Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными вод ам и (ЭОВ) - это патологическое состояние, обусловленное попаданием амниотической жидкости в кровеносное русло роженицы, характеризующееся развитием шока и острой коагулопатией.

Амниотическая эмболия - тяжелейшая акушерская патология. Частота этого осложнения, по данным различных авторов, составляет 1 случай на 8000-80 000 родов. Амниотическая эмболия - самая непредсказуемая и во многих случаях непредотвратимая причина материнской смертности, уровень которой при данной патологии достигает 86%. В структуре материнской смертности ЭОВ занимает от 1,2 до 16,5%.

Этиология и патогенез. С помощью радиоизотопных методов доказано, что при схватках во время нормальных родов амниотическая жидкость в материнский кровоток не попадает. Для того чтобы это произошло, необходимы следующие условия:

• • существенное превышение амниотического давления над венозным, что может являться следствием экстрагенитальной или акушерской патологии, а также может быть обусловлено гиповолемией в результате неадекватного назначения диуретиков, сосудорасширяющих и антигипертензивных средств;
• • зияние венозных сосудов матки.

Выделяют 2 группы факторов риска развития ЭОВ:

• • факторы, способствующие сенсибилизации организма к ОВ: ге-стозы, количество родов 3 и более, количество абортов 3 и более, возраст старше 35 лет;
• • факторы, способствующие попаданию ОВ в материнский кровоток: предлежание плаценты, разрывы шейки матки, несвоевременное излитие ОВ, чрезмерная стимуляция родовой деятельности окситоцином, дискоординированная родовая деятельность, бурная родовая деятельность, крупный плод, многоводие, многоплодие, низкое венозное давление у роженицы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Околоплодные воды в кровь женщины проникают трансплацентарным (через дефекты плаценты) и трансцервикальным (через сосуды шейки при ее разрывах) путем.

Патогенез. Амниотическая жидкость - это коллоидный раствор, который содержит многие продукты белкового и жирового метаболизма, биологически активные вещества, а также различные механические примеси: чешуйки эпидермиса, лануго, сыровидную смазку. В ней также содержатся профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества.

Поступление амниотической жидкости в сосуды легких вызывает определенный комплекс патологических реакций:

• • в ответ на поступление антигенов амниотической жидкости возникает анафилаксия, сопровождающаяся дегрануляцией тучных клеток и выходом гистамина, лейкотриенов, цитокинов, высвобождением эндотелина;
• • в ответ на этот «медиаторный взрыв» развивается бронхоспазм, спазм сосудов легких, право- и левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких и шока смешанного генеза;
• • далее развивается острая коагулопатия с массивным кровотечением, что связано с поступлением тканевого тромбопластина и действием медиаторов;
• • причиной быстрой смерти является остановка сердечной деятельности.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина ЭОВ укладывается в 2 главные формы - кардиопульмональный шок и коагу-лопатическое кровотечение, которые развиваются практически одновременно.

По преобладанию тех или иных симптомов в клинической картине выделяют следующие формы ЭОВ: коллаптоидную, геморрагическую, судорожную, отечную, молниеносную.

Диагностика основана на клинической картине и дополнительных методах исследования.

Типичная клиническая картина ЭОВ такова. Внезапно ухудшается состояние роженицы или родильницы и проявляются симптомы кардиопульмонального шока: кашель, сильная бледность, беспокойство, страх, иногда боли в грудной клетке, резкое затруднение дыхания, нарушение сознания вплоть до комы. Очень быстро к дыхательной недостаточности присоединяются отек легких, гипоксия мозга, нарушение сердечного ритма и через несколько минут может развиться фибрилляция сердца и смерть.

На ЭКГ регистрируется синусовая или пароксизмальная тахикардия, снижение вольтажа зубцов Р и Т. При рентгенографии грудной клетки в легких наблюдается интерстициальный отек, могут быть зоны инфарктов. Развивается клиническая картина коагулопатии: кровотечение жидкой несворачивающейся кровью из родовых путей, матки, мест инъекций. Для ориентировочной диагностики имеет значение определение времени свертывания крови и времени спонтанного лизиса сгустка. Для получения исчерпывающей информации о системе гемостаза прибегают к исследованию коагулограммы.

В случаях с летальным исходом диагноз ставится при патологоанатомическом вскрытии. Наблюдается расширение правого желудочка, отек и кровоизлияния в легких. Для постановки заключительного диагноза ЭОВ имеет диагностическое значение определение продуктов амниотической жидкости в сосудах легких.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.