Редкие формы гестозов

Дерматозы. Дерматозы беременных - это группа заболеваний кожи, которые возникают во время беременности и исчезают после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum), реже встречаются экзема, экзантема, эритема, крапивница, герпетические высыпания.

Зуд может ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Он нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавленное настроение, социальную дезадаптацию женщины.

При постановке диагноза необходимо исключить заболевания, которые сопровождаются кожным зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции, глистную инвазию.

Лечение должно быть комплексным: психотропные, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины группы В, ультрафиолетовое облучение. Эффективно назначение анаболического стероида метан-дростенолона (неробол) по 5-10 мг/сут в течение 5-6 дней. Уменьшить зуд может применение препаратов уродезоксихолиевой кислоты (урсосан, урсо-100, урсофальк по 8-10 мг/кг/сут).

Желтуха. Желтуха (icterus gravidarum), или холестатический гепа-тоз беременных, может развиться в любом сроке беременности, однако чаще отмечается в 3-м триместре гестации. Характеризуется нарушением функции печени, желтушной окраской кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилирубинемии, распространенным зудом, предшествующим желтухе, обусловленным повышенным уровнем желчных кислот в крови.

Общее состояние беременной меняется мало, редко отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы и боли в животе. При обследовании печень и селезенка не увеличены, в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ, в биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия (в основном за счет его прямой фракции, обычно не выше 50 ммоль/л), значительное увеличение (в 10-100 раз) желчных кислот, увеличение активности сывороточных аминотрансфераз в 4 раза, уровня щелочной фосфатазы - в 7-10 раз, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, p-липопротеидов, в коагулограмме -гипокоагуляция, в моче - уробилиногенурия.

Биопсия печени выявляет очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Признаки воспаления и некроз гепатоцитов отсутствуют.

Холестатический гепатоз беременных не оказывает заметного отрицательного влияния на состояние матери и плода, хронические формы печеночной патологии не развиваются. Однако возрастает частота преждевременного прерывания беременности, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени.

Лечение симптоматическое. Назначаются:

• • печеночная диета (стол № 5);
• • средства, устраняющие холестаз: холестирамин (12-16 г/сут), квантален-50, гептрал (800 мг внутривенно капельно);
• • препараты уродезоксихолиевой кислоты (урсосан, урсо-100, урсо-фальк) по 8-10 мг/кг/сут в 2-3 приема;
• • анаболический стероид метандростенолона (нерабол) по 5-10 мг/сут на протяжении 5-6 дней;
• • энтеросорбенты (активированный уголь, энтеросгель, полифепам, микросорб, фитосорбент, фибромед), невсасывающиеся антациды (аль-магель, фосфалюгель) для связывания и удаления желчных кислот из кишечника;
• • желчегонные средства: растительные масла (подсолнечное, оливковое) - по 1 ст. л. перед едой; ксилит или сорбит - по 15-20 г на 0,5 стакана воды перед едой 2-3 раза в день;
• • гепатопротекторы: хофитол, эссенциале, карсил, липоевая кислота, кверцетин, метионин.

При нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, при наличии сочетанной акушерской патологии показано досрочное прерывание беременности.

Желтая дистрофия печени. Желтая дистрофия печени (dystrophia hepatis flava), или острый жировой гепатоз беременных, встречается редко (один случай на 13 328 родов), возникает чаще при первой бере менности, между 32-й и 38-й неделями. Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме заболевания достигает соответственно 70 и 90%.

Клиника. Острый жировой гепатоз беременных проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, поражением почек и геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. В 20-40% случаев данная патология начинается, так же как и поздний гестоз, с периферических отеков, артериальной гипертензии и протеинурии.

В ранней стадии заболевания отмечаются снижение или отсутствие аппетита, слабость, которая сменяется повышенной возбудимостью и беспокойством, выраженная изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, зуд кожи, снижение массы тела.

Через 1-2 недели присоединяется желтуха с быстрым темпом роста, но без гепатолиенального синдрома (печень обычно уменьшена в размере); возникают периферические отеки, асцит, обусловленные гипо-альбуминемией; развиваются портальная гипертензия, острый геморрагический панкреатит, олигоанурия, ДВС-синдром. Больная впадает в кому, для которой характерен метаболический ацидоз. Возможна антенатальная гибель плода.

Обследование включает:

• • АД, ЧСС, пульсоксиметрию, ЭКГ;
• • общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит) и мочи;
• • биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, трансаминазы АлАТ и АсАТ, общий белок и его фракции, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор);
• • коагулограмму;
• • УЗИ органов брюшной полости;
• • фиброгастроскопию по показаниям;
• • выявление вирусных маркеров гепатитов;
• • ЭЭГ;
• • почасовой диурез;
• • фетальный мониторинг;
• • консультации смежных специалистов: инфекциониста-гепатолога, терапевта, невропатолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога.

При остром жировом гепатозе имеют место следующие изменения в результатах анализов:

• • анемия;
• • нейтрофильный лейкоцитоз (30 тыс. и более);
• • лимфопения;
• • повышенная СОЭ;
• • гипербилирубинемия (не более 100 ммоль/л) за счет прямой фракции;

• • гипопротеинемия (60 г/л и менее), гипоальбуминемия;
• • незначительное увеличение трансаминаз, щелочной фосфатазы;
• • гипогликемия;
• • невыраженная тромбоцитопения;
• • гипофибриногенемия (2 г/л и менее);
• • увеличение протромбинового времени и АЧТВ;
• • резкое снижение антитромбина III.

При гистологическом исследовании биоптатов печени определяется мелкокапельная жировая инфильтрация без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

Осложнения: печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов, антенатальная гибель плода, ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с вирусными гепатитами, другими формами гепатозов, гемолитической анемией, хроническим гепатохолециститом, ДВС-синдромом другой этиологии.

Лечение проводится в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации и включает:

• • ИВЛ, кислородотерапию;
• • экстренное родоразрешение в зависимости от состояния родовых путей или путем операции кесарева сечения под эпидуральной анестезией;
• • комплексную инфузионную терапию 10-20% растворами глюкозы с инсулином, альбумином, свежезамороженной плазмой, реополиглю-кином, 6-10% растворами гидроксиэтилированного крахмала, изотоническим раствором натрия хлорида;
• • гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы: преднизолон (300 мг/сут), хофитол и эссенциале внутривенно, витамины С, Е, группы В, фолиевая кислота, флакозид, конфлавин, кверцетин;
• • ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс, овомин;
• • по показаниям методы экстракорпоральной детоксикации.

Бронхиальная астма. Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) встречается очень редко. Причиной ее возникновения является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение. Препараты кальция, витамины группы В, седативные средства обычно дают положительный результат.

Тетания. Тетания (хорея) беременных (tetania gravidarum) возникает при снижении или выпадении функции паращитовидных желез. Клинически заболевание проявляется судорогами мышц верхних («рука акушера») или нижних («нога балерины») конечностей, лица («рыбий рот» или «картина тризма»), туловища и, очень редко, гортани и желудка.

Лечение проводят в стационаре совместно с терапевтом. Применяют паратиреоидин, препараты кальция, витамины группы В, токоферола ацетат, витамин D₂. Важны создание лечебно-охранительного режима, нормализация функции коры головного мозга, подкорковых структур (психотерапия, электросон, электроаналгезия, седативные препараты).

При неэффективности терапии, а также при тяжелом течении заболевания, которое сопровождается ларингоспазмом, показано прерывание беременности.

Остеомаляция. Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) встречается крайне редко и характеризуется декальцинацией костей, их размягчением вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Чаще поражаются кости таза и позвоночника. В выраженной форме встречается редко, чаще наблюдается стертая форма - симфизиопатия.

Основными клиническими проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, тазобедренных суставах, позвоночнике, мышцах, которые усиливаются при ходьбе. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна, отмечается деформация костей (клювоподобное выпячивание костей симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера). На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения.

Лечение включает назначение препаратов кальция, витамина D (кальциферол), витамина Е, рыбьего жира, прогестерона, ультрафиолетового облучения.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.