Глава 18. Узкий таз (Л.Я. Супрун)

Анатомически узкий таз

Анатомически узким является таз, в котором все или один из размеров укорочен на 2 см и более. Частота встречаемости такого вида узкого таза колеблется в пределах 2,6-23%.

Процессы акцелерации привели к изменению антропометрических данных женщин, формы, емкости и наклонения таза. Значительным стало число рождения крупных детей, произошло увеличение средней массы тела новорожденных. Отмечено, что за последние 100 лет наружные размеры таза увеличились на 1,2-1,8 см, внутренние - на 0,3-0,6 см. Форма входа в малый таз изменилась с поперечно вытянутого на сагиттально вытянутый элипс. Наблюдается увеличение размеров входа и выхода малого таза при уменьшении размеров средней его части и кривизны крестца. В настоящее время снизилась частота общерав-номерносуженного таза, чаще встречается поперечносуженный таз, сужение одного или двух размеров полости малого таза, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости, преобладают стертые формы. Уменьшилось число III и IV степени сужения таза.

Классификация. Единой классификации узкого таза нет. Наибольшее распространение получила классификация, основанная на оценке формы и степени сужения таза. Выделяют часто и редко встречающиеся формы узкого таза. К часто встречающимся формам узкого таза относят:

• • поперечносуженный;
• • плоскорахитический;
• • простой плоский;
• • таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости;

общеравномерносуженный.

Прямые размеры входа, полости и выхода; угол наклонения таза; проводная ось таза

Редко встречающиеся формы узкого таза:

• • кососмещснный и кососуженный;
• • таз, суженный экзостозами, перенесенными переломами таза со смещением костей;
• • ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистический.

О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты (рис. 18.1).

При первой степени сужения истинная конъюгата равна 9-11 см, при второй - 7,5-9 см, третьей - 6,5-

7,5 см, четвертой - менее 6,5 см.

Истинная конъюгата уменьшена не

Рис. 18.1. Сагиттальный разрез таза. _Пр_{И всех} формах анатомически узкого

таза. О внутренних размерах малого таза в определенной степени судят по данным наружной пельвиометрии. Наружные размеры некоторых форм узкого таза представлены в табл. 18.1.

Таблица 18.1. Наружные размеры таза (см)

Биомеханизм родов находится в зависимости от формы и преобладания основных черт того или другого таза.

При родах в срок, невыраженных уменьшениях размеров таза механизм родов не отличается от нормы, если размеры головки средние.

Механизм родов. При поперечносуженном тазе роды имеют следующие особенности:

• • при нормальном размере входа в таз головка вставляется в одном из косых размеров передней теменной костью (асинклитическое вставление), опускаясь в полость таза, совершает поворот (затылком кпереди), разгибание, наружный поворот;
• • в случаях сочетания поперечного сужения таза с увеличением прямых размеров таза головка может устанавливаться стреловидным швом в прямом размере входа в таз, затылком кпереди, затем она сгибается и опускается до выхода из таза без внутреннего поворота.

При прямом стоянии головки во входе в таз затылком кзади чаще наблюдается клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери.

При общеравномерносуженном тазе специфика родов состоит в следующем:

• • выявляется длительное стояние головки во входе в таз в одном из косых размеров с максимальным сгибанием во входе и при переходе из широкой части в узкую, малый родничок устанавливается по проводной оси таза (центрирует);
• • поступательные движения с ротацией головки затылком к лону замедлены;
• • разгибание головки из-за острого лонного угла приводит к максимальному растяжению промежности, травме мышц и фасций ее;
• • наружный поворот не отличается от физиологических родов.

Головка - долихоцефалической конфигурации с наличием родовой опухоли в области малого родничка.

При плоскорахитическом тазе наблюдаются:

• • длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз;
• • небольшое разгибание головки, вследствие чего в прямом размере входа в таз устанавливается малый поперечный размер головки плода (8,5 см). Проводная точка - середина расстояния между большим и малым родничком;
• • переднетеменное вставление головки, сагиттальный шов ближе к мысу (негелевский асинклитизм). При достаточной конфигурации головки теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается;
• • вставление головки задней теменной костью более неблагоприятно (литцмановский асинклитизм); сагиттальный шов ближе к лону.

Если головка пройдет вход в таз, то изгнание плода завершается очень быстро вследствие увеличенных размеров полости и выхода таза, что может вести к травме плода и матери.

При простом плоском тазе отмечаются:

• • длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз;
• • небольшое разгибание головки;
• • асинклитическое вставление (передне- или заднетеменное);
• • внутренний поворот плода может не происходить (сужены прямые размеры всех плоскостей таза); стреловидный шов во всех плоскостях, включая выход таза, стоит в поперечном размере.

При низком поперечном стоянии стреловидного шва (в выходе таза) показано наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Диагностика, течение и ведение беременности. Для выбора тактики ведения беременности и метода родоразрсшсния необходимо своевременное определение формы и степени сужения таза. С этой целью тщательно собирают анамнез. Учитывают перенесенные в детстве заболевания (рахит, туберкулез костей и пр.), условия жизни, время наступления менструации, течение предыдущих родов. Обращают внимание на рост женщины, наличие анкилоза тазобедренных суставов, искривления позвоночника.

Измеряют индекс Соловьева, наружные и внутренние размеры таза, оценивают состояние внутренней поверхности таза, форму (квадрат) и размеры (11 см) ромба Михаэлиса. При плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней, при поперечносуженном ромб вытянут в длину (рис. 18.2). Определяют угол, образованный нисходящими ветвями лобковых костей, и угол наклонения таза, производят

Рис. 18.2. Форма крестцового ромба при различных вариантах строения таза: а - нормальный таз; 6 - плоскорахитический таз; в - общеравномерносужеииый таз; г - кососужен-ный таз

наружную пельвиомстрию и влагалищное исследование с измерением диагональной конъюгаты и определением наличия уплощения или деформации крестца.

Из методов лучевой диагностики узкого таза используют рентгено-пельвиометрию, рентгеновскую компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, магниторезонансную пельвиометрию.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.