Неправильные вставления головки
К неправильным вставлениям головки относятся асинклитические, высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Асинклитические вставления головки. Головка плода при нормальных условиях вступает в малый таз таким образом, что стреловидный шов находится на одинаковом расстоянии от лона и мыса крестца. Это синклитическое вставление головки. Если стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу), такое вставление называют асинклитическим или внеосевым.
В норме может наблюдаться незначительный асинклитизм. У первородящих с упругой брюшной стенкой стреловидный шов расположен ближе к симфизу, у повторнородящих с дряблой брюшной стенкой - ближе к мысу крестца (физиологический задний и передний асинклитизм).
Резко выраженный, патологический, асинклитизм может быть следствием сужения таза (плоский, поперечносуженный и кососуженный таз), дряблости передней брюшной стенки, расслабления нижнего сегмента матки, выпадения ручки, внезапного излитая вод при сильном наклонении таза.
Наиболее важными являются следующие виды асинклитизма (рис. 17.7):
• передний асинклитизм (переднетеменное или негелсвское вставление): стреловидный шов отклонен к мысу крестца, в малый таз первой вступает передняя темен] биомеханизма родов при плош
кость; является одним из моментов тазе;
• задний асинклитизм (заднетеменное или литцманов-ское вставление): стреловидный шов стоит ближе к лону, в малый таз первой опускается задняя теменная кость; является осложнением родов при плоском тазе;
Рис. 17.7. Варианты внеосевого вставления головки:
а - передний асинклитизм (асинклитизм Негеле); б -задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана)
• косой асинклитизм (асинклитизм Соляреса): стреловидный шов вставляется в одном из косых размеров, отклоняясь либо кпереди, либо кзади, при этом первой в малый таз опускается соответственно задняя или передняя теменная кость (встречается при поперечносуженном или кососуженном тазе).
Диагноз асинклитического вставления головки ставится при влагалищном исследовании во втором периоде родов по отклонению стреловидного шва от проводной оси таза.
Исход родов при асинклитических вставлениях зависит от размеров плода, размеров таза, родовой деятельности и вида асинклитизма.
При умеренном переднетеменном асинклитизме роды могут закончиться самопроизвольно. Вести их надо выжидательно с функциональной оценкой таза, не допуская длительного (более 1 ч) стояния головки в одной плоскости. Появление признаков клинического несоответствия является показанием к операции кесарева сечения.
Заднетеменной асинклитизм является неблагоприятным вариантом вставления головки, при котором роды через естественные родовые пути невозможны. Показано оперативное родоразрешение: при живом плоде - кесарево сечение, при мертвом - краниотомия.
Высокое прямое стояние головки. Под высоким прямым стоянием головки понимают такое, при котором она находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере, при этом затылок может быть обращен к лону (передний вид) или к крестцу (задний вид).
Высокое прямое стояние головки (стреловидного шва) встречается в 0,4—1,2%, наиболее частыми причинами его являются узкий таз (особенно поперечносуженный), выраженная брахицефалия головки, изме
нение тонуса матки.
Диагноз ставится на основании данных влагалищного исследования: стреловидный шов находится в прямом размере плоскости входа в малый таз, малый родничок обращен к лону или крестцу, головка мо-
а
Рис. 17.8. Высокое прямое стояние головки: а - positio occipitalis anterior s. pubica; 6 - positio occipitalis posterior s. sacralis
жет быть резко согнута, крестцовая впадина не выполнена головкой (рис. 17.8).
Роды при высоком прямом стоянии головки из-за неблагоприятных соотношений размеров головки (прямой размер - 12 см) и таза (11 см) редко заканчиваются самопроизвольно.
При переднем виде, небольших размерах плода, обширном тазе головка иногда опускается в полость малого таза в состоянии резкого сгибания и, не совершая поворота, рождается в затылочном предлежании. В остальных случаях, особенно при заднем виде высокого прямого стояния головки, роды через естественные родовые пути невозможны из-за развития клинического несоответствия между тазом роженицы и головкой плода. Родоразрешение проводится оперативным путем: при живом плоде показано кесарево сечение, при мертвом - краниотомия.
Рис. 17.9. Низкое поперечное стояние головки (стреловидного шва)
Низкое поперечное стояние головки. Низкое поперечное стояние головки - это такое ее положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза (рис. 17.9).
Наиболее частыми причинами низкого поперечного стояния головки являются простой плоский или воронкообразный таз, когда головка не может совершить внутреннего поворота из-за укорочения прямых размеров малого таза и снижения тонуса мышц тазового дна.
Диагноз ставится на основании данных влагалищного исследования в периоде изгнания.
Самопроизвольные роды возможны при небольших размерах плода и хорошей родовой деятельности, когда головке удается совершить поворот на 45° и она прорезывается в косом размере. Если головка не совершает поворота, затягивается период изгнания, возникает асфиксия плода и угроза мертворождения. Роды необходимо закончить наложением атипичных акушерских щипцов в косом размере таза, соответствующем позиции плода (при первой позиции - в левом косом, при второй - в правом косом). Функция щипцов здесь не только влекущая, но и ротационная, так как акушеру необходимо перевести стреловидный шов из поперечного размера в косой. Для этого совершается ротация при первой позиции на 45° против часовой стрелки, при второй позиции - по часовой стрелке. После этого щипцы снимаются и накладываются бипариетально, в косом размере, противоположном положению стреловидного шва.
Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.
