; второй период родов; низкое поперечное стояние стреловидного шва; интранатальная смерть плода.

Тактика ведения: краниотомия, краниоклазия с последующим ручным обследованием матки.

В связи с уменьшением прямого размера во вход таза головка проходила стреловидным швом в поперечном размере. Под влиянием развившейся выраженной родовой деятельности, преодолев вход таза, головка стремительно, не совершая внутренний поворот, опустилась на тазовое дно. Причиной смерти плода могло явиться нарушение маточно-плацентарного кровотока в связи с интенсивной родовой деятельностью и травма черепа при стремительном поступательном движении.

ГЛАВА 19

Тестовые задания

• 1. Причиной аномалий родовой деятельности являются:
  • а) перенесенные воспалительные заболевания половых органов;
  • б) несоответствие размеров головки размерам таза;
  • в) недостаточно зрелая шейка матки;
  • г) перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;
  • д) применение утеротоников и обезболивающих средств без учета динамики родов.

Ответ - а, б, в, г, д.

• 2. При патологическом прелиминарном периоде может быть использовано все, кроме:
  • а) введения эстрадиола дипропионата;
  • б) электроаналгезии с предварительной премедикацией;
  • в) введения с целью токолиза 0-адреномиметиков;
  • г) внутривенного капельного введения окситоцина.

Ответ - г.

• 3. Для слабости родовых сил характерно все, кроме следующего показателя:
  • а) интенсивность схватки ниже 30 мм рт.ст.;
  • б) частота схваток менее двух за 10 мин;
  • в) тонус матки 8 мм рт.ст. и ниже;
  • г) маточная активность меньше 100 ЕМ;
  • д) скорость раскрытия шейки матки в активной фазе первого периода родов 2,5-3 см/ч.

Ответ - д.

• 4. При использовании в родах окситоцина возможны все проявления, кроме следующего:
  • а) гиперстимуляция матки;
  • б) преждевременная отслойка плаценты;
  • в) внутриутробная гипоксия плода;
  • г) гипербилирубинемия у новорожденного;
  • д) созревание недостаточно готовой к родам шейки матки.

Ответ - д.

• 5. Для профилактики внутриутробной гипоксии рекомендуется все, кроме:
  • а) снижения базального тонуса матки;
  • б) оксигенотерапии (смесь воздуха с 60% кислородом) по 20-30 мин;
  • в) внутривенного введения 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с глюкозой;
  • г) назначения актовегина;
  • д) назначения препаратов, усиливающих сократительную деятельность матки.

Ответ - д.

• 6. Причиной слабости потуг может быть:
  • а) слабость мускулатуры брюшного пресса у многорожавших;
  • б) ожирение;
  • в) инфантилизм;
  • г) грыжи белой линии живота, пупочная, паховые.

Ответ - а, б, в, г.

• 7. Для чрезмерно сильной родовой деятельности (стремительные роды) характерны:
  • а) сила схваток 50 мм рт.ст. и более;
  • б) частые схватки (более 5 за 10 мин);
  • в) тонус матки 12 мм рт.ст. и более;
  • г) травма родовых путей;
  • д) нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

Ответ — а, б, в, г, д.

• 8. Для дискоординированной родовой деятельности характерно все, кроме следующего:
  • а) начало в первом периоде до открытия шейки на 5-6 см;
  • б) по данным многоканальной гистерографии определяется асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки;
  • в) наличие болезненных, нерегулярных схваток;
  • г) отсутствие доминанты дна матки, нарушение нисходящего тройного градиента;
  • д) гиперэстрогения и высокий уровень рецепторов к простагландинам. Ответ - д.
• 9. При вторичной слабости родовой деятельности может быть использовано все, кроме:
  • а) акушерских щипцов;
  • б) окситоцина;
  • в) простагландинов;
  • г) акушерского сна-отдыха;
  • д) введения новокаина в шейку матки.

Ответ - д.

Задачи

1. Беременная 23 лет в сроке беременности 39 недель поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, пояснице, крестце, которые продолжаются 18 ч. Беременность третья. Размеры таза: 25, 27, 31, 20 см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное, головка прижата ко входу таза. Тоны сердца плода 128 уд/мин. Шейка матки длиной 3,5 см, плотновата, смещена кзади, головка прижата ко входу в малый таз, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достигается.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: беременность 39 недель; положение плода продольное, предлежание головное; патологический прелиминарный период; незрелая шейка матки.

Тактика ведения: показан сон-отдых, электроаналгезия с предварительной премедикацией (20 мг промедола, 50 мг пипольфена, 20 мг седуксена); подготовка шейки матки.

Диагноз подтверждается наличием схваткообразных болей, не ведущих к раскрытию шейки, продолжительностью более 6 ч, наличием повышенного тонуса матки и «незрелой» шейки. Для снятия схваток могут использоваться токолитики, ГОМК и др.

2. Первородящая 36 лет. Размеры таза: 25, 27, 31,20 см. Окружность живота 106 см. Многоводие. Предполагаемая масса плода 3500 г. Тоны сердца плода 130 уд/мин. Родовая деятельность продолжается 8 ч. Схватки по 25-30 с через 8-10 мин. Шейка матки сглажена, края тонкие, податливые, раскрытие 3-4 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу таза. Мыс крестца не достигается.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: первородящая 36 лет; первый период родов; многоводие; первичная родовая слабость.

Тактика ведения: амниотомия; активация родовой деятельности окситоцином или простагландинами; профилактика гипоксии и травмы плода.

О наличии слабости родовых сил свидетельствуют короткие и редкие схватки, замедленная скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе (норма 0,35 см/ч). Причиной слабости может быть возраст роженицы и перерастянутость матки в связи с многоводием.

3. Повторнородящая 39 лет. Первые 4 беременности закончились родами в срок. Масса детей в пределах 3900-4600 г. Последняя беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 20 недель. Настоящая беременность шестая. Срок беременности 38 недель. Беременность протекала с угрозой прерывания в сроке 18 и 29 недель. Находилась на стационарном лечении. В родах 8 ч. Схватки по 25-30 с через 8-9 мин. Тоны сердца плода 130 уд/мин. Открытие шейки матки 2-3 см, края мягкие, податливые. Плодного пузыря нет, головка прижата ко входу таза. В связи со слабостью родовых сил на протяжении 50 мин внутривенно вводится окситоцин. Эффекта не наблюдается. Подтекают светлые воды.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: повторнородящая 39 лет; ОАА, первый период родов; первичная родовая слабость, не поддающаяся консервативной терапии.

Тактика ведения: кесарево сечение.

Неоднократные роды, в том числе крупными новорожденными, самопроизвольное прерывание беременности в 20 недель, отягощенное течение настоящей беременности, первичная родовая слабость, не поддающаяся консервативному лечению, могут быть обусловлены несостоятельностью мышцы матки. Целесообразно роды закончить операцией кесарева сечения.

4. Повторнородящая 28 лет. Доставлена в родильный дом в связи с преждевременным отхождением околоплодных вод. Беременность 40 недель. Родовой деятельности нет. Размеры таза: 26, 28, 31, 20 см.

Первая беременность закончилась рождением мертвого плода массой 3 кг. Роды продолжались 2,5 ч. Положение плода продольное, головка прижата ко входу таза. Шейка сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал пропускает палец. Головка прижата ко входу таза. Мыс не достигается. Подтекают светлые воды.

Каковы диагноз и ошибки в ведении?

Ответ. Диагноз: повторные роды; беременность 40 недель; продольное положение, головное предлежание; преждевременное излитие околоплодных вод; отягощенный акушерский анамнез.

Ошибки в ведении: учитывая смерть первого плода в связи со стремительными родами, беременной положена госпитализация за 2 недели до родов, родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке.

Стремительные роды сопровождаются травмами плода и матери, что обусловлено чрезмерно сильной родовой деятельностью, нарушением маточно-плацентарного кровообращения и стремительным рождением плода. Роды на противоположном позиции плода боку, использование наркоза не гарантируют благоприятного исхода родов для плода. Ошибка в ведении в том, что беременная не была госпитализирована до родов для родоразрешения операцией кесарева сечения.

5. Первородящая 18 лет. Не замужем. Менструации с 16 лет, нерегулярные, с болями внизу живота и пояснице. Роды на 38-й неделе беременности, продолжаются 7 ч. Схватки через 2-3 мин по 55-60 с с выраженными болями. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Шейка матки сглажена, открытие 2-3 см, во время схватки шейка сокращается. Плодный пузырь плоский. Головка прижата ко входу таза, швы и роднички определить не удается. Мыс не достигается.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: срочные роды (38 недель); первый период, латентная фаза; отягощенный гинекологический анамнез; плоский плодный пузырь; дискоординированная родовая деятельность.

Тактика ведения: введение 0-адреномиметиков (гинипрал, партуси-стен); предоставление роженице сна-отдыха (ГОМК или электроаналгезия с премедикацией); мероприятия по предупреждению гипоксии плода; при нормализации родовой деятельности - спазмолитики, седативные, антигистаминные препараты через 3^4 ч. Если после отдыха признаки дискоординации сохранятся, показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

Развитию дискоординированной родовой деятельности способствовали: возраст 18 лет, позднее начало менструации, плоский пузырь, социальный фактор. Показана терапия, направленная на норма лизацию родовой деятельности и предупреждение гипоксии плода, так как дискоординация сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

ГЛАВА 20

Тестовые задания

• 1. Наиболее частой причиной кровотечения в 1-м триместре беременности является:
  • а) полип и рак шейки матки;
  • б) предлежание плаценты;
  • в) разрыв матки;
  • г) начавшийся самопроизвольный аборт;
  • д) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Ответ - г.
• 2. Возможные причины предлежания плаценты не включают:
  • а) повышение трофобластических свойств плодного яйца;
  • б) дистрофические процессы в эндометрии;
  • в) воспалительные процессы в эндометрии;
  • г) аномалии развития матки и опухолевые процессы в миометрии;
  • д) аномалии развития плода.

Ответ - д.

• 3. Клиническая картина полного предлежания плаценты включает:
  • а) повторяющиеся кровотечения во второй половине беременности;
  • б) отсутствие болевого синдрома;
  • в) отсутствие гипертонуса матки;
  • г) развивающуюся гипохромную анемию.

Ответ - а, б, в, г.

• 4. При диагностике предлежания плаценты следует учитывать:
  • а) данные акушерско-гинекологического анамнеза;
  • б) клинические проявления;
  • в) результаты наружного акушерского исследования;
  • г) данные УЗИ.

Ответ - а, б, в, г.

• 5. Дифференциальная диагностика полного и неполного предлежания плаценты при возникновении кровотечения основана:
  • а) на сроке беременности;
  • б) объеме наружной кровопотери;
  • в) степени выраженности болевого синдрома;

• г) степени выраженности признаков анемии;
• д) состоянии плода.

Ответ - а.

• 6. Для неполного предлежания плаценты характерно:
  • а) кровотечение в 1-м триместре беременности;
  • б) кровотечение во 2-м триместре беременности;
  • в) кровотечение с началом родовой деятельности;
  • г) повторяющиеся кровотечения.

Ответ - в.

• 7. Наиболее информативными для диагностики предлежания плаценты во время беременности являются данные:
  • а) анамнеза;
  • б) наружного акушерского исследования;
  • в) осмотра с помощью зеркал;
  • г) влагалищного исследования;
  • Д) УЗИ.

Ответ - д.

• 8. При подозрении на предлежание плаценты врач женской консультации не имеет права проводить:
  • а) сбор анамнеза;
  • б) наружное акушерское исследование;
  • в) влагалищное исследование;
  • г) ультразвуковое исследование;
  • д) осмотр шейки матки в зеркалах.

Ответ - в.

• 9. Основным условием для выполнения влагалищного исследования у беременных и рожениц при подозрении на предлежание плаценты является:
  • а) осмотр шейки матки в зеркалах;
  • б) соблюдение правил асептики;
  • в) проведение исследования под наркозом;
  • г) проведение исследования при развернутой операционной;
  • д) живой плод.

Ответ - г.

• 10. Наиболее частая причина кровотечения из половых путей в первом периоде родов:
  • а) разрыв шейки матки;
  • б) неполное предлежание плаценты;
  • в) полное предлежание плаценты;
  • г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Ответ - а.

• 11. Кровотечение алой кровью с началом родовой деятельности характерно:
  • а) для полного предлежания плаценты;
  • б) неполного предлежания плаценты;
  • в) преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
  • г) разрыва шейки матки;
  • д) разрыва влагалища.

Ответ - б.

• 12. При неполном предлежании плаценты в первом периоде родов и головном предлежании плода показано:
  • а) наблюдение;
  • б) амниотомия и дальнейшее наблюдение;
  • в) амниотомия и кесарево сечение;
  • г) амниотомия с последующей родостимуляцией при слабых схватках;
  • д) родостимуляция.

Ответ - б.

• 13. При неполном предлежании плаценты в первом периоде родов и тазовом предлежании плода показано:
  • а) наблюдение;
  • б) амниотомия и дальнейшее наблюдение;
  • в) амниотомия и кесарево сечение;
  • г) амниотомия с последующей родостимуляцией при слабых схватках;
  • д) кесарево сечение.

Ответ - д.

• 14. При неполном предлежании плаценты в первом периоде родов, головном предлежании плода и обильном кровотечении показано:
  • а) наблюдение;
  • б) амниотомия и кесарево сечение;
  • в) амниотомия и дальнейшее наблюдение;
  • г) амниотомия с последующей родостимуляцией при слабых схватках;
  • д) кесарево сечение.

Ответ - б.

• 15. При обильном кровотечении и полном предлежании плаценты операция кесарева сечения проводится:
  • а) при любом сроке беременности;
  • б) только при доношенном плоде;
  • в) только при недоношенной беременности;
  • г) после гемотрансфузии.

Ответ - а.

• 16. Тактика врача при полном предлежании плаценты, недоношенной беременности и скудном кровоотделении включает:
  • а) назначение спазмолитиков;
  • б) антианемическую терапию;
  • в) назначение глюкокортикоидов;
  • г) профилактику внутриутробной гипоксии плода.

Ответ — а, б, в, г.

• 17. Основную группу риска по преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты составляют беременные:
  • а) с гестозом;
  • б) повторнородящие;
  • в) с крупным плодом;
  • г) с симптомами преждевременных родов;
  • д) с анатомически узким тазом.

Ответ - а.

• 18. Причина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в родах:
  • а) нарастание симптомов гестоза;
  • б) короткая пуповина;
  • в) быстрое падение внутриматочного давления;
  • г) проведение родостимулирующей терапии.

Ответ — а, б, в, г.

• 19. Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не основана:
  • а) на объеме наружной кровопотери;
  • б) степени тяжести гемодинамических нарушений;
  • в) наличии болевого синдрома;
  • г) появлении симптомов внутриутробной гипоксии плода;
  • д) повышенном тонусе и напряжении матки.

Ответ — а.

• 20. Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерно:
  • а) внутреннее и наружное кровотечение, гипоксия плода;
  • б) внутреннее кровотечение, гипоксия плода и гипертонус матки;
  • в) внутреннее кровотечение с возможным наружным кровотечением, гипоксия плода, гипертонус матки у беременной с гестозом.

Ответ - в.

• 21. Кровотечение с темными сгустками крови во время беременности характерно:
  • а) для полного предлежания плаценты;
  • б) неполного предлежания плаценты;
  • в) преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
  • г) разрыва матки.

Ответ - в.

• 22. Тактика врача при преждевременной отслойке плаценты и антенатальной гибели плода:
  • а) кесарево сечение;
  • б) родовозбуждение с последующей плодоразрушающей операцией;
  • в) родовозбуждение с последующим наложением акушерских щипцов;
  • г) кесарево сечение после гемотрансфузии.

Ответ - а.

• 23. Тактика врача при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и интранатальной гибели плода в первом периоде родов:
  • а) кесарево сечение;
  • б) назначение утеротоников для ускорения окончания родов;
  • в) амниотомия и дальнейшее наблюдение;
  • г) гемотрансфузия и ведение родов через естественные родовые пути;
  • д) кесарево сечение после гемотрансфузии.

Ответ - а.

• 24. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в периоде изгнания и симптомах начавшейся гипоксии плода показано:
  • а) кесарево сечение;
  • б) терапия внутриутробной гипоксии плода;
  • в) перинеотомия;
  • г) наложение акушерских щипцов и перинеотомия.

Ответ - г.

• 25. Наиболее часто встречающееся осложнение во время операции кесарева сечения при полном предлежании плаценты:
  • а) разрыв матки;
  • б) плотное прикрепление плаценты;
  • в) истинное частичное приращение плаценты;
  • г) истинное полное приращение плаценты;
  • д) гипотоническое кровотечение.

Ответ - в.

• 26. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может стать причиной:
  • а) возникновения матки Кувелера;
  • б) геморрагического шока;
  • в) интранатальной гибели плода;
  • г) развития ДВС-синдрома.

Ответ — а, б, в, г.

• 27. Наиболее информативным в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:
  • а) наружное акушерское исследование;
  • б) влагалищное исследование;
  • в) УЗИ;
  • г) оценка гемодинамических показателей;
  • д) данные коагулограммы.

Ответ - г.

• 28. Кесарево сечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты выполняется:
  • а) независимо от состояния плода;
  • б) только на живом плоде;
  • в) только на мертвом плоде;
  • г) после гемотрансфузии.

Ответ - а.

• 29. Профилактика ДВС-синдрома при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты включает:
  • а) своевременно выполненное кесарево сечение;
  • б) удаление органа при обнаружении матки Кувелера;
  • в) плазмотрансфузию;
  • г) гемотрансфузию свежей крови.

Ответ - а, б, в, г.

• 30. Легкая степень преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты диагностируется:
  • а) на основании жалоб беременной;
  • б) при осмотре материнской поверхности плаценты после родов;
  • в) при выявлении гемодинамических изменений;
  • г) при наличии гипертонуса матки;
  • д) при выявлении симптомов внутриутробной гипоксии плода.

Ответ — б.

• 31. ДВС-синдром при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты развивается в результате:
  • а) попадания в общий кровоток тромбопластина;
  • б) повышенного образования тромбина;
  • в) снижения содержания фибриногена;
  • г) резкого повышения фибринолитической активности.

Ответ - б.

Задачи

1. Роженица 29 лет, четвертые роды. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Роды срочные. Поступила с кровотечением. Пульс 100 уд/мин, среднего наполнения, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Схватки средней силы по 30^10 с через 3-4 мин. Предлежит головка над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 уд/мин, ритмичное. Влагалищное исследование: открытие акушерского зева на 5 см; сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки; много сгустков крови.

В чем причины кровотечения и какова тактика врача?

Ответ. Причины: первый период четвертых срочных родов, продольное положение, первая позиция, головное предлежание; осложнения: частичное предлежание плаценты, кровотечение.

Тактика: амниотомия (головка должна прижать край плаценты) или кесарево сечение (если кровопотеря более 200 мл).

2. Повторные роды (срочные) доношенным плодом произошли 30 мин тому назад. Послед выделился 10 мин назад. При осмотре его возникли сомнения в целости плаценты. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на один палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс 74 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: ранний послеродовой период вторых срочных родов, дефект плаценты, кровотечение.

Тактика: ручное обследование послеродовой матки.

3. В 8 ч утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с хорошими схватками. Беременность вторая, роды первые, наступили в срок. Первая беременность была 3 года назад, закончилась искусственным абортом на 7-й неделе беременности. Послеабортный период протекал с повышенной температурой до 39,5 °C; домой выписана через 3 недели. Размеры таза: 24, 27, 30, 20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 ч родился живой доношенный ребенок. Через

15 мин началось кровотечение, быстро составившее 800 мл крови. Женщина побледнела, пульс 100 уд/мин, мягкий, ритмичный. Дно матки на уровне пупка, консистенция ее мягкая, признаков отделения последа нет.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: третий период родов; осложнение: частичное плотное прикрепление плаценты, кровотечение.

Тактика: переливание крови, ручное отделение последа, наружновнутренний массаж матки.

4. Срочные вторые роды у женщины 34 лет. Из анамнеза: данная беременность шестая; первая закончилась срочными родами живым ребенком, четыре последующие - искусственными абортами; последний выкидыш (внебольничный) был осложнен кровотечением и воспалением придатков матки. После рождения ребенка прошло 2 ч. Незначительные кровянистые выделения. Признаков отделения последа нет.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: третий период родов, полное приращение плаценты. Тактика: ручное отделение плаценты и выделение последа.

5. Повторнородящая женщина. В анамнезе: 4 искусственных аборта, последний - 2 года назад, осложнился метроэндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка массой 3900 г. Через 10 мин после рождения плода из влагалища появились кровянистые выделения в умеренном количестве. Признаков отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл. Кровотечение продолжается.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: третий период третьих срочных родов, частичное плотное предлежание плаценты, кровотечение.

Тактика: ручное обследование стенок матки, восполнение ОЦК.

ГЛАВА 21

Тестовые задания

• 1. Декомпенсация кровообращения чаще всего может появляться:
  • а) в 1-м триместре беременности;
  • б) во 2-м триместре беременности;
  • в) в 3-м триместре беременности;
  • г) в родах;
  • д) в послеродовом периоде.

Ответ — в, г.

• 2. Наиболее опасным при беременности является следующий тип порока сердца:
  • а) легочная гипертензия;
  • б) митральный стеноз;
  • в) дефект межжелудочковой перегородки;
  • г) коарктация аорты.

Ответ - а.

• 3. Отличие отеков при позднем токсикозе беременных от сердечных отеков заключается в следующем:
  • а) сердечным отекам предшествует увеличение размеров печени;
  • б) отеки сопровождаются выраженной мозговой симптоматикой;
  • в) отеки сопровождаются судорогами;
  • г) отеки при гестозах возникают в 1-м триместре беременности.

Ответ - а.

• 4. Выключение потуг рекомендуется при следующих нарушениях кровообращения:
  • а) нарушениях кровообращения во время родов;
  • б) артериальной гипертензии;
  • в) высокой легочной гипертензии;
  • г) артериальной гипотензии;
  • д) мерцательной аритмии.

Ответ — а, в, д.

• 5. Кесарево сечение рекомендовано:
  • а) при недостаточности кровообращения ПБ - III стадии, сохранившейся к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию;
  • б) септическом эндокардите;
  • в) острой сердечной недостаточности;
  • г) высокой легочной гипертензии, сочетающейся с недостаточностью кровообращения ПБ - III стадии.

Ответ - а, б, в, г.

• 6. Критическими сроками после родов у рожениц с заболеваниями сердца считаются:
  • а) период с первых часов до 3-5-го дня;
  • б) конец 1-й недели;
  • в) конец месяца;
  • г) период после 42 дней.

Ответ - а, б.

• 7. Хроническая гипертензия при беременности - это:
  • а) гипертензия, которая проявляется до беременности;
  • б) гипертензия, которая проявилась в первой ее половине (до 20 недель);

• в) гипертензия, которая проявилась во второй ее половине (после 20 недель);
• г) гипертензия, которая проявилась после родов.

Ответ - а, б.

• 8. Перечислите осложнения, связанные с артериальной гипертензией:
  • а) сердечные: аритмия, недостаточность, отек легких;
  • б) мозговые: геморрагии, тромбозы, церебральная гипоксия, отек, кома;
  • в) гематологические: ДВС, гемолитическая ангиопатическая анемия;
  • г) печеночные: некроз, разрыв, околопортальное и субкапсулярное кровоизлияние.

Ответ - а, б, в, г.

• 9. У женщин с гипертензией до 18 недель срока беременности можно предположить такие заболевания, как:
  • а) пузырный занос;
  • б) хроническая гипертензия;
  • в) хромосомные аномалии плода, которые могут привести к преэклампсии уже во 2-м триместре беременности;
  • г) пороки сердца.

Ответ — а, б, в.

• 10. Различают следующие формы гломерулонефрита:
  • а) первичный;
  • б) острый;
  • в) хронический;
  • г) вторичный;
  • д) вялотекущий.

Ответ — б, в.

• 11. Клиническое течение острого гломерулонефрита:
  • а) латентное;
  • б) стертое;
  • в) рецидивирующее;
  • г) циклическое;
  • д) ациклическое.

Ответ - г, д.

• 12. Форма гломерулонефрита, наиболее часто наблюдаемая у беременных:
  • а) хроническая;
  • б) острая;
  • в) латентная.

Ответ - а.

• 13. Хронический гломерулонефрит встречается в формах:
  • а) гипертонической;
  • б) нефротической;
  • в) латентной.

Ответ — а, б, в.

• 14. Исследования, необходимые беременным при гломерулонефрите:
  • а) измерение артериального давления;
  • б) ЭКГ;
  • в) определение состояния глазного дна;
  • г) на мочевину;
  • д) на креатинин;
  • е) на остаточный азот.

Ответ - а-е.

• 15. Степень акушерского риска максимальна у беременных с гломерулонефритом:
  • а) с латентной формой гломерулонефрита;
  • б) с нефротической формой гломерулонефрита;
  • в) с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита.

Ответ - в.

• 16. Обострение пиелонефрита чаще происходит:
  • а) в 1-м триместре до плацентации;
  • б) после плацентации до 22 недель;
  • в) на 22-28-й неделе;
  • г) перед родами.

Ответ - в.

• 17. Наиболее частыми осложнениями пиелонефрита являются:
  • а) поздний токсикоз;
  • б) невынашивание беременности;
  • в) внутриутробное инфицирование плода;
  • г) ранний токсикоз;
  • д) перитонит.

Ответ - а, б, в.

• 18. Худший прогноз у беременных с пиелонефритом имеют следующие формы заболевания:
  • а) неосложненный пиелонефрит;
  • б) хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;
  • в) пиелонефрит и гипертензия или азотемия;
  • г) пиелонефрит единственной почки.

Ответ - в, г.

• 19. Более предпочтителен при пиелонефрите метод родоразрешения:
  • а) влагалищным путем;
  • б) операцией кесарева сечения;
  • в) наложением акушерских щипцов;
  • г) плодоразрушающей операцией.

Ответ - а.

• 20. Заканчивать роды операцией кесарева сечения при сахарном диабете рекомендуется в следующих акушерских ситуациях:
  • а) слабость родовой деятельности;
  • б) нарастающий безводный период (свыше 6 ч);
  • в) нарастание симптомов позднего токсикоза;
  • г) симптомы начавшейся асфиксии плода;
  • д) крупный плод и другие акушерские осложнения.

Ответ — а, б, в, г, д.

• 21. Наиболее частыми неонатальными осложнениями при сахарном диабете являются:
  • а) родовая травма;
  • б) респираторный дистресс-синдром;
  • в) гипогликемия;
  • г) гипокальциемия;
  • д) врожденные пороки.

Ответ — а, б, в.

• 22. Самым частым хирургическим осложнением при беременности является:
  • а) острый аппендицит;
  • б) холецистит;
  • в) гепатит;
  • г) пиелонефрит;
  • д) панкреатит.

Ответ — а.

• 23. Боли в правом верхнем квадранте при беременности могут быть связаны:
  • а) с холециститом;
  • б) гепатитом;
  • в) пиелонефритом.

Ответ - а, б, в.

• 24. Факторы, способствующие развитию анемии во время беременности:
  • а) профессиональные вредности;
  • б) интервал между родами менее трех лет;

• в) гиперполименорея;
• г) угроза прерывания беременности.

Ответ — а, б, г.

• 25. Во время беременности железо, поступающее с пищей:
  • а) потребляется плодом;
  • б) используется при формировании плаценты;
  • в) откладывается в мышце матки;
  • г) используется для выработки дополнительного гемоглобина. Ответ — а, б, в, г.
• 26. Достоверный диагноз железодефицитной анемии во время беременности устанавливают на основании:
  • а) характерных жалоб беременной;
  • б) результатов лабораторных исследований;
  • в) появления сердечно-сосудистых нарушений;
  • г) наличия трофических нарушений;
  • д) нарушения внутриутробного развития плода.

Ответ - б.

• 27. В группу риска развития гестационного сахарного диабета можно отнести всех перечисленных ниже пациенток, кроме:
  • а) беременных с глюкозурией, имевших в анамнезе роды крупным плодом;
  • б) беременных с гестозом;
  • в) женщин с избыточной массой тела;
  • г) пациенток, родители или близкие родственники которых больны сахарным диабетом.

Ответ - б.

• 28. Желтуха, развивающаяся во время беременности, может быть связана:
  • а) с тяжелой формой раннего и позднего токсикоза;
  • б) холестатическим гепатозом;
  • в) желчнокаменной болезнью;
  • г) вирусным гепатитом.

Ответ — а, б, в, г.

• 29. Основным клиническим симптомом холестатического гепатоза является:
  • а) потеря аппетита;
  • б) желтуха;
  • в) кожный зуд;
  • г) диспепсические расстройства;
  • д) боли в правом подреберье.

Ответ - б.

• 30. Назовите факторы, предрасполагающие к развитию гестационного пиелонефрита:
  • а) анатомические и функциональные особенности женских мочеполовых органов;
  • б) нарушение уродинамики верхних мочевых путей;
  • в) бессимптомная бактериурия у беременной и/или бессимптомная бактериоспермия у мужа;
  • г) инфекционные заболевания во время беременности.

Ответ — а, б, в, г.

31. Факторы, способствующие развитию анемии во время беременности:

а) профессиональные вредности;

б) интервал между родами менее трех лет;

• в) гиперполименорея;
• г) угроза прерывания беременности.

Ответ - а, б, в.

• 32. Больным сахарным диабетом беременность противопоказана:
  • а) при сочетании сахарного диабета с ангио- и ретинопатией;
  • б) инсулинорезистентной форме диабета;
  • в) заболевании обоих супругов;
  • г) латентной форме диабета.

Ответ - а, б, в.

• 33. Железодефицитная анемия во время беременности связана:
  • а) с увеличением потребности организма в железе;
  • б) недостатком витаминов и железа в продуктах питания;
  • в) небольшими интервалами между родами;
  • г) хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Ответ - а, б, в, г.

• 34. Для диагностики пиелонефрита у беременных необходимо:
  • а) повторное проведение общего анализа мочи и пробы по Нечипо-ренко;
  • б) определение содержания остаточного азота и мочевины в крови;
  • в) посев мочи;
  • г) ультразвуковое исследование почек.

Ответ — а, б, г.

• 35. Причиной самопроизвольного прерывания беременности при остром пиелонефрите может послужить:
  • а) инфицирование околоплодных вод;
  • б) влияние бактериальных токсинов на матку;

• в) высокая температура тела;
• г) тератогенное воздействие бактериальных токсинов на плод. Ответ - а, б, в, г.
• 36. Наиболее часто при хроническом пиелонефрите развиваются следующие осложнения беременности:
  • а) гестоз;
  • б) анемия;
  • в) внутриутробное инфицирование плода;
  • г) гипоксия плода.

Ответ - а, б.

• 37. Для клинического течения хронического пиелонефрита при беременности характерно:
  • а) непостоянство симптомов;
  • б) развитие гестоза;
  • в) повторное обострение заболевания;
  • г) наличие гипохромной анемии.

Ответ — а, б, в, г.

• 38. При выборе метода лекарственной терапии пиелонефрита беременных необходимо учитывать:
  • а) срок беременности;
  • б) вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам;
  • в) тяжесть заболевания;
  • г) концентрационную способность почек.

Ответ - а, б, в, г.

• 39. Развитию аппендицита во время беременности способствуют:
  • а) уменьшение объема брюшной полости вследствие увеличения матки;
  • б) смещение вверх слепой кишки и аппендикса;
  • в) нарушение микроциркуляции в кишечнике;
  • г) наличие гипомоторной дискинезии кишечника.

Ответ — б, в, г.

• 40. Наиболее информативными признаками при установлении диагноза острого аппендицита у беременных являются:
  • а) локальная болезненность;
  • б) симптомы раздражения брюшины;
  • в) нейтрофильный лейкоцитоз;
  • г) напряжение мышц передней брюшной стенки.

Ответ - а, б.

Задачи

1. Роженица 24 лет поступила в родильное отделение по поводу первых срочных родов. Перенесла операцию митральной комиссуротомии по поводу сужения митрального отверстия II степени 4 года назад. При поступлении общее состояние удовлетворительное, отмечает одышку при физической нагрузке. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Температура 36,7 °C, артериальное давление 125/85 мм рт.ст., пульс 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердце: границы расширены влево на 1,5 см, на верхушке грубый систолический шум. В легких везикулярное дыхание. Печень не пальпируется. На ногах небольшие отеки. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, 136 уд/мин, ясное, ритмичное. Окружность живота 93 см. Высота стояния дна матки 35 см. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Схватки через 6-7 мин, продолжительность 45-50 с. Воды не отходили.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, открытие 3,5 пальца, плодный пузырь цел; предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз; стреловидный шов в правом косом размере; малый родничок слева и спереди, большой родничок справа и сзади, мыс недостижим.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: роды срочные, первый период; состояние после комиссуротомии, Н2А.

Тактика: допустимо ведение родов через естественные родовые пути при адекватном обезболивании (при наличии возможностей -спинальная анестезия); при появлении признаков декомпенсации оперативное родоразрешение на любом этапе в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение или акушерские щипцы); в потужном периоде плановые акушерские щипцы или вакуум-экстракция; роды вести в присутствии терапевта.

2. Беременная 37 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянную головную боль, легкую утомляемость. Раздражительна, возбудима. Беременность первая. Размеры таза: 25,29, 31,20 см. Дно матки на 3 поперечных пальца выше пупка, положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, 136 уд/мин, ритмичное, слева ниже пупка. Отеков нет. Со стороны сердца небольшое расширение границ влево, тоны его нормальные, артериальное давление 160/90 мм рт.ст., в моче белка нет, анализ крови нормальный.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: хроническая гипертония, 2В.

Тактика: учитывая срок беременности, может быть рекомендовано назначение гипотензивных средств, наблюдение терапевта, профилактика внутриутробной гипоксии плода; вопрос о способе родоразреше-ния решать в 36 недель беременности.

3. Первобеременная 24 лет поступила в отделение патологии с беременностью 38 недель, жалобами на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость. Состоит на учете у ревматолога. Во время беременности 2 раза в стационаре проходила профилактическое лечение. Ухудшение состояния отмечено с 36 недель. При осмотре кожа бледная, с цианотичным оттенком. Пульс 100 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст., частота дыханий 32 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Температура тела 37,2 °C. По данным эхокардиографии имеется комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Предлежание плода головное. Размеры таза: 26, 28, 31, 21 см. Предполагаемая масса плода 3200-3500 г. Анализ крови: гемоглобин 102 г/л, лейкоцитов 6,8 10⁶/л, СОЭ 46 мм/ч, С-реактивный протеин ++, серомукоид 2,35 ммоль/л.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: беременность 38 недель, ревматизм, активная фаза; комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза.

Тактика: роды вести консервативно через естественные родовые пути в присутствии терапевта; при присоединении признаков сердечной недостаточности - акушерские щипцы для выключения потужного периода; в послеродовом периоде назначить антибиотики для профилактики миокардита и лечения ревматизма.

4. Беременная 26 лет, беременность первая. Год назад перенесла операцию митральной комиссуротомии без эффекта. В настоящее время диагностируется рестеноз при беременности 10 недель.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: беременность 10 недель; рестеноз митрального отверстия.

Тактика: госпитализация в кардиологическое отделение и решение вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям.

5. Первобеременная 30 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, отеки нижних конечностей, кровохарканье, цианоз губ, лица, клокочущее дыхание, выделения изо рта пенистые с примесью крови. Пульс 120 уд/мин, АД 120/70-130/80 мм рт.ст. У верхушки сердца выслушивается систолический и диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. В легких выслушиваются влажные хрипы. Больная занимает вынужденное положение. Беременность в сроке 38 недель. Высота стояния дна матки 32 см, окружность живота 86 см. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ясное, 140 уд/мин, монотонный ритм.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: беременность 38 недель; возрастная первородящая; сочетанный митральный порок сердца; отек легких; хроническая гипоксия плода; ЗВУР плода; нарушение ППК II степени.

Тактика: стабилизация гемодинамики; срочное родоразрешение оперативным путем.

6. Первобеременная 22 лет обратилась в женскую консультацию по поводу беременности 8 недель. При обследовании терапевтом выявлены: ревматизм, неактивная фаза; сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Предложено прерывание беременности, от которого больная отказалась, проведена беседа врача с мужем и родственниками больной, но безуспешно. Женщина на свой риск продолжала вынашивать беременность. Состояние оставалось удовлетворительным. В сроке беременности 32 недели появилась одышка до 36 дыханий в минуту, тахикардия, цианоз губ, отеки нижних конечностей, увеличение печени, влажные хрипы в легких, повысилась температура до 37,6 °C.

Каковы диагноз и тактика ведения?

Ответ. Диагноз: беременность 32 недели; ревматическая болезнь сердца; сочетанный митральный порок сердца; начинающийся отек легких.

Тактика: срочное родоразрешение оперативным путем; лечение ревматизма, профилактика миокардита.

ГЛАВА 22

Тестовые задания

• 1. Наиболее частая причина кровотечения в последовом периоде:
  • а) аномалия расположения плаценты;
  • б) аномалия прикрепления плаценты;
  • в) гипотония матки;
  • г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Ответ — б.
• 2. При истинном полном приращении плаценты кровотечение в последовом периоде:
  • а) обильное;
  • б) незначительное;
  • в) умеренное;
  • г) отсутствует.

Ответ - г.

• 3. При полном плотном прикреплении плаценты кровотечение в после довом периоде:
  • а) обильное;
  • б) незначительное;
  • в) умеренное;
  • г) отсутствует.

Ответ - г.

• 4. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона:
  • а) оканчиваются в децидуальной оболочке матки;
  • б) достигают базального слоя;
  • в) проникают в мышечный слой;
  • г) доходят до серозной оболочки матки.

Ответ - б.

• 5. Дифференциальная диагностика плотного прикрепления плаценты i истинного приращения проводится:
  • а) по объему наружной кровопотери;
  • б) после осмотра выделившегося последа;
  • в) до операции ручного отделения плаценты и ее выделения;
  • г) во время операции ручного отделения плаценты.

Ответ - г.

• 6. При частичном истинном приращении плаценты:
  • а) самостоятельное отделение плаценты невозможно;
  • б) наступает кровотечение в третьем периоде;
  • в) имеется врастание ворсин хориона в миометрий;
  • г) показана ампутация или экстирпация матки.

Ответ - а, б, в, г.

• 7. Приращение плаценты развивается:
  • а) чаще у первородящих;
  • б) при развитии гестоза;
  • в) при структурно-морфологических изменениях эндометрия;
  • г) при многоплодной беременности.

Ответ - в.

• 8. Плотное прикрепление плаценты:
  • а) диагностируется при ручном вхождении в полость матки;
  • б) возникает из-за структурно-морфологических изменений эндометрия
  • в) может осложняться кровотечением;
  • г) не является показанием для удаления матки.

Ответ — а, б, в, г.

• 9. Приступить к выделению отделившегося последа необходимо:
  • а) через 5 мин после рождения плода;
  • б) через 10 мин после появления признаков отделения плаценты;
  • в) после появления кровотечения;
  • г) через 30 мин после появления признаков отделения плаценты;
  • д) сразу после появления признаков отделения плаценты.

Ответ — д.

• 10. Операция ручного отделения плаценты и ее выделения не показана:
  • а) при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода;
  • б) появлении кровянистых выделений и наличии признаков отделения плаценты;
  • в) кровопотере в объеме 100 мл и отсутствии признаков отделения плаценты;
  • г) появлении признаков отделения плаценты и отсутствии кровянистых выделений.

Ответ — б.

• 11. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин необходимо:
  • а) выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа;
  • б) выделить послед по Креде - Лазаревичу;
  • в) выделить послед по Абуладзе;
  • г) сделать наружный массаж матки;
  • д) внутривенно ввести метилэргометрин.

Ответ — а.

• 12. Наиболее частой причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде является:
  • а) разрыв матки;
  • б) разрыв шейки матки и влагалища;
  • в) гипотония матки;
  • г) врожденные коагулопатии.

Ответ — в.

• 13. Причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде является:
  • а) слабость родовой деятельности;
  • б) многоводие;
  • в) крупный плод;
  • г) многоплодная беременность.

Ответ — а, б, в, г.

• 14. При начинающемся кровотечении в раннем послеродовом периоде необходимо прежде всего:
  • а) выполнить ручное обследование полости матки;
  • б) осмотреть мягкие родовые пути;
  • в) сделать наружный массаж матки и ввести утеротоники;
  • г) клеммировать параметрии;
  • д) прижать аорту.

Ответ - в.

• 15. Показанием к ручному обследованию полости матки после родов не является:
  • а) кровопотеря, превышающая физиологическую;
  • б) наличие рубца на матке;
  • в) разрыв шейки матки I и II степени;
  • г) сомнение в целости последа;
  • д) подозрение на разрыв матки.

Ответ — в.

• 16. При задержке доли плаценты после рождения последа или при сомнении в целости последа необходимо:
  • а) сразу приступить к ручному обследованию полости матки;
  • б) приступить к ручному обследованию полости матки после появления кровотечения;
  • в) выполнить ультразвуковое исследование для уточнения патологии;
  • г) сделать выскабливание полости матки.

Ответ — а.

• 17. При начавшемся кровотечении в раннем послеродовом периоде необходимо:
  • а) сделать наружный массаж матки и ввести утеротоники;
  • б) провести ручное обследование полости матки;
  • в) осмотреть мягкие родовые пути;
  • г) возместить патологическую кровопотерю.

Ответ - а, б, в, г.

• 18. Шоковый индекс:
  • а) это информативный показатель объема кровопотери;
  • б) это отношение частоты пульса к систолическому АД;
  • в) при снижении ОЦК на 20-30% увеличивается до 1;
  • г) в норме равен 0,5.

Ответ — а, б, в, г.

• 19. Методы профилактики геморрагического шока в акушерстве включают:
  • а) нормализацию местного гемостаза;
  • б) профилактику ДВС-синдрома;
  • в) инфузионно-трансфузионную терапию;
  • г) профилактику почечной недостаточности.

Ответ — а, б, в, г.

• 20. При кровопотере до 1000 мл в раннем послеродовом периоде не показаны:
  • а) перевязка сосудов по методу Цицишвили и удаление матки;
  • б) ручное обследование полости матки;
  • в) введение утеротоников;
  • г) инфузионно-трансфузионная терапия;
  • д) введение тампона с эфиром в задний свод влагалища.

Ответ — а.

• 21. Длительное нахождение в матке мертвого плода может стать причиной:
  • а) гипотонического кровотечения;
  • б) прикрепления плаценты;
  • в) разрыва матки;
  • г) коагулопатического кровотечения;
  • д) всего вышеуказанного.

Ответ — г.

• 22. Объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери:
  • а) на 20%;
  • б) 60-80%;
  • в) 40%;
  • г) 100%.

Ответ — в.

• 23. Основной симптом при задержке частей плаценты в матке:
  • а) позыв на потугу;
  • б) боли схваткообразного характера;
  • в) кровотечение из половых путей;
  • г) сниженный тонус матки.

Ответ — в.

• 24. При обнаружении дефекта плацентарной ткани обязательно следует выполнить:
  • а) наружный массаж матки;
  • б) удаление матки;

• в) опорожнение мочевого пузыря;
• г) ручное обследование полости матки;
• д) введение утеротоников.

Ответ - г.

• 25. Адекватность гемодинамики оценивается на основании:
  • а) цвета кожных покровов и температуры тела;
  • б) частоты пульса, величины АД и шокового индекса;
  • в) показателей почасового диуреза;
  • г) показателей ЦВД и гематокрита.

Ответ — а, б, в, г.

• 26. При продолжающемся гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде показано:
  • а) повторное ручное обследование полости матки;
  • б) введение тампона с эфиром в задний свод;
  • в) повторное введение утеротоников;
  • г) удаление матки и возмещение кровопотери;
  • д) все вышеперечисленное.

Ответ — г.

• 27. Ручное вхождение в полость матки показано:
  • а) при начавшемся кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты;
  • б) отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты через
• 30 мин после рождения плода;
• в) задержке доли плаценты;
• г) патологической кровопотере в раннем послеродовом периоде.

Ответ - а, б, в, г.

ГЛАВА 23

Тестовые задания

• 1. Причиной разрывов наружных половых органов являются:
  • а) неквалифицированное оказание ручного пособия в родах;
  • б) повторные роды;
  • в) оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.);
  • г) крупный плод.

Ответ — а, в, г.

• 2. Признаки наличия гематомы влагалища после родов:
  • а) выраженный болевой синдром;
  • б) субфебрильная температура тела;
  • в) обильное кровотечение;
  • г) наличие сине-багровой опухоли, выпячивающейся в просвет влагалища.

Ответ - а, б, г.

• 3. При разрыве промежности II степени (масса новорожденного 4600 г) остаются неповрежденными:
  • а) кожа;
  • б) слизистая оболочка прямой кишки;
  • в) мышцы промежности;
  • г) фасция.

Ответ — б.

• 4. К недостаткам перинеотомии относятся:
  • а) трудности восстановления целостности промежности;
  • б) плохое заживление раны;
  • в) иногда возникновение диспареунии;
  • г) часто разрыв промежности по рубцу с повреждением анального сфинктера и прямой кишки.

Ответ — г.

• 5. Признаки угрожающего разрыва матки:
  • а) высокое стояние контракционного кольца;
  • б) обильное кровотечение из половых путей;
  • в) напряжение и болезненность круглых связок;
  • г) затруднение мочеиспускания;
  • д) отек маточного зева, постепенно распространяющийся на влагалище и промежность;
  • е) сильная родовая деятельность, резкая боль, судорожный характер схваток;
  • ж) неэффективные потуги на фоне полного раскрытия маточного зева. Ответ - а, в, г, д, е, ж.
• 6. Миометрий считается неполноценным:
  • а) при наличии послеоперационных рубцов;
  • б) первых родах у первобеременной;
  • в) инфантилизме и других аномалиях половых органов;
  • г) перенесенных абортах в анамнезе.

Ответ — а, в, г.

• 7. Методы родоразрешения при угрозе разрыва матки:
  • а) экстренное кесарево сечение;
  • б) наложение акушерских щипцов;
  • в) вакуум-экстракция плода;
  • г) плодоразрушающая операция.

Ответ - а, г.

• 8. Для профилактики образования пузырно-влагалищных свищей в родах:
  • а) предпринимают своевременную (до срока родов) госпитализацию женщин при наличии анатомически узкого таза;
  • б) выполняют плановое кесарево сечение при установлении несоответствия между размерами таза и головкой плода;
  • в) важно технически правильное выполнение акушерских манипуляций и операций;
  • г) используют так называемые пробные роды для родоразрешения через естественные родовые пути.

Ответ — а, б, в.

• 9. Признаки повреждения лонного сочленения:
  • а) болезненность лонного сочленения при пальпации;
  • б) расстройство акта дефекации;
  • в) расхождение лонных ветвей более 1 см при УЗИ;
  • г) усиление болевых ощущений при движении ногами. Ответ — а, в, г.

Задачи

1. В центральную районную больницу доставлена роженица с сильными схватками, переходящими в потуги. Беременность вторая. Первая закончилась абортом, после которого болела 6 недель. Схватки начались 12 ч назад, воды отошли 4 ч назад. При поступлении роженица беспокойна, утомлена, температура 37,2 °C, пульс 92 уд/мин, ритмичный. Схватки частые, резко болезненные, переходящие в потуги. Между схватками матка не расслабляется. Таз нормальный. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Нижний маточный сегмент напряжен, болезнен при пальпации. Определяется контракционное кольцо, идущее через пупок, несколько косо. Прощупываются напряженные круглые связки. Сердцебиение плода 160-175 уд/мин, глухое, аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, головка прижата ко входу в малый таз, определяются глаза, корень носа, подбородок не определяется. Подтекают воды, окрашенные меконием.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: роды, второй период; лобное предлежание плода; угрожающий разрыв матки.

Тактика: кесарево сечение.

2. Первородящая 28 лет поступила в родильный дом с родившимся в машине скорой помощи мальчиком массой 3400 г. Длительность родов 2 ч. После рождения ребенка началось кровотечение яркой струей. Сопровождавшей роженицу акушеркой послед выжат по Креде. Кровотечение продолжается яркой струей. Пульс нитевидный, кожа и видимые слизистые бледные, АД 80/50 мм рт.ст. Матка хорошо сокращена, плотная.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: ранний послеродовой период после стремительных родов; травма мягких тканей родовых путей или разрыв матки; кровотечение; геморрагический шок II степени.

Тактика: осмотр родовых путей в зеркалах; если источник кровотечения не выявлен, контрольное ручное обследование матки; одновременно проводятся противошоковые мероприятия; гемотрансфузия; при отсутствии эффекта от проводимой терапии (продолжающемся кровотечении) - лапаротомия.

3. Повторнородящая 33 лет, предыдущие двое родов были трудными и продолжительными, но самопроизвольными. После вторых родов -метрэндометрит. Размеры таза: 27, 28, 30, 17,5 см. Настоящие роды в срок. Положение плода продольное. Схватки начались 16 ч назад. Воды отошли через 3 ч после начала схваток. Схватки все время были энергичными. Роженица вела себя беспокойно. Схватки внезапно прекратились, роженица почувствовала себя плохо, резко побледнела, из влагалища появились небольшие кровянистые выделения, пульс стал нитевидным. Сердцебиение плода перестало прослушиваться. Под брюшной стенкой легко определяются части плода.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: срочные роды; раннее излитие околоплодных вод; анатомически узкий таз I степени (плоскорахитический); разрыв матки; мертвый плод.

Тактика: лапаротомия, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки либо ушивание разрыва (в зависимости от локализации и формы разрывов).

4. В родильный дом доставлена беременная 38 лет. Женщина жалуется на слабость. Беременность вторая, 38 недель. Первые роды закончились операцией кесарева сечения 2 года назад по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в 38 недель бе ременности. Послеоперационный период протекал с лихорадкой, нагноением раны передней брюшной стенки. Выписана на 21-й день после операции. Сегодня дома после подъема тяжести появились боли в животе. Была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: беспокоят боли внизу живота справа, постоянного характера. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Кожные покровы бледно-розовые. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Матка в повышенном тонусе, пальпация нижнего сегмента болезненна. Сердцебиение плода 165 уд/мин. Схватки отсутствуют.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: беременность 38 недель, повторная; рубец на матке; разрыв матки по рубцу (?).

Тактика: экстренная лапаротомия; кесарево сечение; иссечение и ушивание краев разрыва матки; при невозможности органосохраняющей операции - надвлагалищная ампутация матки; гемотрансфузия.

5. На 2-е сутки после родов крупным плодом (масса 4200 г) родильница пожаловалась на сильную боль в области лобка, которая усиливается при ходьбе, повороте в постели.

Каковы предположительный диагноз, тактика врача и терапия? Ответ. Диагноз: разрыв (растяжение) лонного сочленения.

Тактика: для уточнения диагноза - пальпация лонного сочленения, при необходимости - рентгенография костей таза.

Терапия: постельный режим, тугое бинтование области таза или положение «в гамаке»; витамины, препараты кальция, при необходимости - обезболивающие средства.

ГЛАВА 24

Тестовые задания

• 1. Основные причины геморрагического шока у беременных:
  • а) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • б) предлежание плаценты;
  • в) разрыв матки;
  • г) гестоз;
  • д) нарушение отделения плаценты в третьем периоде родов;
  • е) первичная родовая слабость.

Ответ — а, б, д.

• 2. Для I степени тяжести геморрагического шока у беременных характерны:
  • а) дефицит ОЦК 15% ( 700 мл потери крови);
  • б) дефицит ОЦК 30-40% (1200-2000 мл);
  • в) состояние ближе к удовлетворительному;
  • г) АД около 100 мм рт.ст.;
  • д) концентрация гемоглобина 90 г/л;
  • е) концентрация гемоглобина 80 г/л и менее.

Ответ - а, в, г, д.

• 3. Для II степени тяжести геморрагического шока у беременных характерны:
  • а) дефицит ОЦК до 30% (1000-1200 мл);
  • б) артериальная гипотония (80-90 мм рт.ст.);
  • в) снижение ЦВД ( менее 60-70 мм вод.ст.);
  • г) брадикардия;
  • д) тахикардия (100-120 уд/мин);
  • е) концентрация гемоглобина 80 г/л и менее.

Ответ — а, б, в, д, е.

• 4. Для III степени тяжести геморрагического шока у беременных характерны:
  • а) дефицит ОЦК 30-40% (1200-2000 мл);
  • б) состояние тяжелое;
  • в) АД снижено до 60-70 мм рт.ст.;
  • г) выраженная тахикардия (до 140 уд/мин);
  • д) олигоурия (снижение почасового диуреза менее 30 мл/ч);
  • е) одышка.

Ответ — а, б, в, г, д, е.

• 5. Для IV степени тяжести геморрагического шока у беременных характерны:
  • а) дефицит ОЦК 40-60% (более 2000 мл);
  • б) сознание отсутствует;
  • в) тахикардия;
  • г) АД и ЦВД практически не определяются (АД менее 60 мм рт.ст.);
  • д) расстройства внешнего дыхания (дыхание частое и поверхностное);
  • е) анурия.

Ответ - а, б, г, д, е.

• 6. Для определения адекватности терапии необходимо контролировать следующие показатели гемодинамики:
  • а) цвет и температуру кожных покровов;
  • б) перистальтику кишечника;

• в) шоковый индекс;
• г) ЦВД;
• д) показатель гематокрита.

Ответ — а, в, г, д.

• 7. Основные направления лечения ГШ:
  • а) остановка кровотечения;
  • б) нормализация гемодинамики;
  • в) противосудорожная терапия;
  • г) мочегонные средства;
  • д) коррекция нарушений гемостаза.

Ответ - а, б, д.

• 8. Инфузионно-трансфузионная терапия при ГШ направлена:
  • а) на восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;
  • б) повышение кислородной емкости крови;
  • в) снижение АД;
  • г) нормализацию реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции;
  • д) восполнение потери белка;
  • е) коррекцию биохимических и коллоидно-осмотических нарушений;
  • ж) устранение острых нарушений свертываемости крови.

Ответ - а, б, г, е, ж.

• 9. Основная цель применения плазмы состоит:
  • а) в возмещении ОЦК;
  • б) снижении ЦВД;
  • в) повышении АД;
  • г) восстановлении гемостатического потенциала (факторов свертывания крови, антикоагулянтов, компонентов фибринолитической системы);
  • д) повышении диуреза.

Ответ - г.

• 10. Основные лечебно-тактические мероприятии на догоспитальном этапе при ГШ включают:
  • а) проведение акушерских пособий и операций в целях местного гемостаза;
  • б) промывание желудка;
  • в) введение утеротонических средств (окситоцин);
  • г) применение временных методов остановки кровотечения;
  • д) ингаляцию кислорода или закиси азота с кислородом в соотношении 1:2;
  • е) инфузионно-трансфузионную терапию.

Ответ — а, в, г, д, е.

• 11. Инфузионно-трансфузионная терапия при ГШ включает внутривенное введение следующих растворов и медикаментов:
  • а) волекам, реополиглюкин или полиглюкин 400 мл;
  • б) желатиноль;
  • в) 5% раствор глюкозы + инсулин;
  • г) изотонический раствор натрия хлорида, солевые растворы электролитов (трисоль, дисоль, трисамин);
  • д) аминазин.

Ответ - а, б, в, г.

• 12. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составляет:
  • а) при кровопотере объемом 1 л - 1 л;
  • б) при кровопотере объемом 1 л - больше потерянного объема крови в 1,5 раза;
  • в) при кровопотере 1,5 л - в 2 раза;
  • г) при кровопотере 1,5 л - в 1,5 раза;
  • д) при кровопотере 2,0 л - в 2,5 раза.

Ответ — б, в, д.

• 13. Основные компоненты медикаментозной терапии при ГШ:
  • а) ингибиторы протеаз;
  • б) антибиотики;
  • в) противогрибковые препараты;
  • г) мембраностабилизаторы;
  • д) преднизолон;
  • е) натрия этамзилат;
  • ж) стимуляция диуреза и профилактика ОПН;
  • з) дезагреганты.

Ответ — а, в, г, д, е, ж, з.

• 14. Условия, при которых возможна эмболия околоплодными водами:
  • а) гипертермия;
  • б) существенное превышение амниотического давления над венозным;
  • в) кесарево сечение;
  • г) зияние венозных сосудов матки;
  • д) первичная родовая слабость.

Ответ - б, г.

• 15. Основные факторы, способствующие попаданию ОВ в материнский кровоток:
  • а) предлежание плаценты;
  • б) разрывы шейки матки;
  • в) сепсис;
  • г) несвоевременное излитие ОВ;

• д) обвитие пуповины;
• е) дискоординированная родовая деятельность.

Ответ - а, б, г, е.

• 16. Основные мероприятия по оказанию помощи при 1-й фазе ЭОВ (кардиопульмональный шок):
  • а) экстренная доставка беременных в стационар;
  • б) катетеризация двух-трех вен, катетеризация мочевого пузыря;
  • в) внутривенно 10% раствор хлористого кальция;
  • г) внутривенное введение натрия оксибутирата;
  • д) внутривенное введение гидрокортизона;
  • е) внутривенно трасилол или контрикал.

Ответ — а, б, в, г, д, е.

• 17. К обязательным методам обследования при подозрении ЭОВ не относятся:
  • а) рентгенография легких;
  • б) анализ на эритроциты, гемоглобин, гематокрит;
  • в) определение плацентарного лактогена;
  • г) анализ на фибриноген;
  • Д) ЭКГ;
  • е) определение КЩС и газов крови;
  • ж) УЗИ малого таза.

Ответ - в, ж.

• 18. Для снятия спазма сосудов легких целесообразно использовать:
  • а) папаверин;
  • б) но-шпу;
  • в) магния сульфат;
  • г) спинальную анестезию;
  • д) противосудорожные средства.

Ответ - а, б.

• 19. Для снятия отека легких при ЭОВ необходимо следующее:
  • а) роженице придать сидячее или полусидячее положение;
  • б) роженице придать лежачее положение;
  • в) провести оксигенацию кислородом, увлажненным 76% этиловым спиртом (через носовой катетер);
  • г) при отсутствии спонтанного дыхания интубировать трахею и перевести больную на ИВЛ;
  • д) произвести аспирацию содержимого бронхов;
  • е) произвести трахеостомию.

Ответ - а, в, г, е.

• 20. Для снятия бронхоспазма при ЭОВ назначают:
  • а) платифилин;
  • б) магнезиальную терапию;
  • в) эуфиллин;
  • г) алупент;
  • д) бриникал.

Ответ — в, г, д.

ГЛАВА 25

Тестовые задания

• 1. Субинволюция матки после родов может быть обусловлена:
  • а) развитием воспалительного процесса;
  • б) невозможностью грудного вскармливания;
  • в) задержкой частей плаценты в матке;
  • г) слабостью родовой деятельности.

Ответ - а, б, в, г.

• 2. При субинволюции матки в послеродовом периоде используют все перечисленные ниже препараты и методы, кроме:
  • а) препаратов спорыньи;
  • б) наружного массажа матки;
  • в) питуитрина или окситоцина;
  • г) маммофизина;
  • д) льда на низ живота.

Ответ - б.

• 3. Лохии содержат все перечисленные ниже компоненты, кроме:
  • а) остатков некротизированной децидуальной оболочки;
  • б) слизи;
  • в) лейкоцитов;
  • г) тромбов и обрывков сосудов;
  • д) клеточных элементов базального слоя эндометрия.

Ответ - д.

• 4. Нарушения инволюции послеродовой матки наиболее выражены:
  • а) после родов, осложнившихся первичной или вторичной слабостью родовой деятельности;
  • б) после кесарева сечения;
  • в) после преждевременных родов;
  • г) в случае ручного обследования послеродовой матки;
  • д) при двойне или крупном плоде.

Ответ — б.

• 5. С целью профилактики нагноения и расхождения швов на промежности при разрывах I и II степени следует использовать:
  • а) калия перманганат (5% раствор) местно;
  • б) лазерное облучение области швов;
  • в) ультрафиолетовое облучение области швов.

Ответ — а, б, в.

• 6. Наиболее часто послеродовой эндометрит вызывают следующие микроорганизмы:
  • а) энтеробактерии, неспорообразующие;
  • б) стафилококки;
  • в) стрептококки, спорообразующие;
  • г) вирусы;
  • д) микоплазмы.

Ответ - а.

• 7. Инфекционно-токсический шок чаще происходит под воздействием:
  • а) эндотоксина грамотрицательных бактерий;
  • б) грамположительных бактерий;
  • в) вирусов;
  • г) простейших;
  • д) экзотоксина грамположительных кокков.

Ответ - а.

• 8. Наиболее частым гнойно-септическим осложнением, развивающимся в послеродовом периоде, является:
  • а) мастит;
  • б) эндометрит;
  • в) раневая инфекция;
  • г) пиелонефрит;
  • д) тромбофлебит.

Ответ - б.

• 9. В группу риска развития инфекционных осложнений, возникающих после родов, относятся все родильницы, кроме тех, у кого:
  • а) имеются очаги хронических инфекций;
  • б) произошло преждевременное излитие околоплодных вод;
  • в) имеется бактериальный вагиноз;
  • г) масса тела новорожденного более 4000 г;
  • д) произошли преждевременные роды.

Ответ - г.

• 10. Перитонит после кесарева сечения может быть следствием:
  • а) инфицирования брюшной полости во время операции;
  • б) несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита;
  • в) нарушения барьерной функции кишечника при его парезе;
  • г) ничего из перечисленного выше.

Ответ — а, б, в.

• 11. Наиболее часто встречающаяся форма послеродового эндометрита:
  • а) эндометрит, связанный с задержкой в матке остатков децидуальной оболочки, лохий или плацентарной ткани;
  • б) «чистый» базальный;
  • в) вызванный специфическими возбудителями;
  • г) развившийся после хориоамнионита;
  • д) возникший после ручного обследования полости матки.

Ответ — а.

• 12. Лечение гнойного мастита предполагает проведение всех перечисленных ниже мероприятий, кроме:
  • а) назначения антибактериальных средств;
  • б) физиотерапии;
  • в) оперативного вмешательства;
  • г) тугого бинтования молочных желез;
  • д) дезинтоксикационной терапии.

Ответ - г.

• 13. Особенности современного течения послеродовой инфекции:
  • а) полиэтиологичность;
  • б) часто вызывается условно-патогенной флорой;
  • в) стертость клинической картины;
  • г) высокая резистентность к антибактериальной терапии.

Ответ - а, б, в, г.

• 14. Назовите основных возбудителей гнойных воспалительных заболеваний в послеродовом периоде:
  • а) условно-патогенные аэробные микроорганизмы;
  • б) спорообразующие анаэробы;
  • в) факультативные анаэробы;
  • г) вирусы.

Ответ - а, в.

• 15. При послеродовом эндометрите наиболее часто выделяют:
  • а) монокультуры аэробов;
  • б) монокультуры анаэробов;

• в) ассоциации аэробов;
• г) аэробные и аэробно-анаэробные микробные ассоциации.

Ответ - г.

• 16. Послеродовой эндометрит проявляется:
  • а) повышением температуры на 3-5-е сутки послеродового периода;
  • б) болезненностью и субинволюцией матки;
  • в) патологическими лохиями;
  • г) замедлением формирования шейки матки.

Ответ — а, б, в, г.

• 17. Лабораторно-инструментальная диагностика послеродового эндометрита включает:
  • а) бактериологическое исследование аспирата из полости матки;
  • б) развернутый анализ крови;
  • в) ультразвуковое исследование матки;
  • г) исследование системы гемостаза.

Ответ - а, б, в.

• 18. Назовите наиболее характерные проявления инфекционно-токсического шока:
  • а) гипертермия более 38 °C;
  • б) артериальная гипотония;
  • в) олигурия;
  • г) одышка.

Ответ — а, б, в, г.

• 19. Тактика при развитии перитонита после кесарева сечения:
  • а) экстирпация матки с трубами;
  • б) проведение дезинтоксикационной терапии;
  • в) назначение антибактериальных средств;
  • г) дренирование и динамическая санация брюшной полости.

Ответ — а, б, в, г.

• 20. Лечение антибиотиками в послеродовом периоде проводят с учетом:
  • а) чувствительности возбудителя;
  • б) влияния на ребенка при грудном вскармливании;
  • в) токсичности для матери;
  • г) достижения необходимой концентрации в очаге воспаления.

Ответ — а, б, в, г.

• 21. Укажите объем оперативного вмешательства при акушерском перитоните (после кесарева сечения):
  • а) экстирпация матки с маточными трубами;
  • б) дренирование латеральных каналов брюшной полости;
  • в) дренирование брюшной полости через культю влагалища;
  • г) экстирпация матки без придатков.

Ответ - а, б, в.

Задача

На 3-и сутки после родов родильница жалуется на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39 °C. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта, хронический пиелонефрит. Молочные железы умеренно нагрубшие.

Каковы диагноз, исследования для уточнения диагноза и терапия?

Ответ. Диагноз: эндометрит.

Исследования: бимануальное исследование, УЗИ, бактериологическое исследование из полости матки, клинический общий развернутый анализ крови.

Тактика: вакуум-аспирация с гистероскопией, лаваж послеродовой матки растворами антисептиков, антибактериальная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия.

ГЛАВА 26

Тестовые задания

• 1. Гипогалактия - это:
  • а) недостаточная секреция молока;
  • б) недостаточно развитая молочная железа;
  • в) обедненное по содержанию молоко;
  • г) снижение продукции молока после его «выключения». Ответ — а.
• 2. На развитие гипогалактии влияют:
  • а) психоэмоциональное состояние;
  • б) возраст женщины;
  • в) осложнения беременности (анемия, гестоз);
  • г) позднее прикладывание ребенка к груди;
  • д) режим вскармливания.

Ответ — а, б, в, г, д.

• 3. В комплексную терапию гипогалактин следует включать:
  • а) раннее прикладывание к груди;
  • б) совместное пребывание матери и ребенка;
  • в) лекарственные препараты, усиливающие секрецию пролактина;
  • г) витамины, микроэлементы, пищевые добавки с растительными препаратами.

Ответ - а, б, в, г.

• 4. Основной возбудитель послеродового мастита:
  • а) эпидермальный стафилококк;
  • б) золотистый стафилококк;
  • в) стрептококки группы В;
  • г) анаэробные кокки;
  • д) протей.

Ответ - б.

• 5. Лактационный мастит - это:
  • а) воспаление молочной железы, вызываемое бактериями, развивающееся после родов;
  • б) дисфункцональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи;
  • в) недостаточное количество молока.

Ответ - а.

• 6. Для подавления лактации используют:
  • а) бромэргокриптин;
  • б) препараты камфоры;
  • в) эстрогены;
  • г) сцеживание и последующее тугое бинтование молочных желез. Ответ - а, б, в, г.
• 7. После физиологических родов наиболее целесообразно приложить ребенка к груди:
  • а) непосредственно после родов;
  • б) в первые 2 ч после родов;
  • в) через 12 ч после родов;
  • г) сразу после начала лактации;
  • д) в 1-е сутки после родов.

Ответ - а.

• 8. Совместное содержание матери и ребенка в послеродовом отделении способствует:
  • а) снижению частоты гнойно-септических заболеваний;
  • б) становлению лактации;

• в) формированию психоэмоциональной связи матери и ребенка;
• г) ничему из перечисленного выше.

Ответ — а, б, в.

• 9. Становлению лактации способствуют все перечисленные ниже факторы, кроме:
  • а) снижения уровня эстрогенов и прогестерона в крови;
  • б) раннего прикладывания ребенка к груди;
  • в) повышения уровня пролактина в крови;
  • г) обильного питья;
  • д) особенностей течения родового акта.

Ответ - г.

• 10. Для уменьшения нагрубания молочных желез используют:
  • а) ограничение приема жидкости;
  • б) введение но-шпы и окситоцина;
  • в) сцеживание;
  • г) физические методы воздействия (масляные компрессы, ультразвук, коротковолновое УФ-облучение).

Ответ - а, б, в, г.

• 11. Для профилактики и лечения трещин сосков используют все перечисленные ниже средства и методы, кроме:
  • а) мазевых аппликаций;
  • б) физических методов воздействия;
  • в) воздушных ванн;
  • г) гормональных средств;
  • д) антисептических препаратов (бриллиантовый зеленый). Ответ - г.
• 12. Раннее прикладывание ребенка к груди нецелесообразно:
  • а) после преждевременных родов;
  • б) после оперативного родоразрешения;
  • в) при травме новорожденного;
  • г) при тяжелой гемолитической болезни плода. Ответ — а, б, в, г.

Задачи

1. Родильница 30 лет, повторнородящая, на 10-е сутки послеродового периода обратилась с жалобами на слабость, озноб, потерю аппетита, повышение температуры тела до 39-40 °C, боли в левой молочной железе. В течение трех дней занималась самолечением без эффекта. В анамнезе: гнойный мастит.

Объективно: левая молочная железа резко гиперемирована, с цианотичным оттенком, пальпация ее болезненна, имеется симптом флюктуации, сосок втянут, выраженная пастозность тканей.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: гнойный мастит левой молочной железы

Тактика: хирургическое лечение - вскрытие гнойного очага; антибактериальная, десенсибилизирующая дезинтоксикационная терапия; прекращение лактации.

2. Родильница 27 лет на 17-й день послеродового периода пожаловалась на чувство тяжести и болезненность в правой молочной железе, повышение температуры тела до 38,5 °C, озноб. Женщину беспокоят слабость, головная боль.

Объективно: правая молочная железа увеличена в объеме, в наружных квадрантах определяется болезненный инфильтрат без четких контуров и без очагов флюктуации.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: инфильтративный мастит правой молочной железы.

Тактика: антибактериальная, десенсибилизирующая дезинтоксикационная терапия, ФТЛ, местное лечение и регуляция лактации.

3. Родильница 20 лет на 3-и сутки после родов пожаловалась на чувство тяжести в правой грудной железе, затруднение оттока молока при сцеживании, субфебрильную температуру.

Объективно: пульс 96 уд/мин, АД 120/90 мм рт.ст. Местно: отек правого соска, диффузное уплотнение правой грудной железы.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: лактостаз.

Тактика: покой молочной железы 1-2 дня; холод к грудной железе (по 30 мин 3-4 раза через 20-30 мин); регуляция лактации бромокриптином; трансдермально гель прожестожель.

4. Родильница 25 лет на 9-е сутки послеродового периода после острого стресса пожаловалась на значительное уменьшение количества молока, снижение аппетита, что проявлялось в беспокойном поведении ребенка, потерей его веса.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: гипогалактия вторичная.

Тактика: седативные препараты растительного происхождения (пер-сен, седатив, настойка валерианы); полноценное питание, возможно применение витаминно-белковых пищевых добавок для родильниц; частое прикладывание ребенка к груди; прогулки на свежем воздухе, полноценный сон.

5. Родильница 27 лет, повторнородящая. В анамнезе: гнойный мастит 2 года назад. На 7-е сутки после родов пожаловалась на озноб, повышение температуры до 39 °C, слабость. Местно: левая грудная железа несколько увеличена в объеме, незначительная гиперемия кожи по наружным квадрантам, отек соска, сцеживание правой молочной железы и ее пальпация болезненны.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: серозный мастит правой грудной железы.

Тактика: холод к грудной железе на 20-30 мин 3 раза через 20-30 мин; антибиотики широкого спектра действия; дезинтоксикацион-ная терапия; регуляция лактации бромокриптином.

ГЛАВА 27

Тестовые задания

• 1. Недоношенный ребенок - это ребенок, родившийся при сроке беременности:
  • а) менее 37 полных недель; в) 37-42 недели;
  • б) менее 34 недель; г) 36—41 неделя.

Ответ - а.

ВОЗ рекомендует термин «недоношенный ребенок» использовать для тех новорожденных, которые рождаются при сроке 37 недель и менее и имеют все признаки незрелости.

Диагностическими признаками недоношенных детей являются: рождение на 28-37-й неделях гестации с массой тела от 1000 до 2500 г, длиной 38—47 см, окружностью головы 26-34 см, груди - 24-33 см; функциональная и морфологическая незрелость ведущих систем организма: ЦНС, легочной, сердечно-сосудистой; внешние признаки незрелости (тонкая кожа с просвечивающимися венами, коллатералями и капиллярами, недоразвитие формы и хряща ушных раковин, распространенный пушковый покров на теле, слабая исчерченность стоп и др.); снижение отношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, бронхиальном и желудочном аспиратах; функциональная недостаточность процессов саморегуляции и гомеостаза; высокие показатели а-фетопротеина; поздний старт созревания морфофункциональных структур; высокая частота отечного синдрома в первые дни жизни, СДР, внутричерепных кровоизлияний, выраженной и длительной конъюгационной гипербилирубинемии.

• 2. Доношенный ребенок - это ребенок, родившийся при сроке беременности:
  • а) 37-42 недели; в) 38-41 неделя;
  • б) 37—41 неделя; г) 38-42 недели.

Ответ — г.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 38—42 недели со средними показателями массы тела 3480 ± 484 г для девочек и 3610 ± 416 г для мальчиков, длиной тела 51± 1,9 см и 51,5±1,7 см соответственно. Окружность головы 33-36 см и может превышать окружность грудной клетки на 1-2 см. Большой (передний) родничок открыт, его размеры не превышают 2,5-3 см. Малый (задний) родничок не более 0,5 см.

У доношенного новорожденного хорошо развит подкожный жировой слой, кожа розовая, бархатистая, покрыта пушковыми волосами, главным образом в области плечевого пояса, хорошо развит околососковый кружок молочной железы (1 см и более в диаметре), исчерченность подошвы занимает 2/3 ее поверхности, хрящ ушных раковин упругий, ногти плотные. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и физиологические рефлексы новорожденного хорошо выражены, ребенок занимает флексорную позу. Сосательная функция у него хорошо развита.

• 3. Критериями физиологической желтухи у доношенного новорожденного ребенка является все нижеперечисленное, кроме следующего:
  • а) появление после 36 ч жизни;
  • б) относительная доля прямого билирубина не превышает 10%;
  • в) угасание после 10 сут жизни;
  • г) максимальное значение общего билирубина не превышает 205,2 ммоль/л.

Ответ - в.

Физиологическую желтуху определяют как повышение уровня билирубина в сыворотке крови не более 205,2 ммоль/л у доношенных новорожденных на 3^4-й день жизни. К критериям, позволяющим исключить физиологическую желтуху, относятся появление желтушного окрашивания кожных покровов в первые 24 ч жизни, уровень связанного билирубина более 25,65-34,2 ммоль/л и сохранение клинически выраженной желтухи после 1-й недели жизни.

• 4. О гемолитических заболеваниях как о причине желтухи у новорожденного заставляют думать следующие факторы:
  • а) семейный анамнез гемолитических заболеваний;
  • б) начало желтухи в первые 24 ч жизни;
  • в) почасовой прирост билирубина выше 3,4 мкмоль/л/ч;
  • г) неэффективность фототерапии, применяемой с целью снижения билирубина.

Ответ - а, б, в, г.

Гемолитическая желтуха может являться результатом врожденных дефектов эритроцитов, таких как наследственный сфероцитоз, дефицит пируваткина-зы или глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Приобретенная гемолитическая желтуха может наблюдаться при АВ0 или резус-конфликте между мате рью и плодом, а также при инфекции или применении определенных лекарств. Появление гемолитической желтухи наблюдается сразу после рождения или к концу 1-х - началу 2-х суток жизни. Почасовой прирост билирубина колеблется от 3,5 до 17 мкмоль/л. В крови определяют анемию нормо- или гиперрегенераторного характера с ретикулоцитозом и нормобластозом.

Лечение большинства новорожденных с патологической желтухой начинают с фототерапии. Фототерапию проводят с учетом «обменного индекса», т.е. уровня билирубина, при котором данному ребенку для предотвращения токсических эффектов билирубина необходимо проведение заменного переливания крови. Фототерапию можно начинать, когда уровень билирубина на 85,5 ммоль/л ниже «обменного индекса».

Есть сомнение в том, что светолечение значительно уменьшает число новорожденных, нуждающихся в заменном переливании крови.

• 5. Характерным признаком кефалогематомы является:
  • а) флюктуация при пальпации;
  • б) локализация над теменной костью;
  • в) выраженная болезненность при пальпации;
  • г) отчетливое ограничение по линии черепных швов. Ответ — г.

Кефалогематома - поднадкостничное кровоизлияние, наблюдается при оперативном родоразрешении, спонтанных родах, особенно у крупных плодов при головном и тазовом предлежании. В отличие от апоневротических кровоизлияний кефалогематома четко ограничивается областью одной кости черепа и не распространяется за линию шва. В подавляющем большинстве случаев это кровоизлияние располагается в области теменной кости, чаще бывает односторонним, реже обнаруживается в затылочной и других областях черепа.

Клинически кефалогематома представляет собой мягкую флюктуирующую безболезненную припухлость, без явлений гиперемии и отека тканей. Общее состояние ребенка с этой разновидностью кровоизлияния обычно не нарушено.

• 6. После отсасывания слизи из ротовой полости и носовых ходов и тактильной стимуляции у новорожденного нет самостоятельного дыхания. Назовите ваше следующее действие:
  • а) оценить частоту сердечных сокращений;
  • б) оценить цвет кожных покровов;
  • в) ввести зонд в желудок и отсосать его содержимое;
  • г) начать ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски. Ответ — г.

После правильно проведенных мероприятий по восстановлению свободной проходимости дыхательных путей и тактильной стимуляции в случае задержки спонтанного дыхания в течение 2 мин проводят вспомогательную вентиляцию легких маской или аппаратами типа «Амбу» и «Penion».

Вентиляция при помощи маски кислородом (100%) или кислородно-воздушной смесью под положительным давлением по механизму действия в наибольшей степени приближается к естественному процессу становления легочного дыхания. При этом происходит насильственное механическое расправление альвеол с одновременным раздражением заложенных в них барорецепторов. Возникающая при этом импульсация (рефлекс Геринга - Братера) передается по волокнам блуждающего нерва в дыхательный центр продолговатого мозга и вызывает его возбуждение.

Содержимое желудка должно быть удалено во время или после проведения вентиляции с помощью мешка-маски.

Определение частоты сердечных сокращений, цвета кожи в эти напряженные моменты позволяет быстро и безошибочно решить вопрос о необходимости продолжения реанимационных мероприятий.

• 7. Причиной симметричной задержки роста плода не являются:
  • а) внутриутробные инфекции; в) преэклампсия;
  • б) хромосомные дефекты; г) клеточные токсины.

Ответ — в.

Развитие плода на ранних сроках зависит от клеточной гиперплазии. Влияние внутриутробных инфекций, хромосомных дефектов, клеточных ядов, употребляемых матерью на ранних этапах гестации, приводит к снижению общего количества клеток и замедлению роста всех органов. Это называется симметричной задержкой роста. Преэклампсия, осложнение последнего триместра беременности, нарушение питания плода в первую очередь снижают массу, но не влияют на мозг (окружность головы) или длину тела.

• 8. Все нижеперечисленное входит в оценку по шкале Апгар, исключая:
  • а) ЧСС;
  • б) мышечный тонус;
  • В) АД;
  • г) живость рефлексов;
  • д) цвет кожных покровов.

Ответ — в.

В оценку по шкале Апгар не входит АД. Оценка по Апгар определяет состояние оксигенации и вентиляции, отражающееся на ЧСС, попытках вдоха, мышечном тонусе, живости рефлексов и цвете кожных покровов.

• 9. Гипогликемия у новорожденных наиболее выражена:
  • а) в первый час жизни;
  • б) через 1-3 ч после рождения;
  • в) через 5 дней после рождения;
  • г) через 7 дней после рождения.

Ответ - а.

Во время беременности глюкоза к плоду свободно проходит через плаценту путем диффузии. После рождения дети компенсируют внезапное прекращение этой транспортной доставки. У всех детей наибольшее снижение содержания сахара отмечается между 1-3-м часами жизни. Этот феномен особенно выражен у недоношенных, у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом, при асфиксии у новорожденных, которые малы или велики по отношению к сроку гестации.

• 10. В первые часы после рождения для тяжелой травмы спинного мозга наиболее характерны следующие проявления:
  • а) мертворождение или ранняя неонатальная смерть;
  • б) гипотония, гипорефлексия, адинамия;
  • в) клонико-тонические судороги;
  • г) дыхательная недостаточность с гипотонией и адинамией в конечностях при сохранности рефлекторной активности в области лица и головы.

Ответ — а, г.

В повреждении спинного мозга у новорожденного основную роль играет вытяжение (роды в ягодичном предлежании, затрудненное выведение головки или ручки плода). Разрывам при вытяжении подвергаются сам спинной мозг, его оболочки, сосуды, нервные корешки. Нередко происходит смещение или перелом позвонков. Наиболее частым местом повреждения являются шейный и грудной отделы спинного мозга.

При грубых повреждениях спинного мозга смерть ребенка наступает во время родов или вскоре после них. При менее массивных травмах у новорожденных обычно нарушено дыхание, отмечают общую гипотонию, тетра- и параплегию вялого типа. Снижение или полное отсутствие болевой и других видов чувствительности отмечается ниже очага травмы.

• 11. Период новорожденности ограничивается следующим количеством дней:
  • а) 30; в) 28;
  • б) 56; г) 84.

Ответ — в.

С момента рождения и перевязки пуповины прекращается связь ребенка с матерью, ребенок вступает в период новорожденности, который ограничивается четырьмя неделями, т.е. первыми 28 днями жизни.

• 12. Максимальное количество билирубина в крови у доношенных новорожденных при физиологической желтухе отмечается:
  • а) на 4-5-й день жизни; в) 2-3-й день жизни;
  • б) 3-4-й день жизни; г) 6-8-й день жизни.

Ответ - б.

Обычно максимальное количество билирубина в крови при физиологической желтухе у детей, родившихся в срок, наблюдают на 3-4-й день жизни. Исчезновение желтухи у них происходит к 7-8-му дню.

• 13. Первоначальная убыль массы тела у доношенного новорожденного отмечается:
  • а) на 3-4-й день жизни;
  • б) 5-6-й день жизни;
  • в) 2-3-й день жизни;
  • г) 4-5-й день жизни.

Ответ — а.

Первоначальная убыль массы тела наблюдается почти у всех новорожденных на 3-4-й день жизни. Полагают, что потеря массы связана с преобладанием процессов катаболизма, потерей жидкости (преимущественно путем перспирации через легкие и кожу) и отражают метаболическую адаптацию новорожденного. Доказана прямая зависимость величины первоначальной убыли массы тела от объема пищи, дотации жидкости, времени первого прикладывания ребенка к груди, а также температуры и влажности окружающей среды.

Задачи

1. Новорожденный, 3-й день жизни. Родился в сроке беременности 36 недель. Беременность у матери осложнилась обострением хронического пиелонефрита, угрозой прерывания. Масса при рождении 2000 г, длина 49 см. Крик болезненный, периодически стонет. Вскармливается по зонду, удерживает до 20 мл, не срыгивает. Физиологические рефлексы быстро истощаются, иногда сомнительны. Большой родничок напряжен, 3><4 см, стреловидный шов до 1 см. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры до 70 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 100 уд/мин, систолический шум в V точке, живот мягкий, безболезненный, стул в норме.

Предположить диагноз. Оценить физическое развитие и неврологический статус.

Ответ. Ребенок недоношенный, родился в сроке гестации 36 недель. Группа риска по реализации ВУИ. Имеют место симптомы поражения ЦНС, возможно, врожденный гидроцефальный синдром, пренатальная гипоксия II степени.

2. Ребенок 1-го дня жизни. Масса при рождении 3600 г, длина 52 см. Беременность у матери протекала нормально. Роды в срок, через естественные родовые пути, без осложнений. Находится в палате вместе с матерью. Мать жалуется на редкое мочеиспускание ребенка.

Каков диагноз?

Ответ. Ребенок здоров. Для ребенка 1-х суток жизни характерно нечастое, необильное мочеиспускание, физиологическая олигурия. Необходимо ответить на вопрос матери и дать пояснения.

3. Недоношенный ребенок 3-го дня жизни. Срок гестации при рождении 29 недель. Масса при рождении 1400 г, длина 32 см. Крик слабый, болезненный. Кожные покровы цианотичные. Гиподинамия, синдром «шарфа», гипорефлексия. Вскармливается по зонду. Дыхание до 70 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, синдром «трубача», кивает головой в такт дыханию. Аускультативно - крепитация над легочными полями.

С чем это состояние может быть связано? Какая система страдает? Обоснуйте.

Ответ. У ребенка со сроком гестации 29 недель может быть респираторный дистресс-синдром (РДС), связанный с недоношенностью. Развивается дыхательная недостаточность. Присоединяются общие симптомы, связанные с гипоксией, в том числе поражение ЦНС: гиподинамия, гипорефлексия, симптом «шарфа». Отсутствие сосательного рефлекса может быть связано с недоношенностью. Дифференциальный диагноз необходимо провести с пневмонией внутриутробной или вторично присоединившейся.

4. Ребенок 1-го дня жизни, родился в срок, через естественные родовые пути, масса 5000 г, длина 52 см, от женщины, страдающей инсулинзависимым сахарным диабетом (среднетяжелая форма). На момент рождения глюкоза пуповинной крови 2 ммоль/л. К концу 1-х суток посинел, беспокоен, гипорефлексия, конечности холодные, мраморные.

С чем может быть связано это состояние? Ваши действия.

Ответ. Тяжесть состояния ребенка может быть связана с развившейся после родов гипогликемией (так как ребенок из группы риска по гипогликемии и уже при рождении имел низкие показатели глюкозы крови: 2 ммоль/л). Необходимо: дать сладкое питье (10% глюкоза); переопределить уровень глюкозы крови и при низких показателях наладить инфузионное введение глюкозы. В последующем - полное обследование ребенка, в том числе ЦНС, ССС и т.д.

5. У ребенка, родившегося в сроке беременности 39 недель с массой тела 2350 г, установлено наличие гепатоспленомегалии, желтухи, кожной экзантемы, геморрагического синдрома. Имеется нарушение функций сердечно-сосудистой системы и ЦНС. В анализе крови - анемия, тромбоцитопения. Проведена нейро сонография - выявлено изменение структуры головного мозга.

Каковы диагноз и тактика врача?

Ответ. Диагноз: внутриутробная инфекция.

Тактика: для идентификации возбудителя необходимо провести дополнительное обследование: в родильном зале делают забор околоплодных вод, тканей плаценты, оболочек, пуповинной крови; у женщины берут мазок из влагалища и кровь из вены; у новорожденного делают мазки из зева, носа и кожи; определяются уровни концентрации иммуноглобулинов М и А в пуповинной крови, интерлейкинов 1, 6, 8. Новорожденным проводят также исследование глазного дна, люмбальную пункцию, снимок трубчатых костей, КТ головного мозга и др.

ГЛАВА 28

Тестовые задания

• 1. Экстренное кесарево сечение проводится:
  • а) при миопии слабой степени;
  • б) при ситуациях, представляющих угрозу жизни женщине или плода. Ответ — б.
• 2. Подготовка к плановой акушерской операции не предусматривает:
  • а) общеклиническое обследование;
  • б) комплексный осмотр состояния плода;
  • в) консультацию психолога.

Ответ — в.

• 3. При подготовке к экстренной акушерской операции, если женщина накануне поела, а операция планируется под эндотрахеальным наркозом, необходимо:
  • а) промывание желудка;
  • б) очистительная клизма;
  • в) назначение слабительных средств.

Ответ — а.

ГЛАВА 29

Тестовые задания

• 1. Малое кесарево сечение - это операция, которая проводится в сроке беременности:
  • а) до 12 недель;
  • б) до 28 недель;

в) 40 недель.

Ответ — б.

• 2. При проведении малого кесарева сечения роды целесообразно проводить:
  • а) в нижнем сегменте матки;
  • б) в теле матки.

Ответ - а.

ГЛАВА 30

Тестовые задания

• 1. Амниотомию проводят с помощью:
  • а) бранши пулевых щипцов;
  • б) скальпеля;
  • в) пинцета.

Ответ — а.

• 2. Эпизиотомия или перинеотомия проводится:
  • а) при нормальных родах;
  • б) с целью ускорения второго периода родов;
  • в) при преждевременном излитии околоплодных вод.

Ответ - б.

• 3. Кожно-головные щипцы можно накладывать:
  • а) при зрелой шейке матки;
  • б) раскрытии маточного зева на 2 см;
  • в) раскрытии маточного зева не менее чем на 4 см.

Ответ — в.

ГЛАВА 31

Тестовые задания

• 1. Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод извлекается через естественные родовые пути с помощью:
  • а) акушерских выходных щипцов;
  • б) акушерских полостных щипцов;
  • в) вакуум-экстрактора.

Ответ - в.

• 2. Извлечение плода за тазовый конец проводится:
  • а) при открытии зева на 4 см;
  • б) открытии зева на 8-9 см;

в) полном открытии наружного маточного зева и отсутствии препятствий со стороны родовых путей.

Ответ — в.

• 3. В современном акушерстве наиболее часто проводится:
  • а) корпоральное кесарево сечение;
  • б) кесарево сечение в нижнем сегменте;
  • в) влагалищное кесарево сечение.

Ответ — б.

ГЛАВА 32

Тестовые задания

• 1. При полном разрыве III степени повреждаются:
  • а) кожа, фасции, луковично-пещеристая поверхность и глубокие поперечные мышцы;
  • б) кожа, фасции, луковично-пещеристая поверхность, глубокие поперечные мышцы и сфинктер прямой кишки;
  • в) кожа, фасции, луковично-пещеристая поверхность, глубокие поперечные мышцы, стенка прямой кишки.

Ответ - в.

• 2. Тактика врача при разрыве промежности I степени:
  • а) ушивание разрыва;
  • б) консервативное ведение;
  • в) использование мазевых тампонов.

Ответ — а.

• 3. Последовательность наложения швов при разрыве промежности III степени:
  • а) наложение швов на мышечно-подслизистый слой прямой кишки, затем восстановление сфинктера и далее швы на промежности;
  • б) восстановление сфинктера прямой кишки, затем наложение швов на мышечно-подслизистый слой прямой кишки и ушивание промежности;
  • в) одновременно ушивание прямой кишки и сфинктера и затем восстановление целости промежности.

Ответ - а.

• 4. Операция ручного отделения и выделения плаценты производится:
  • а) при начавшемся кровотечении из матки и отсутствии признаков отделения плаценты;

б) начавшемся кровотечении из матки при наличии признаков отделения плаценты.

Ответ - а.

• 5. Операция ручного отделения и выделения плаценты производится при отсутствии признаков отделения плаценты от стенки матки:
  • а) через 30 мин после родов при отсутствии кровотечения;
  • б) через 15 мин после родов при отсутствии кровотечения;
  • в) через 2 ч после родов.

Ответ - а.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.