Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) составляет 0,8% от числа родов. При этом сила схваток достигает 50 мм рт.ст. и более, частота увеличивается и превышает 5 схваток за 10 мин. Тонус матки - 12 мм рт.ст. и более.

Причины изучены недостаточно. Чаще наблюдается у женщин, страдающих неврастенией, тиреотоксикозом. Роды протекают 1-3 ч. Их называют стремительными. Как правило, происходит нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Начало родов бурное. Схватки следуют одна за другой через короткие паузы. Скорость раскрытия шейки матки у первородящих составляет 5 см/ч, у повторнородящих -10 см/ч. Потуги наступают после излития вод. За 1-2 потуги рождается плод и сразу за ним послед. Роды сопровождаются глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности. Головка не успевает конфигурироваться, что приводит к возникновению черепно-мозговой травмы. Наблюдается рост мертворождаемости и ранней детской смертности.

Рекомендуется токолиз Р-адреномиметиками. Партусистен или бри-канил в количестве 0,5 мг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Вводят внутривенно, начиная с 5-8 капель в минуту. Значительное уменьшение болей и снижение сократительной активности миометрия наблюдается через 5-10 мин. Для снятия отрицательного действия токолитиков на сердечно-сосудистую систему назначают антагонисты кальция (изоптин). Можно использовать наркоз. Роды рекомендуется вести на боку, противоположном позиции плода. Если роды оказываются стремительными с неблагоприятным исходом для плода, то при последующей беременности производят плановое кесарево сечение.

Дискоординированная родовая деятельность

Патология встречается в 1% случаев от общего числа родов и характеризуется отсутствием координированных сокращений между различными отделами матки (рис. 19.2). Нарушение синхронизации сокращений вызывает некоординированные сокращения матки по вертикали (дно, тело, нижний сегмент, шейка матки) и по горизонтали (правый и левый трубные углы, правая и левая половины матки). Дискоординация родовой деятельности наблюдается, как правило, в первом периоде родов до раскрытия шейки матки на 5-6 см. Причиной могут быть пороки развития матки, дистоция шейки матки (ригидность, атрезия, рубцовые изменения и др.), дезорганизация «водителя ритма», преобладание действия парасимпатической нервной системы над адренергической, гипо-эстрогения, обусловливающая уменьшение рецепторов к простагландинам, окситоцину и биологически активным веществам.

Клиническая картина характеризуется наличием болезненных, нерегулярных, временами частых схваток. Раскрытие шейки замедлено или не наблюдается. Нередко возникает отек шейки матки. Плодный

Рис. 19.2. Сокращение матки при дискоордини-рованной родовой деятельности. Вершины кривых сокращений маточной мускулатуры, записанные из разных точек, не совпадают (по Каль-дейро - Барсим)

увеличение продолжительности схваток при невысоких цифрах общего

пузырь плоский, часто происходит преждевременное из-литие околоплодных вод. Увеличиваются частота гипоксии и асфиксии плода, травматизм матери и плода, гипотонические кровотечения. При многоканальной гистерографии определяется асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, схватки различной интенсивности, продолжительности, нарушен тройной нисходящий градиент, отсутствует доминанта дна. Может наблюдаться резкое изменение тонуса, интенсивности схваток, внезапное внутриматочного давления.

Различают несколько видов дискоординированной родовой деятельности: дискоординацию, гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки или фибрилляция), циркулярную дистоцию (контракционное кольцо).

При гипертонусе нижнего сегмента матки (обратный градиент) волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью. Нижний сегмент сокращается сильнее тела и дна матки. Подобная аномалия обусловлена нарушением механизма реципрокных (сопряженных) отношений между телом и шейкой матки и чаще наблюдается при незрелой и ригидной шейке матки. Как правило, схватки бывают более болезненные, чем в норме, тонус матки высокий в нижних отделах, раскрытие шейки незначительное, предлежащая часть плода не продвигается.

При судорожных схватках (тетания или фибрилляции матки) сокращения матки следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдается. Частота схваток увеличивается, их интенсивность прогрессивно уменьшается, из-за неполного расслабления мышц быстро растет гипертонус матки, который удерживается длительное время. Схватки не определяются. Роженица беспокойна, отмечает боли в животе, чувство давления на низ. Пульс частый, матка каменистой плотности, болезненная. Возникает внутриутробная гипоксия плода.

Циркулярная дистоция матки (контракционное кольцо) обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях матки, кроме шейки. Обычно плод обхватывается маткой вокруг шеи или живота. В области контракционного кольца роженица ощущает сильные боли. Кольцевидное втяжение на матке легко пальпируется. Раскрытие шейки матки замедлено. Развивается клиника внутриутробной гипоксии. Схватки болезненные, малоэффективные. Перетяжка определяется визуально и пальпаторно. Интенсивность сокращений в области нижнего сегмента матки резко ослабевает, феномен тройного нисходящего градиента исчезает. Нет поступательных движений плода. Матка между наружным зевом и контракционным кольцом на сокращения не реагирует. При влагалищном исследовании можно достичь контракционного кольца.

При дискоординированной родовой деятельности лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию родовой деятельности, улучшение маточно-плацентарного кровотока, предупреждение внутриутробной гипоксии плода, на бережное родоразрешение. Необходимо тщательно оценить характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки, вставление и продвижение предлежащей части и состояние плода.

При спазме циркулярно расположенных мышечных волокон, высоком тонусе миометрия, дистоции шейки и нижнего сегмента, наличии фибрилляции миометрия лечение целесообразно начинать с ингаляционного наркоза фторотаном на фоне введения транквилизаторов и спазмолитиков. При ожидании окончания родов в ближайшие 2 ч во избежание наркотической депрессии у плода от применения промедола следует отказаться. Для снятия дискоординированной родовой деятельности внутривенно вводят 0-адреномиметики (бриканил, гини-прал, партусистен, алупент). Эффект наступает через 5-10 мин после начала введения препарата.

Эпидуральная анестезия способствует релаксации матки и восстановлению адекватной сократительной деятельности. При наличии показаний прибегают к предоставлению роженице сна-отдыха. В случаях недостаточно зрелой шейки матки назначают эстрогены. Наряду с применением указанных препаратов при дискоординированной родовой деятельности нередко прибегают к родоразрешению операцией кесарева сечения. Показанием к оперативному родоразрешению часто является внутриутробная гипоксия плода. С целью бережного извлечения плода рекомендуется продольный разрез передней брюшной стенки. При наличии условий прибегают к наложению акушерских щипцов, использовав при этом глубокий наркоз. При мертвом плоде производят краниотомию.

Нарушение сократительной деятельности матки, как правило, сопровождается осложненным течением последового и раннего послеродового периодов.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.