Стационарная акушерско-гинекологическая помощь

Стационарную акушерскую помощь городскому населению оказывают в самостоятельных родильных домах или в акушерских отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или медико-санитарных частей по территориальному принципу. Организация работы в акушерских стационарах строится по единому принципу в соответствии с действующим положением родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями.

Родильный дом - лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также медицинскую помощь новорожденным детям. Оказание медицинской помощи осуществляется по территориальному принципу, но первая и неотложная медицинская помощь оказывается всем беременным и роженицам независимо от места жительства и ведомственной подчиненности учреждений.

Госпитализация может осуществляться: в плановом порядке по направлению лечебно-профилактических учреждений; по скорой медицинской помощи, когда пациентки доставляются в отделение бригадами скорой помощи в связи с развитием родовой деятельности, внезапно возникшими состояниями (заболеваниями) или несчастными случаями, и самостоятельно, по собственной инициативе, без направления лечебных учреждений.

Мощность и структура родильного дома определяются потребностью населения обслуживаемой зоны в основных видах стационарной акушерско-гинекологической и перинатальной помощи.

Независимо от того, является ли акушерский стационар самостоятельной организацией или родильным отделением больницы, в его составе должны быть следующие обязательные отделения:

• приемно-пропускной блок (приемное отделение);
• физиологическое акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);
• обсервационное акушерское отделение (палаты) (20-25% от общего числа акушерских коек);
• отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);
• отделение (палаты) для новорожденных детей в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений (105-107% расчетного числа коек послеродового отделения);

• гинекологическое отделение с собственным приемно-пропускным блоком (25-30% от общего числа коек родильного дома), которое располагается в отдельном корпусе или изолированно от акушерского отделения с отдельным приемным помещением.

Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, функциональной диагностики, физиотерапии, рентгеновские кабинеты, клинико-диагностические лаборатории, центральные стерилизованные отделения, службы приготовления пищи, дезинфекционные отделения, служебные и бытовые помещения.

Приемно-смотровое отделение. Приемно-смотровое отделение включает приемную (вестибюль), фильтр и раздельные смотровые комнаты для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. Каждая смотровая комната должна иметь специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевой кабиной.

В приемном отделении осуществляются прием и регистрация пациенток, поступающих в больницу, установление предварительного медицинского диагноза, решение вопроса о необходимости стационарного лечения, оказание необходимой медицинской помощи, санитарная обработка пациентов, мероприятия по предупреждению занесения и распространения инфекционных заболеваний, выписывание больных и выдача справок.

В вестибюле беременная или роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра, где врач или акушерка решает вопрос, в какое из отделений родильного дома (физиологическое, обсервационное или патологии беременных) направить женщину. Для правильного решения этого вопроса врач тщательно собирает анамнез, обращая внимание на эпидемиологическую обстановку дома у пациентки (инфекционные, гнойно-септические заболевания), акушерка измеряет температуру тела, тщательно осматривает кожу и зев. В физиологическое акушерское отделение и отделение патологии беременных направляют женщин, не имеющих никаких признаков инфекции и контакта с инфекционными больными. Всех беременных и рожениц, представляющих угрозу инфицирования здоровых беременных и рожениц, направляют в обсервационное отделение родильного дома.

После установления отделения, в которое должна быть госпитализирована беременная или роженица, акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую комнату первого или второго акушерского отделения, предварительно зафиксировав необходимые данные в «Журнале учета приема беременных и рожениц» (форма № 002/у) и заполнив паспортную часть «Истории родов» (форма № 096/у). Затем производится общее и специальное акушерское обследование женщины: взвешивание, измерение роста, определение размеров таза, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, положения и предлежания плода, выслушивание его сердцебиения, измерение артериального давления на обеих руках. У рожениц врач определяет наличие и характер родовой деятельности.

После обследования роженице проводят санитарную обработку, которая включает бритье волос на лобке, промежности и в подмышечных впадинах, стрижку ногтей на руках и ногах, гигиенический душ. Каждой поступающей беременной и роженице ставят очистительную клизму. Объем обследований и санитарной обработки женщины в смотровой комнате регламентируется ее общим состоянием и периодом родов.

После санитарной обработки пациентка получает индивидуальный пакет со стерильным бельем (полотенце, рубашка, халат, тапочки) и направляется в соответствующее отделение родильного дома.

Отделение патологии беременных. Отделение организуется в родильных домах (отделениях) мощностью на 100 акушерских коек и более. В родильных домах, где нельзя организовать самостоятельные отделения патологии беременных, выделяют палаты в составе физиологического акушерского отделения.

В отделение патологии беременных госпитализируют беременных с экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, почек, печени, эндокринных желез и др.), осложнениями беременности (угроза прерывания, гестоза, фетоплацентарная недостаточность и др.), с неправильным положением плода, узким тазом, рубцом на матке, отягощенным акушерским анамнезом и др.

В отделении предусмотрены смотровая, процедурная, малая операционная, кабинет психопрофилактической подготовки к родам, кабинет функциональной диагностики, оснащенный аппаратами для оценки состояния беременной и плода (ЭКГ, кардиотокограф, аппарат для ультразвукового сканирования, амниоскоп и др.), подсобные помещения (столовая, комнаты личной гигиены, санитарные узлы и т.д.). Отделение должно снабжаться кислородом.

Из отделения беременную выписывают домой или переводят в родильное отделение для родоразрешения. Критерием выписки при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии является нормальное функциональное состояние плода и самой беременной.

Физиологическое акушерское отделение. Отделение включает санитарный пропускник, входящий в состав приемно-пропускного блока, родовой блок, послеродовое отделение, палаты (отделение) для новорожденных, выписную комнату.

Родовой блок в своем составе имеет предродовые палаты (10-12% от количества всех коек физиологического акушерского отделения), родовые палаты (родильные залы - 8% всех коек физиологического акушерского отделения), операционный блок (большую и малую операционные, помещения для хранения крови, плазмы, переносной аппаратуры и др.), манипуляционную для новорожденных, палаты интенсивной терапии. В нем также размещают кабинеты для медицинского персонала, санитарные узлы и другие подсобные помещения.

Основные палаты родового блока (предродовые, родовые), а также малые операционные должны быть в двойном наборе, чтобы их работа чередовалась с тщательной санитарной обработкой. Особенно строго следует соблюдать чередование работы родовых палат (родильных залов). Закрывать их для санитарной обработки необходимо не реже чем после каждых трех дней работы.

Предродовые палаты целесообразно создавать не более чем на 2 кровати. Они должны быть оборудованы централизованной (или местной) подводкой кислорода и закиси азота, оснащены наркозной аппаратурой для обезболивания родов. Температура в палате должна поддерживаться на уровне 18-20 °C.

В предродовой палате врач акушер-гинеколог и акушерка проводят тщательное наблюдение за роженицей: определяют ее общее состояние, частоту и продолжительность схваток, регулярно выслушивают сердцебиение плода, измеряют артериальное давление. Врач анестезиолог-реаниматолог, или опытная сестра-анестезистка, или специально обученная акушерка осуществляют психопрофилактическую подготовку к родам и медикаментозное обезболивание.

В предродовой палате роженица проводит весь первый период родов.

Родовые палаты (родильные залы) должны быть светлыми и просторными. Родовые кровати следует размещать ножным концом к окну с таким расчетом, чтобы к каждой из них был свободный подход. Оптимальная температура должна составлять 20-22 °C. В родовую палату роженицу переводят с началом второго периода родов (период изгнания). Повторнородящих женщин с хорошей родовой деятельностью рекомендуется переводить в родовую палату сразу после своевременного излития околоплодных вод. В родовой палате роженице надевают стерильную рубашку, косынку и бахилы.

В родильных домах с круглосуточным дежурством акушера-гинеколога его присутствие в родильном зале во время родов обязательно. Нормальные роды при неосложненной беременности принимает акушерка под контролем врача. Все патологические роды, в том числе и роды при тазовом предлежании плода, проводит врач.

Динамику родового процесса и исход родов документируют не только в «Истории родов», но и в «Журнале записи родов в стационаре», а оперативные вмешательства - в «Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре».

После родов в течение 2 ч родильница находится в родильном зале под наблюдением медицинского персонала в связи с опасностью раннего послеродового кровотечения. Затем ее с ребенком переводят в послеродовое отделение для совместного или раздельного пребывания.

Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, двух малых операционных и подсобных помещений (для хранения крови, плазмы, переносной аппаратуры и др.). Большая операционная предназначена для операций, сопровождающихся чревосечением. В малой операционной выполняют акушерские пособия и операции в родах (кроме чревосечений): влагалищные исследования рожениц, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода, обследование полости матки, восстановление целости шейки матки и промежности и др., а также переливание крови и кровезаменителей.

Палата для новорожденных в родовом блоке обычно размещается между двумя родовыми палатами (родильными залами). Она должна быть оснащена всем необходимым для первичной обработки новорожденного и оказания ему неотложной (реанимационной) помощи. Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Для этого должны быть заранее заготовлены индивидуальные стерильные пакеты, содержащие скобку Роговина и щипцы для пуповины, шелковую лигатуру и марлевую салфетку треугольной формы, сложенную в 4 слоя (используют для перевязки пуповины новорожденных, родившихся от матерей с резус-от-рицагельной кровью), зажимы Кохера, ножницы, палочки с ватой, пипетки, марлевые шарики, измерительную ленту из клеенки длиной 60 см, манжетки для обозначения фамилии матери, пола ребенка и даты родов.

Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначена для беременных и рожениц с тяжелыми осложнениями беременности (преэклампсия, эклампсия) или экстрагенитальными заболеваниями. Палата на 1-2 койки площадью не менее 26 м² с тамбуром для изоляции больных от шума и со специальным занавесом на окнах для затемнения помещения обеспечивается централизованной подачей кислорода и закиси азота, наркозной аппаратурой, необходимым инструментарием, медикаментами. Функциональные кровати размещаются так, чтобы обеспечивался легкий подход к больной со всех сторон.

Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, процедурную, бельевую, комнату гигиены с восходящим душем (биде), сани тарную комнату, туалет. В отделении желательно иметь столовую и комнату дневного пребывания родильниц (холл), обязательно должны быть резервные койки (примерно 10% коечного фонда) для матерей, которые находятся в стационаре более 5-6 дней в связи с состоянием здоровья детей.

При заполнении палат в послеродовом отделении следует соблюдать цикличность, т.е. одновременное заполнение палат родильницами «одного дня», с тем чтобы на 5-6-й день их одновременно выписать. Если по состоянию здоровья женщины или новорожденного в палате задерживаются 1-2 женщины, то их переводят в резервные палаты, чтобы полностью освободить и подвергнуть санитарной обработке палату, функционировавшую в течение 5-6 дней.

Палаты в послеродовом отделении должны быть светлыми, теплыми и просторными, окна - с большими фрамугами для хорошего и быстрого проветривания. Оптимальная температура в послеродовых палатах-18-20 °C.

В каждой палате надо размещать не более 4-6 коек. Следует выделять маленькие палаты на 1-2 койки для родильниц с тяжелыми экстра-генитальными заболеваниями и осложнениями родов, перенесших операции и др. Площадь однокоечных палат для родильниц должна быть не менее 9 м², а при размещении в палате двух и более коек необходимо выделять не менее 7 м² на каждую койку.

Помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока оборудуются электрической или газовой плитой, двумя столами для чистой и использованной посуды, холодильником, медицинским шкафом, баками (ведрами) для сбора и кипячения молочных бутылочек, молокоотсосами.

Обсервационное акушерское отделение. Отделение имеет приемно-смотровую часть, предродовую, родовую, послеродовые палаты, палаты для новорожденных (боксированные), операционную, манипуляционную, буфет, санитарные узлы, выписную комнату, подсобные помещения.

В обсервационном отделении оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих.

Показаниями для госпитализации в обсервационное акушерское отделение являются:

• острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.);
• проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония и др.) в случае отсутствия специализированного акушерского стационара;

• лихорадочные состояния (температура тела выше 37,6 °C) при отсутствии клинически выраженных других симптомов;
• длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 10 ч и более до поступления в стационар);
• внутриутробная гибель плода;
• грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания другой этиологии (дерматит, экзема, псориаз и др.);
• гнойно-воспалительные поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки;
• острый и подострый тромбофлебит;
• острый пиелонефрит, другие инфекции мочевыделительной системы;
• проявления инфекции родовых путей (кольпит, бартолинит, остроконечные кондиломы, хориоамнионит и др.);
• клиническое или лабораторное подтверждение инфекции с высоким риском внутриутробного заражения плода (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, краснуха, герпес, сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция и др.);
• туберкулез;
• наличие урогенитальных инфекций по данным лабораторных анализов;
• диарея;
• ранний послеродовой период (24 ч) в случае родов вне акушерского стационара;
• остеомиелит;
• свищи любой локализации;
• отсутствие медицинской документации (обменная карта) или неполное обследование беременной в условиях женской консультации.

Переводу в обсервационное отделение из других отделений подлежат беременные, роженицы и родильницы при следующих патологиях:

• повышение температуры тела в родах до 38 °C и выше (при трехкратном измерении через каждый час);
• лихорадка неясного генеза (температура тела до 37,5 °C), продолжающаяся более одних суток;
• послеродовые гнойно-септические осложнения (эндометрит, мастит, раневая инфекция и др.);
• экстрагенитальные воспалительные заболевания, не требующие перевода в специализированный стационар (ОРВИ, неосложненная ангина, обострение герпеса и др.).

Отделение для новорожденных. Это отделение в родильном доме размещают в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений.

В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей, родив шихся в асфиксии, с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещаются дети, родившиеся при оперативных родах, при переношенной беременности, имеющие клинику резус- и групповой сенсибилизации. В неспециализированных родильных домах число коек для такого поста составляет 15% от числа коек послеродового отделения.

В обсервационном отделении находятся дети, родившиеся в этом отделении, поступившие в родовспомогательное учреждение с матерью после родов, произошедших вне акушерского стационара. Сюда же помещаются новорожденные, переведенные из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, а также дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции, с экстремально низкой массой тела и «отказные» дети, подлежащие усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка.

Палаты для новорожденных должны быть обеспечены теплой водой, стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода. В палатах важно поддерживать температуру воздуха в пределах 22-24 °C, относительную влажность 60%.

Домой выписывают только здоровых детей. О дне выписки ребенка обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения.

Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров и в профилактике гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, новорожденных имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования:

• строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении);
• обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;
• соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже одного раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения);
• правильная организация ухода за родильницами и новорожденными;
• достаточная обеспеченность отделений бельем;
• соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.

Снижению заболеваемости новорожденных и родильниц способствует внедрение в практику работы родильных домов новых организационных форм, предусматривающих выделение индивидуальных родовых палат, совместное пребывание матери и новорожденного после родов, сокращение пребывания родильниц и новорожденных в стационаре.

Оценку деятельности родильного дома проводят по следующим показателям:

• общие показатели деятельности стационара (среднегодовая занятость койки, средняя длительность пребывания на койке, оборот койки, процент использования коечного фонда и др.);
• материнская смертность;
• перинатальная смертность;
• заболеваемость новорожденных;
• частота нормальных родов;
• частота осложнений в родах;
• частота послеродовых заболеваний;
• частота акушерских операций и пособий;
• хирургическая активность;
• частота послеоперационных осложнений;
• послеоперационная летальность;
• обоснованность и своевременность госпитализации.

К основным показателям, отражающим качество и уровень организации работы лечебно-профилактических учреждений, относятся материнская и перинатальная смертность и заболеваемость.

Материнская смертность - один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения.

Всемирная организация здравоохранения определяет понятие «материнская смертность» как обусловленную беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившую в период беременности, родов или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Случаи материнской смертности подразделяются на 2 группы:

• смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: в результате акушерских осложнений, состояния беременности, а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин;
• смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: в результате существовавшей прежде болезни или болезни, развившейся в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Показатель материнской смертности рассчитывается как отношение умерших женщин в период выполнения ими генеративной функции к 100 000 живорожденных детей:

Число умерших беременных, рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности ----------- -------—-----------------• 100 000.

Число живорожденных

В настоящее время в регионах с высокоразвитой экономикой материнская смертность составляет 10 случаев на 100 тыс. живорожденных, а в регионах с развивающейся экономикой - 480 случаев на 100 тыс. живорожденных, достигая в отдельных странах 1000-1200 случаев на 100 тыс. живорождений.

Структура материнской смертности рассчитывается следующим образом:

Число женщин, умерших от данной причины

——--------------------------- • Ю0.

Общее число женщин, умерших от всех причин

Основными причинами материнской смертности являются тяжелые экстрагенитальные заболевания, акушерские кровотечения, гестозы, сепсис.

Перинатальная смертность - это частота потери жизнеспособных плодов, погибших внутриутробно до начала родовой деятельности и в момент родоразрешения начиная с 22 недель беременности (154 дня), а также новорожденных, умерших в первые 7 сут (168 ч).

Жизнеспособным считается плод, достигший при 22-недельном или более позднем сроке беременности массы 500 г и более, длины тела 25 см и более. Рождение плода до 22 недель беременности с массой тела ниже 500 г и длиной менее 25 см считается выкидышем. Критерием живорождения в соответствии с рекомендациями ВОЗ считается полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.

Перинатальная смертность включает мертворождаемость, когда смерть наступила до родов (антенатально) и во время родов (интранатально), и раннюю неонатальную смертность, когда смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка.

Показатель перинатальной смертности рассчитывается на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми:

Число мертворожденных + Число детей, умерших в первые 168 ч

-----------------и-- 1000.

Число детей, родившихся живыми и мертвыми

Показатель перинатальной смертности до 10% считается низким, 10-15% - средним, более 15% - высоким. Он зависит от биологических, социально-экономических факторов, качества оказываемой медицинской помощи.

Показатели мертворождаемости, антенатальной, интранатальной и ранней неонатальной смертности рассчитываются следующим образом:

• показатель мертворождаемости.

Число мертворожденных детей

U-------и-- 1000;

Число детей, родившихся живыми и мертвыми

• показатель антенатальной смертности.

Число детей, умерших до начала родовой деятельности начиная

с 22 недель беременности

-------_и--------з---------------------------------------- • 1000;

Число детей, родившихся живыми и мертвыми

• показатель интранатальной смертности.

Число детей, умерших во время родов

Число детей, родившихся живыми и мертвыми ’

• показатель ранней неонатальной смертности .

Число детей, умерших в течение первых 168 ч жизни

Число детей, родившихся живыми

Все случаи перинатальной смертности по предотвратимости можно разделить на предотвратимые, условно предотвратимые и непредотвратимые. К предотвратимым случаям (25-40%) относят такие, которые можно было не допустить, улучшив работу женских консультаций, родильных домов, неонатологической службы. К непредотвратимым относят случаи, связанные с уродствами плода, патологией пуповины и плаценты (предлежание и отслойка плаценты, выпадение пуповины, относительная или абсолютная ее короткость), глубокой недоношенностью новорожденного.

В настоящее время необходимо проводить реорганизацию амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, основанную на внедрении современных организационных форм и перинатальных технологий. Реорганизация службы должна осуществляться с учетом не только демографических показателей, но и репродуктивного здоровья, состояния материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, потребности населения в медицинской помощи. Особое внимание следует уделить совершенствованию деятельности акушерских стационаров на основе психологически комфортного родоразре-шения, раннего прикладывания новорожденных к груди, свободного режима вскармливания, совместного пребывания матери и ребенка, ранней выписки. В целях обеспечения преемственности и совершенствования специализированной помощи женщинам, в том числе в период беременности, необходимо осуществлять интеграцию родовспомогательных учреждений с общей лечебной сетью, в первую очередь с многопрофильными больницами.

Особое место в системе охраны здоровья матери и ребенка должны занимать учреждения нового типа - перинатальные центры, обеспечивающие медицинскую помощь по современным организационным и лечебно-диагностическим технологиям наиболее тяжелому контингенту беременных женщин и новорожденных детей.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.