Наложение акушерских щипцов

Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода при срочной необходимости закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами. Щипцы являются только влекущим инструментом. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные и полостные.

Устройство щипцов. Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на 4 типа: русские, английские, французские и немецкие. Устройство щипцов отражает принципиальное отношение к этой операции тех или других акушеров. Русские щипцы И.П. Лазаревича (рис. 31.2) не имеют тазовой кривизны и являются прямыми. В отличие от отечественных щипцов другие три типа щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую; ветви перекрещиваются.

Основная модель щипцов, применяемая у нас до настоящего времени, - щипцы Симпсона в видоизменении Н.П. Феноменова (рис. 31.3, а). Эти щипцы состоят из двух ветвей (правой и левой). Каждая ветвь (ramus) имеет три части: ложка (cochlear), замок (pars juncturae), рукоятка (manubrium). Общая длина инструмента - 35 см, длина рукоятки с замком - 15 см, ложки - 20 см. Ложка щипцов представляется оконча-той, окно овальной формы, длина его 11 см, ширина - 5 см, оно окаймлено ребром (верхним и нижним при положении инструмента на столе). Ложка имеет так называемую кривизну для головки и тазовую кривизну (искривление по плоскости). Верхушки (apices) ложек при замыкании щипцов находятся на расстоянии 2,5 см; расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек (при замыкании щипцов) - 8 см (большой поперечный размер головки до конфигурации ее 9 см); если положить сложенные щипцы на стол, то верхушки ложек находятся выше плоскости стола на 7,5 см. Ветви сходятся между собой в замке, причем расстояние между ними в части, ближайшей к замку, таково, что возможно поместить один палец.

Рис. 31.2. Прямые аушер-ские щипцы И.П. Лазаревича

Замок в щипцах Симпсона - Феноменова представляется весьма простым; на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская, а наружная - ребристая, волнообразная (для предупреждения скольжения рук хирурга). На наружной поверхности рукояток близ замка находятся так называемые крючки (Буша). Масса инструмента около 500 г. Ветви щипцов различают по следующим признакам:

• • на левой ветви замок и пластинка замка сверху (на правой - снизу);
• • крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если положить щипцы на стол) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо;
• • левую ветвь берут в левую руку и вводят в левую половину таза, правую берут в правую руку и вводят в правую половину таза.

а б

Рис. 31.3. Акушерские щипцы:

а - Симпсона - Феноменова; б - Левре

Французские щипцы Левре (рис. 31.3, б) отличаются от английских своей большей длиной (40 см) и устройством замка, не допускающим

Рис. 31.4. Акушерские щшщы Негеле

никакого смещения ложек.

Немецкие щипцы Негеле (рис 31.4) являются не оригинальными, а комбинацией английских и французских. Длина их больше (40-50 см) щипцов Симпсона. Замок устроен следующим образом: на левой ветви такая же выемка, как и в английских щипцах, но со штифтом между пластинками; на правой ветви имеется выемка, благодаря чему возможно замыкание щипцов.

Действие щипцов. Основное действие щипцов -при захватывании ими головки плода и влечении за рукоятки заменяют visa tergo (действующая с тыла сила давления). При этом головка подвергается известному сжатию, которое является нежелательным, осложняющим моментом и должно быть незначительным. Большее или меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены щипцы (при затылочном предлежании - бипариетально) и соответствует ли механизму родов направление влечения. При извлечении головки плода щипцами стремятся подражать механизму родов, но не вращать насильственно головку с помощью щипцов. Ошибочным и опасным для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг) является чрезмерное сжатие головки.

влекущее. Щипцы

Сила, которая необходима для операции наложения щипцов, не может быть точно определена, однако следует считать, что это сила, которую может применить один человек; применение чрезмерной силы, тем более двух человек, очень опасно и должно быть категорически отвергнуто.

Выбор модели щипцов. В настоящее время наиболее часто используются щипцы Симпсона - Феноменова, замок которых характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.

Показания к наложению акушерских щипцов. Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на 2 группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери могут быть связаны либо с беременностью и родами (акушерские показания), либо с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания со стороны матери'.

• • акушерские показания:
  • - тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии), которые требуют «выключения» потуг;
  • - упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 ч, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
  • - кровотечения во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
  • - эндометрит в родах;
• • соматические показания:
• - болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
• - расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;
• - миопия высокой степени;
• - острые инфекционные заболевания;
• - тяжелые формы нервно-психических расстройств;
• - интоксикация или отравление.

Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

Показания со стороны плода', гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

Условия для наложения акушерских щипцов:

• • живой плод;
• • полное раскрытие маточного зева;
• • отсутствие плодного пузыря;
• • головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза;
• • соответствие размеров головки плода средним размерам головки доношенного плода;
• • соответствие размеров таза матери и головки плода.

Подготовка к операции. Необходима консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания. Роженица находится в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузыря, обрабатывают дезинфицирующими растворами наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер роженицы. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют щипцы, руки врача-акушера обрабатывают, как для проведения хирургической операции.

Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показания к операции. У здоровой женщины (при целесообразности ее участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.