Диагностика многоплодной беременности
Многоплодная беременность может быть заподозрена, если размеры матки значительно превосходят размеры, характерные для данного срока беременности. Окружность живота быстро увеличивается и уже после 30-й недели достигает 100-110 см и более. Важное значение имеет прослушивание сердцебиения одновременно в двух разных местах. При пальпации живота можно обнаружить, что размер матки больше, чем можно было бы ожидать исходя из срока беременности; движения плода ощущаются женщиной и пальпируются по всей матке. Характерно несоответствие между большим объемом живота и небольшой головкой плода. Иногда можно легко пальпировать две головки плода (две крупные баллотирующие части). В современном акушерстве диагноз многоплодной беременности устанавливается с помощью ультрасоноскопии. Дифференциальную диагностику проводят с неправильно установленным сроком беременности, миомой матки или другими опухолями, многоводием, а на ранних стадиях беременности - с пузырным заносом.
Течение беременности
При увеличении количества плодов ожидаемая длительность беременности уменьшается. В сравнении с одноплодной беременностью, чаще всего заканчивающейся родами на 40-й неделе, при двуплодной беременности роды наступают в среднем на 37-й неделе, трехплодной - на 33-й, четерехплодной - в среднем на 29-й неделе. Таким образом, с каждым дополнительным плодом продолжительность беременности уменьшается приблизительно на 4 недели.
Высока частота и спонтанных абортов. Преждевременные роды происходят примерно в 1/3 всех случаев многоплодной беременности, а 16% всех случаев незрелости новорожденных приходится на близнецов. Масса близнецов обычно меньше средней для своего срока развития при одноплодной беременности. Часто встречается неправильное предлежание, в каждом третьем случае - ягодичное.
Проявляются чаще почти все осложнения беременности, в первую очередь пиелонефрит беременных и поздний гестоз. Из-за большой площади плаценты нередко встречается предлежание ее. В течение всей беременности потребность в питательных веществах, железе, кальции и витаминах выше, поэтому часто встречается железодефицитная и мегалобластная анемия.
Наличие двух плодов предъявляет к матери большие требования, чем единственный плод. Суммарная масса тела обоих плодов обычно больше, чем одного плода на том же сроке беременности. Начиная уже с 10-12-й недели беременности матка увеличивается в большей степени, чем при единственном плоде. Это быстрое увеличение на первых месяцах часто сопровождается сильной тошнотой. В последней трети беременности слишком большая матка, поджимая диафрагму, уменьшает жизненную емкость легких и затрудняет деятельность сердца. Желудок также поджимается маткой, поэтому женщина должна есть чаще и маленькими порциями, к тому же ее может тошнить. Мочевой пузырь пе-рерастягивается, и это выражается частыми позывами к мочеиспусканию. В той или иной степени сдавливается нижняя полая вена, поэтому нередко возникают отеки брюшной стенки и нижних конечностей, варикозное расширение вен ног и вульвы, а также геморрой. Из-за очень увеличившейся матки скелет беременной испытывает повышенные нагрузки, что приводит к болям в спине. Общий прирост массы тела превышает обычные 8-11 кг при одноплодной беременности.
При монохориальной плацентации перинатальная смертность почти в 2 раза выше, чем при бихориальной, и зависит от времени образования двойни. Если разделение происходит в течение трех дней после оплодотворения, каждый плод будет окружен амнионом и хорионом, а оболочки обозначаются как диамниотические-дихорионические. Если разделение происходит с 4-го по 8-й день после оплодотворения, хорион уже начал развиваться, а амнион нет. Поэтому каждый плод будет окружен собственным амнионом, но один хорион будет окружать оба плода. Такая двойня обозначается как диамниотическая-монохориони-ческая. Деление с 9-го по 12-й день происходит после развития обеих оболочек - амниона и хориона, поэтому они будут общими для обоих плодов. Такая двойня обозначается как моноамниотическая-монохори-оническая. Деление в более поздние сроки является неполным, в результате образуются сцепленные двойни, которые могут быть соединены любым из множества способов, но чаще в области грудной клетки и(или) живота, - сцепленные (сиамские) близнецы. Такое редкое состояние наблюдается в одном случае из 70 000 родов.
В процессе дальнейшего развития плодов могут образовываться сосудистые анастомозы между плодами, что, в свою очередь, может привести к состоянию, известному как синдром фето-фетальной трансфузии (twin to twin transfusion syndrome). Это наиболее серьезное осложнение при многоплодной беременности, оно встречается в 10-15% при монохориальной двойне. Перинатальная смертность при этом возрастает до 15-17%. Развитие данного синдрома обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, другой -реципиентом. Пл од-донор начинает отставать в развитии, у него наблюдается анемия, маловодие и другие расстройства. У плода-реципиента, напротив, развиваются многоводие, гипертензия, полицитемия, застойная сердечная недостаточность и кардиомегалия, неиммунная водянка. Многоводие одного из плодов в дальнейшем создает угрозу преждевременных родов. Другие сосудистые аномалии включают отсутствие почечной артерии, что в 30% случаев может быть связано с другими врожденными нарушениями, особенно агенезией почек. Единственная пупочная артерия наблюдается приблизительно у 3—4% двоен в сравнении с 0,5—1,0% у одиночных плодов.
Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.
