Глава 29. Операции прерывания беременности (Л.Е. Радецкая)

Прерывание беременности осуществляется несколькими методами в зависимости от срока беременности. Медицинский аборт - прерывание беременности в сроки до 12 недель беременности. Последствия аборта для организма женщины, как правило, неблагоприятны. Он способствует возникновению или обострению воспалительных процессов внутренних половых органов, дисфункции яичников, является одной из причин невынашивания беременности, бесплодия, эндометриоза, патологии шейки матки, функциональных нарушений репродуктивной и эндокринной систем, дисгормональных изменений в молочных железах. Аборт, особенно при первой беременности, увеличивает частоту преждевременных родов в 2 раза, а перинатальную смертность в 1,5 раза.

Методы прерывания беременности в ранние и поздние сроки

Медицинский аборт может выполняться двумя способами: методом выскабливания матки и методом вакуум-экскохлеации. Операция производится только в стационарных лечебно-профилактических учреждениях в условиях операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики под местным обезболиванием или внутривенным общим наркозом. Подготовка к операции включает обязательное опорожнение мочевого пузыря.

Обезболивание (парацервикальная новокаиновая блокада): пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки, обнажают правый боковой свод, куда вводят новокаин (0,5% раствор с добавлением ex tempore 0,1% раствора адреналина из расчета 5 капель на каждые 100 мл новокаина) или его аналоги. Впрыскивание делается в подслизистую, причем игла постепенно продвигается на глубину 2 см (слегка кнаружи). Рекомендуется непосредственно перед впрыскиванием потянуть поршень на себя, чтобы обнаружить, не введена ли игла в сосуд, и тем самым избежать инъекции новокаина в него. Таким же путем впрыскивают новокаин и в левый боковой свод влагалища. В каждый свод вводят 40 мл раствора; 20 мл раствора новокаина вводят дополнительно в задний свод на глубину 0,5-2 см. Анестезия наступает моментально (действие на ganglion cervicale).

Техника выскабливания матки. Первый момент операции - влагалищное исследование для уточнения положения, формы и размера матки.

Второй момент операции - иммобилизация матки, для чего передняя губа шейки матки захватывается пулевыми щипцами и низводится до области входа во влагалище, что способствует выпрямлению канала матки. При положении матки в anteflexio надо подтянуть влагалищную часть кзади, к крестцовой кости, при retroflexio uteri, наоборот, кпереди. При этом угол между шейкой и телом матки значительно уменьшается.

Третий момент операции - зондирование матки с целью измерения длины ее полости и определения направления для введения расширителей.

Четвертый момент операции - расширение цервикального канала, которое может производиться расширителями Гегара, а также ламина-534 риями - специальными водорослями, способными к значительному набуханию. Возможно применение простагландинов и вибродилататора.

Способ расширения шейки матки, предложенный Гегаром, заключается в последовательном введении в цервикальный канал бужей постепенно утолщающегося калибра. Основной принцип этого метода заключается в том, что толщина последующего бужа отличается от предыдущего лишь на самую незначительную величину. Номер бужа обозначает диаметр поперечного его сечения в миллиметрах. Разница в диаметре бужей, от самых тонких до № 16 - всего 0,5 мм. Заменяя более тонкий буж последующим, лишь несколько более толстым, мы вводим каждый буж, применяя ничтожное усилие, и таким образом расширяем маточный канал очень бережно и вполне постепенно за счет упругости его стенок. При несоблюдении указанной последовательности или при употреблении чрезмерно толстых бужей наблюдаются разрывы слизистой оболочки цервикального канала в области внутреннего зева, что в дальнейшем может проявиться патологией шейки матки - истмико-церви-кальной недостаточностью или, наоборот, стриктурой канала. Расширение шейки матки до размера, соответствующего расширителю Гегара № 12, является достаточным для того, чтобы без затруднений удалить плодное яйцо. У первобеременных расширение шейки матки производить значительно труднее, чем у рожавших женщин.

Пятый момент операции - разрушение и удаление плодного яйца. Плодное яйцо разрушается кюреткой, удаляется - кюреткой и абортцан-гом. Кюретки различаются по номерам (от № 1 до № 6). В полость матки кюретка вводится свободно, без усилия, «мягкой рукой», так как беременную матку легко перфорировать. При наличии сопротивления не следует форсировать продвижение кюретки. Вводят кюретку до самого дна матки, что узнается по легкому сопротивлению. Затем движениями сверху вниз, от дна матки в направлении к наружному зеву, производится последовательное удаление частей плодного яйца. При движении кюретки можно прилагать определенную силу, но при очень сильном надавливании на кюретку имеется опасность удаления всей слизистой оболочки матки вместе с базальным слоем, что впоследствии явится причиной облитерации полости матки, формирования внутриматочных синехий и вторичной аменореи. Удалив рыхлые массы с передней и задней стенок матки, берут кюретку меньших размеров (№ 4), чтобы удалить остатки яйца из области трубных углов. Полностью опорожненная матка быстро сокращается, что хорошо ощущается врачом и является сигналом для окончания манипуляции. Во время контрольного выскабливания опорожненной матки (выполняется кюреткой № 4) при соприкосновении кюретки со стенками матки слышится характерный звук, напоминающий хруст снега при ходьбе, что свидетельствует том, что матка опорожнена полностью.

Вакуум-аспирация (экскохлеация). Этот способ имеет преимущества перед кюретажем как более щадящий метод прерывания беременности. Специальные насадки с боковыми отверстиями и размельчающими устройствами внутри, соединенные с электровакуумным насосом, вводят после расширения шейки матки в ее полость. Создают отрицательное давление 0,6-0,8 атм. Манипулируя насадкой, как кюреткой, удаляют плодное яйцо.

Вакуум-экскохлеатор незаменим для удаления пузырного заноса.

Операцию искусственного прерывания беременности ранних сроков (задержка менструации не превышает 20 дней) производят методом вакуум-аспирации, так как в это время еще нет плотной связи плодного яйца со стенкой матки. Вакуум-аспирацию разрешается проводить как в гинекологических отделениях, так и в женских консультациях, для чего в данных учреждениях должна быть выделена малая операционная и комната отдыха с кушетками для кратковременного пребывания женщин после операции.

Операция производится с соблюдением правил асептики и антисептики, без расширения цервикального канала, путем введения в полость матки пластмассовой канюли диаметром 4-6 мм, соединенной с аппаратом для прерывания беременности АПГ-02. Аспирация производится при отрицательном давлении до 0,8-1,0 атм.

Вопрос об обезболивании операции решается индивидуально. С целью релаксации цервикального канала, снятия эмоционального напряжения перед операцией может вводиться внутримышечно 2-5 мл раствора баралгина, 1 мл 0,5% раствора седуксена или другие спазмолитические и седативные препараты.

После прерывания первой беременности женщинам с резус-отри-цательной принадлежностью крови необходимо проводить иммунизацию иммуноглобулином антирезус Rho(D) человека по соответствующей методике.

Медикаментозный аборт. В последние годы для проведения аборта в ранние сроки беременности апробируется использование антагониста прогестерона мифепристона (RU-486).

Медикаментозный аборт - это неинвазивный метод прерывания беременности. Он является более бережным, менее травматичным в сравнении с хирургическим абортом. При его выполнении не требуется проведения дилатации шейки матки и кюретажа слизистой полости матки. Медикаментозный аборт позволяет избежать риска, связанного с хирургическим вмешательством и анестезией. Протекает по типу самопроизвольного выкидыша. Психологически женщины медикаментозный аборт переносят значительно легче благодаря отсутствию стрессовой реакции на хирургическую травму и боль.

Медикаментозный аборт не требует обследования, кроме УЗИ для подтверждения маточной беременности и установления допустимых сроков гестационного возраста (диаметр плодного пузыря не более 20 мм). Такой аборт выбирают в Европе около 70% женщин (например, в Голландии - 76%, в Швеции и Швейцарии - до 50%). Эффективность медикаментозного прерывания беременности при адекватном выборе медикаментозных средств и правильном ведении составляет 97%.

В качестве медикаментозных средств применяются поочередно два медикаментозных препарата, зарегистрированные в Республике Беларусь, согласно инстукции по применению, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь: мифепристон и мизопростол.

Мифепристон (международное название - mifepristone) повышает чувствительность миометрия к простагландинам, вызывает повышение уровня простагландинов в крови, способствует расширению цервикального канала шейки матки и изгнанию плода. Используется с 1988 г. как безопасное и эффективное средство прерывания беременности ранних сроков.

Мизопростол - синтетический аналог простагландина Е, который активизирует и повышает сократительную способность матки, способствуя более быстрому изгнанию продуктов зачатия. Может применяться в виде таблеток перорально, сублингвально, вагинально и ректально. Мизопростол - это безопасный, эффективный и приемлемый препарат для аборта в 1-м триместре беременности в сочетании с мифепристоном.

Прерывание беременности в поздние сроки. Прерывание беременности в сроки с 12 до 22 недель осуществляется по медицинским или социальным показаниям, оговоренным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь и устанавливаемым в медицинских учреждениях специально созданной комиссией. Показаниями к прерыванию беременности поздних сроков являются: пороки развития плода, несовместимые с жизнью или не поддающиеся коррекции; хромосомные болезни или нехромосомные заболевания, сопровождающиеся умственной отсталостью ребенка; наследственные нарушения обмена веществ; смерть мужа во время беременности; лишение женщины права материнства; развод во время беременности; беременность после изнасилования; инвалидность имеющегося ребенка и др.

Методы прерывания беременности поздних сроков:

• • интраамниальное введение 10% раствора натрия хлорида, 20% раствора глюкозы или 30-60% раствора мочевины - амниоцентез;
• • экстра-, интраамниальное или интрацервикальное введение простагландинов Е₂ и F_2a;
• • малое (абдоминальное) кесарево сечение (в сроке беременности до 28 недель).

Преимущество отдается первым двум способам. Малое кесарево сечение производится при необходимости стерилизации, неэффективности консервативных методов и в тех ситуациях, когда требуется быстрое и неотложное родоразрешение (при кровотечении, декомпенсации сердечной деятельности, отеке легких и других ситуациях, угрожающих жизни женщины).

Техника операции малого кесарева сечения такая же, как и при обычном кесаревом сечении (см. главу 31). Операцию целесообразно проводить со вскрытием матки в нижнем ее сегменте (как и при доношенной беременности).

Корпоральное кесарево сечение показано при необходимости одновременно произвести ампутацию или экстирпацию матки.

Показания, противопоказания. Прерывать беременность по желанию женщины разрешено в сроки до 12 недель. С 12 до 22 недель прервать беременность можно только по медицинским показаниям.

Медицинскими противопоказаниями к искусственному прерыванию беременности являются: острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации; острые инфекционные заболевания.

Перед направлением на операцию прерывания беременности ранних сроков женщине производится бактериологическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища, анализ крови на RW методом экспресс-диагностики, общий анализ крови, первобеременным определяется резус-принадлежность крови. Рекомендуется пройти консультирование в кабинете планирования семьи для решения вопроса о последующей контрацепции.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.