Кровотечения в первой половине беременности

Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца. Причинами кровотечений в первой половине беременности могут быть эрозии (эктопии) шейки матки, полипы и рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов, травмы влагалища.

Эктопия шейки матки довольно часто встречается во время беременности. Кровянистые выделения при этом, как правило, контактные, незначительные, не сопровождаются болями. При ведении таких беременных применяются обследование с помощью зеркал, кольпоскопия простая и расширенная, бактериоскопическое и бактериологическое, цитологическое исследование мазков из цервикального канала; обследование на передаваемые половым путем инфекции. Лечение эктопии шейки матки во время беременности - местное противовоспалительное. Начинают его с влагалищных орошений и аппликаций антисептиков на пораженную область. Выбор применяемого лекарственного препарата зависит от характера выделенной флоры:

• • при грамположительной флоре целесообразно использовать хлор-гексидин, фитопрепараты (ромашка, календула, хлорофиллипт, шалфей, зверобой, черничник);
• • при грамотрицательной флоре препаратом выбора может быть эк-терицид;
• • при микст-инфекциях назначают бетадин, хлоргексидин, калия перманганат.

При продолжающихся кровянистых выделениях показана биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

Полипы шейки матки бывают одиночными и множественными, различных размеров. Клиническим симптомом полипа являются контактные кровянистые выделения, которые могут самостоятельно прекращаться. Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия простая и расширенная, бактериоскопическое и бактериологическое обследование, мазки на онкоцитологию. При кровоточащем полипе необходима госпитализация и удаление полипа с обязательным гистологическим исследованием.

При раке шейки матки, обнаруженном в первой половине беременности, требуется госпитализация и обследование больной в условиях онкологического стационара. Лечебная программа у больных раком шейки матки, сочетающемся с беременностью, должна быть строго индивидуализирована и определяться двумя критериями: сроком беременности и распространенностью процесса. На первое место при выборе метода лечения должны быть поставлены интересы матери. Предпочтение отдается хирургическому методу лечения.

Кровотечения в первой половине беременности могут возникнуть в связи с механической или химической травмой, при разрыве варикозно расширенных вен влагалища и вульвы. Причину кровотечения устанавливают при осмотре и восстанавливают нарушенную целостность тканей.

Аборт. Наиболее частой причиной кровотечений во время беременности, в первой ее половине, является самопроизвольный аборт, который может быть вызван различными факторами - сердечно-сосудистыми заболеваниями, острыми и хроническими инфекциями, инфантилизмом, эндокринными нарушениями, патологиями самого плодного яйца.

Характерные клинические признаки - схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей различной степени интенсивности в зависимости от стадии. Кровотечение может быть обильным и приводить к резко выраженной анемии.

Угрожающий аборт не сопровождается кровянистыми выделениями, матка увеличена соответственно сроку беременности, шейка полностью сформирована, канал закрыт. Тактика направлена на пролонгирование беременности.

Для начавшегося аборта характерны схваткообразные боли, незначительные кровянистые выделения, обусловленные частичной отслойкой плодного яйца от стенок матки. Матка увеличена соответственно сроку беременности, шейка матки укорочена, наружный зев приоткрыт. При небольшой отслойке плодного яйца и при правильной адекватной терапии возможно пролонгирование беременности. При длительных мажущихся кровянистых выделениях на фоне проводимой терапии по сохранению беременности, что может быть обусловлено начавшимся абортом, показано медико-генетическое консультирование. Следует отказаться от необоснованно длительного применения терапии по сохранению беременности в подобных ситуациях.

Аборт «в ходу», неполный аборт сопровождаются обильными кровянистыми выделениями из половых путей, нарастанием болей. Остановка кровотечения проводится путем выскабливания матки и удаления плодного яйца или его остатков. Стадию полного аборта целесообразнее рассматривать как неполный аборт. Задержка мелких остатков плодных оболочек может проявить себя значительно позже кровотечением, воспалительным процессом, пузырным заносом. Поэтому при полном аборте показана ревизия полости матки.

Шеечная беременность. Это редкая акушерская патология, при которой происходит имплантация и развитие плодного яйца в шеечном канале. Однако понятно, что в силу анатомических и функциональных особенностей шейка матки не может быть длительно плодовместилищем. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%.

Шейка матки при шеечной беременности приобретает бочкообразную форму, наружный зев расположен эксцентрично, тело матки не соответствует сроку аменореи (меньше нормы, плотное).

Диагноз выставляется:

• • при появлении кровотечения;
• • при осмотре шейки матки в зеркалах;
• • по характеру кровянистых выделений (яркие, пульсирующие, тонкой струйкой);
• • по невозможности ввести палец в канал;
• • по данным УЗИ (матка может иметь вид «песочных» часов);
• • если имеются все признаки того, что плодное яйцо интимно связано со стенками канала (попытка выскабливания может привести к профузному кровотечению).

Консервативное лечение или инструментальное удаление плодного яйца при шеечной беременности безуспешны и, как правило, приводят к усилению кровотечения. Лечение - операция экстирпации матки. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом, что позволяет сохранить фертильность.

Пузырный занос. Пузырный занос - это заболевание, при котором происходит перерождение ворсин хориона и превращение их в гроздье-видные образования, состоящие из прозрачных пузырьков различной величины. Пузырный занос развивается чаще в ранние сроки беременности. Эмбрион быстро погибает и рассасывается. Различают простой и пролиферирующий (деструирующий, разрушающий) пузырный занос. Течение пролиферирующего пузырного заноса принимает злокачественный характер.

Характерные симптомы:

• рецидивирующие кровотечения, появляющиеся после 2-3 месяцев аменореи;

• • отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);
• • отсутствие болевого синдрома;
• • выраженный ранний токсикоз;
• • при кровотечении в выделениях иногда появляются пузырьки;
• • величина матки значительно превышает размеры, соответствующие сроку гестации;
• • женщина не ощущает шевеления плода;
• • не определяются достоверные признаки беременности (не определяются части плода, не прослушивается сердцебиение плода);
• • качественные и количественные исследования содержания хорионического гонадотропина в моче и крови показывают значительное увеличение его уровня (в 50-100 раз выше, чем при нормальной беременности).

При установленном диагнозе показано удаление пузырного заноса из матки (пальцевое, инструментальное). При больших размерах матки и сильном кровотечении, отсутствии условий для опорожнения матки снизу и при подозрении на деструирующий пузырный занос показано абдоминальное кесарево сечение. После удаления проводится наблюдение в течение двух месяцев под контролем определения хорионического гонадотропина в моче.

При пролиферирующих формах пузырного заноса показана полихимиотерапия.

Предлежание сосудов пуповины. Предлежание сосудов - это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек, располагается над внутренним зевом. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и приводит к возникновению внутриутробной гипоксии плода. При предлежании сосудов гибель плода наблюдается более чем в 50% случаев. Показано экстренное кесарево сечение.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.