Клиническое течение аборта

Ведение беременных с угрозой прерывания беременности независимо от того, спорадический это выкидыш или привычный, определяется точностью клинической классификации.

Угрожающий аборт. Диагноз устанавливают на основании следующих признаков: ощущение тяжести или небольшие тянущие боли внизу живота и области крестца, при позднем аборте могут быть боли схваткообразного характера. Кровянистые выделения отсутствуют или, очень редко, незначительные. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности, так как отслойка плодного яйца не происходит или возможна на незначительном участке.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями.

• Злокачественные или доброкачественные заболевания шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводится осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопия или биопсия.
• Нарушения менструального цикла. Кровянистые выделения ано-вуляторного цикла нередко наблюдаются после задержки менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на ХГ отрицательный. При бимануальном исследовании - матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.
• Пузырный занос. Могут быть характерные выделения в виде пузырьков. У 50% пациенток матка больше срока предполагаемой гестации. Характерная картина при УЗИ, сердцебиение плода отсутствует.

• Внематочная беременность. Пациентки могут жаловаться на кровянистые выделения, боли билатеральные или генерализованные, нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на ХГ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки, матка меньших размеров, чем должна быть для срока предполагаемой беременности, может пальпироваться утолщенная труба, нередко выбухание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности кроме общеклинических методов исследования целесообразно использование следующих тестов:

• ректальная температура выше 37 °C без препаратов - благоприятный признак (нередко сохраняется длительное время при неразвиваю-щейся беременности);
• уровень ХГ, ТБГ (трофобластический гликопротеин);
• УЗИ.

Лечение должно быть комплексным: создание лечебно-охранительного режима (ограничение физических нагрузок, соблюдение постельного режима), назначение рациональной диеты.

Используются симптоматические средства: спазмолитические (но-шпа, магне-В₆, ректальные свечи с папаверином), седативные препараты (настойка валерианы, пустырника) и витамины (витамин Е, фолиевая кислота, «Элевит Пронаталь» и др.).

Гормональная терапия должна быть обоснованной и безопасной для матери и плода. Прогестероновая недостаточность компенсируется только натуральными гестагенами, не обладающими андрогенным, глюкокортикоидным, эстрогенным и метаболическим эффектами. Оптимальным является назначение утрожестана - препарата, полностью идентичного прогестерону, вырабатываемому яичниками женщины. Препарат применяется перорально и интравагинально для профилактики и лечения угрозы невынашивания: при угрозе выкидыша - 200-400 мг в 2 приема в 1-2-м триместрах беременности (вагинальная форма); при угрозе преждевременных родов - 400 мг через 6-8 ч (оральная форма); в поддерживающей дозе - 100-200 мг 3 раза в день до 36 недель беременности (при недостаточности прогестерона, подтвержденной лабораторно или клинически выраженной). При наличии противопоказаний или отсутствии условий (кровянистые выделения) может использоваться парентеральная форма.

Хорионический гонадотропин применяется при отсутствии или маленьких размерах желтого тела, при низком, не соответствующем гестационному сроку сывороточном уровне ХГЧ, а также в случаях, ког да беременность наступила на фоне приема ХГ во 2-ю фазу цикла. Его назначают по 1000 ЕД внутримышечно через день с ранних сроков до 11-12 недель беременности.

Коррекция гиперандрогении осуществляется глюкокортикоидами (дексаметазон, метипред) в индивидуально подобранных дозах под контролем сывороточного содержания андрогенов и их метаболитов в моче (ИКС).

Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения (иглорефлексотерапия, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др.), спазмолитики, магне-В₆. При позднем угрожающим выкидыше для лечения используют р-миметики, индометацин.

Начавшийся аборт. При начавшемся аборте схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. При ИЦН канал шейки матки бывает несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Дифференциальный диагноз проводится с угрожающим абортом, неполным абортом, ИЦН. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. При наличии кровянистых выделений в большем объеме, чем при угрожающем выкидыше, проводится дифференциальная диагностика со следующими состояниями:

• кровотечение из второго рога матки при пороках развития;
• менструальноподобное кровотечение в дни ожидаемой менструации;
• гибель одного эмбриона из двойни и естественная элиминация погибшего эмбриона;
• отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы или отслойка по краю хориона/плаценты;
• предлежание хориона/плаценты.

При любой из этих ситуаций тактика определяется общим состоянием беременной, наличием живого эмбриона и величиной отслойки и кровотечения. Необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ. При компенсированном состоянии пациентки после УЗИ и определения наличия живого эмбриона, величины отслойки и ее характера (ретрохориальная или по краю без образования гематомы) осторожно проводят осмотр в зеркалах, убирают сгустки крови, осматривают шейку матки.

Для остановки кровотечения хорошие результаты дает препарат трансамин (транексамовая кислота, трансамча), который способствует «приклеиванию» хориона или плаценты и не влияет на гемостазио-грамму. Трансамин целесообразно вводить внутривенно капельно (5,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора 1-2 раза в день) или внутримышечно (2,0 мл 2-3 раза в день). После остановки кровотечения продолжать прием в виде таблеток еще 4-5 дней.

Целесообразно назначение препарата дицинон (этамзилат) по 2,0 мл внутримышечно 2-3 раза в день, затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до полной остановки кровотечения. При отсутствии трансамина возможно введение свежезамороженной плазмы. Одновременно с гемостатическими средствами назначают спазмолитики, магне-В₆, про-тивоанемические средства. После остановки кровотечения для более быстрого рассасывания гематомы назначают вобэнзим по 3 драже 3 раза в день за 40 мин до еды до полного рассасывания гематомы.

При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки (вакуум-экскохлеация, выскабливание).

Аборт в ходу. Этот тип выкидыша характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

Неполный аборт. При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт на один палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.

В связи с тем что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказание неотложной помощи. При поступлении в стационар необходимо сделать анализ крови для определения группы и резус-принадлежности. Необходимо стабилизировать состояние больной, начав внутривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введение физиологического раствора с окситоцином (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).

Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. После удаления остатков плодного яйца назначается антибактериальная терапия, при необходимости - лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Полный аборт. При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

При полном аборте в сроки гестации до 14-16 недель целесообразно произвести выскабливание стенок матки. В более поздние сроки, при хорошо сократившейся матке, выскабливание не производят, назначают антибиотики и проводят лечение анемии. Обязательным является введение иммуноглобулина антирезус пациенткам с резус-отрицатель-ной кровью.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность, missed abortion). При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона (плода) без появления признаков угрожающего выкидыша. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном невынашивании, при гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях и инфекциях. Клинически размеры матки меньше срока гестации, не определяется сердцебиение плода, уменьшаются субъективные признаки беременности, иногда могут быть периодически мажущие кровянистые выделения.

Диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием. При ведении пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения. Необходимо исследование системы гемостаза, определение группы крови и резус-принадлежности. Нужно быть готовым к остановке коагулопати-ческого кровотечения. При сроке беременности до 12-14 недель возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во 2-м триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина по методу Гуртового, интраамниотическое введение простагландина F_2a, интрава-гинальное введение суппозиториев простагландина Е₂. Вне зависимости от выбранного метода окончания беременности для улучшения открытия шейки матки целесообразно введение ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки.

Инфицированный аборт. При длительном течении самопроизвольного аборта (начавшегося, неполного) возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, амнионита, эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний. В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определяется в основном степенью распространения инфекции.

Для наблюдения за течением беременности у пациенток с привычным невынашиванием в настоящее время используются диагностические тесты, которые позволяют задолго до появления клинических признаков угрозы прерывания указывать на те или иные нарушения течения беременности.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.