СОСТОЯНИЯ ПОВЫШЕННОГО АКУШЕРСКОГО РИСКА

Глава 9. Многоплодная беременность (Л.Е. Радецкая)

Типы и происхождение близнецов

Беременность двойней часто ассоциируется с милым образом одинаково одетых, похожих друг на друга детей. На самом же деле многоплодная беременность представляет значительный медицинский риск как для матери, так и для плодов и для благополучного исхода требует специального ведения таких женщин. Когда говорят о многоплодии, обычно подразумевается двуплодная беременность, но иногда имеет место беременность трех- и более плодная. При этом увеличение количества плодов сопровождается в определенной степени увеличением всех потенциальных осложнений. Двуплодная беременность может быть дизиготная (двуяйцевая, братская) или монозиготная (однояйцевая, идентичная).

Типы близнецов. Близнецы могут формироваться одним из двух механизмов: делением одной оплодотворенной яйцеклетки на две части (однояйцевые, или монозиготные, близнецы) или оплодотворением двух яйцеклеток (двуяйцевые, или дизиготные, близнецы). Во втором случае яйцеклетки могут выйти как из двух разных граафовых фолликулов из одного или обоих яичников, так и из одного общего фолликула, содержащего две яйцеклетки.

Дизиготная двуяйцевая двойня развивается в том случае, когда две отдельные яйцеклетки оплодотворяются двумя отдельными сперматозоидами, и фактически представляет собой двух детей, которым случилось родиться приблизительно в одно и то же время. Дети похожи, как обычно бывают похожи братья и сестры. Двуяйцевые двойни могут быть как одно-, так и разнополыми (мальчик и девочка), группа крови их может быть как одинаковой, так и различной. Внутриутробно каждый их них имел свою собственную плаценту, хорион и амнион.

Монозиготные близнецы встречаются примерно в 2 раза реже ди-зиготных. Монозиготная однояйцевая двойня образуется в результате разделения одной оплодотворенной яйцеклетки. Образовавшиеся два оплодотворенных яйца могут имплантироваться отдельно и в результате сформировать два разных эмбриона, у каждого из которых будет своя плацента, хорион и амнион. Такие плаценты обычно соприкасаются. Пол и группа крови этих плодов всегда одинаковые, ткани при пере садке полностью совместимы. Формирование близнецов может произойти и на более поздней стадии, после образования бластоцисты. В этом случае у каждого плода имеется только свой собственный околоплодный пузырь, в то время как плацента и хорион общие, а граница между двумя пузырями состоит из двух слоев амниона без хориона. Очень редко встречаются ситуации, когда удвоение происходит еще позже, уже после формирования амниотической оболочки. В этом случае у обоих близнецов плацента, хорион и амнион общие, и оба плода могут погибнуть, запутавшись в пуповине. Неразделенное плацентарное кровообращение не всегда обеспечивает равноценное питание близнецов, в результате чего один из них питается хуже, что приводит к отставанию в развитии, в тяжелых случаях - к гибели плода.

В среднем частота двоен составляет приблизительно 1 случай на 80 рождений. Частота беременностей тремя и более плодами может быть приблизительно рассчитана как 1 случай на 90, возведенные в степень, равную числу плодов минус единица. Так, трехплодная беременность встречается в одном случае из 90², т.е. из 8100, четырехплодная - в одном из 90³, или из 729 000, и т.д. Официально в мире было зарегистрировано, по меньшей мере, 40 случаев рождения пятерых детей и 7 случаев - шестерых. Частота зачатия близнецов как минимум в 2 раза больше, чем частота их рождения. Почти в половине случаев один из диамниотических дихорионических близнецов либо исчезает в результате гибели и последующей резорбции, либо происходит спонтанный аборт и беременность прерывается.

При этом частота монозиготных двоен относительно постоянна во всем мире и составляет примерно 1 случай на 250 родов. В отличие от однояйцевых близнецов частота возникновения двуяйцевых близнецов значительно варьирует в разных популяциях. Она сильно зависит от расы, возраста беременной (после 40 лет вероятность больше), наличия родов в анамнезе, наследственности и лечения бесплодия. Частота рождения двуяйцевых близнецов у народов разных рас значительно различается. Реже всего они рождаются у жителей Азии (1,3 случая на 1000 родов в Японии), чаще всего - в Африке (до 49 случаев на 1000 родов у некоторых народностей Нигерии). В Москве процент многоплодной беременности за 30 лет не изменился и составляет 0,8% от всех родов. Но растет число родов тройней: если в 1989 г. в Москве тройни были у двух женщин, то в 1998 г. - у шести. Этот факт объясняется успешным лечением бесплодия, так как известно, что вероятность развития двойни значительно возрастает при использовании стимуляторов овуляции. При индуцировании овуляции с помощью кломифена цитрата двойни развиваются в 6-8% случаев, при использовании экзогенного гонадотропина - в 25-35%. При экстракорпоральном оплодотворении, когда несколько оплодотворенных яйцеклеток помещается в полость матки, частота развития двух и более плодов составляет 35-40%.

Наследование близнецов. Хорошо известно, что существует семейная предрасположенность к рождению близнецов. В литературе описан случай, когда женщина за 11 беременностей родила 32 ребенка: 3 раза -двойню, 6 раз - тройню и 2 раза - четверню. Отец сам был близнецом (из двойни), а мать - одной из четверни.

Известен также случай русского крестьянина Васильева, который, будучи дважды женат, имел от обеих жен 87 детей. Первая 4 раза родила четверню, 7 раз - тройню и 16 раз - двойню. Вторая родила 2 раза тройню и 6 раз - двойню. Другой русский крестьянин, Кириллов, был представленным в 1753 г. императрице Екатерине II как отец 64 детей. Его первая жена 4 раза рождала четверню, 7 раз - тройню и 6 раз -двойню; вторая жена - 1 раз родила тройню и 6 раз - двойню.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.