Ручное обследование полости матки

Показания: сомнение в целости родившейся плаценты; сомнение в целости стенок матки (после тяжелых затяжных родов, после оперативных вмешательств и др.); гипотоническое кровотечение.

Левой рукой раздвигают половые губы; кисть правой руки, вложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем и в полость матки. Левая рука бережно надавливает на стенки матки снаружи, через брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении, чтобы обнаружить остатки плацентарной ткани или нарушение целости матки. Обнаруженные обрывки плаценты удаляют. Если выявлен разрыв, руку выводят из матки и тут же производят чревосечение для зашивания разрыва или удаления матки.

Если при ручном обследовании полости матки в ней не обнаружено элементов плаценты и целость матки не вызывает сомнения, а кровотечение продолжается, внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки бережно, без интенсивного давления, производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошей степени сокращения матки, руку выводят из нее и в дальнейшем родильницу ведут так же, как и после ручного отделения последа.

Операции при повреждении половых органов

Разрывы и повреждения наружных половых органов. Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, - явление довольно частое. Трещины и легкие надрывы этой

области обычно никаких симптомов не вызывают и никакого вмешательства врача не требуют. Но при некоторых повреждениях, особенно в области уретры или клитора, необходимо вмешательство врача.

Во время беременности преддверие влагалища представляет

настоящую кавернозную ткань, в

Рис. 32.3. Зашивание разрыва в области результате чего даже повсрхност-клитора. В уретру введен металлический ^ные на ВИД разрывы, особенно В катетер области уретры и клитора, могут

давать кровотечения.

Диагноз ставят на основании непосредственного осмотра наружных половых органов. Терапия исключительно хирургическая. При разрывах в области клитора в уретру вводят металлический катетер (рис. 32.3) и оставляют там на все время операции.

Разрывы промежности. Различают 3 степени разрывов промежности.

Разрыв I степени (рис. 32.4). Обычно нарушается целость одной только задней спайки. Разрыв поверхностный, до мышечной ткани не доходит.

Разрыв II степени (рис. 32.5). Кроме кожи рвутся фасции и мышцы m. bulbo-cavernosus, m. transversus superficialis et profundus.

Puc. 32.4. Разрыв промежности I степени: 1 - передняя стенка влагалища; 2 - задняя стенка влагалища; 3 - задняя спайка; 4 - кожа промежности

Рис. 32.5. Разрыв промежности II степени: 7 - передняя стенка влагалища; 2 - верхний край разрыва; 3 - задняя стенка влагалища;

4 - задняя спайка; 5 - кожа промежности

Разрывы III степени (рис. 32.6). Кроме кожи, фасций и упомянутых выше трех мышц надрывается или разрывается m. sphincter ani externus, а также слизистая оболочка прямой кишки. Различают полный разрыв III степени, когда разрывается наружный сфинктер прямой кишки и стенка ее, и неполный, когда рвется только m. sphincter ani externus.

Причины разрывов промежности:

• предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов на почве инфантилизма, или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или, наконец, при рубцовых изменениях тканей после старых разрывов (во всех случаях эластичность тканей значительно или полностью потеряна и, таким образом, предел растяжимости промежности также понижен);

Рис. 32.6. Разрыв промежности III степени:

• 1 - задняя стенка влагалища; 2 - верхний край разрыва; 3 - задняя спайка;
• 4 - сфинктер; 5 - анус; 6 - волокна сфинктера; 7- слизистая оболочка прямой кишки
• • быстрое прохождение головки через вульварное кольцо, что провоцирует очень быстрое растяжение промежности и ведет к ее разрывам;
• • прохождение головки через вульварное кольцо большим размером, особенно неблагоприятны роды при разгибательном вставлении (лобное, лицевое предлежание).

Большое значение имеет величина плода. При крупном плоде скорее произойдет разрыв промежности, чем при рождении плода нормаль

ных размеров.

Ушивание разрывов промежности I и II степени. Осушив марлевым тупфером рану, накладывают несколько глубоких швов из кетгута, которые не должны захватывать ни слизистой оболочки, ни кожи. Когда наложены глубокие швы, рана больше не зияет, разрыв представляется уже в виде двух линейных ран, переходящих одна в другую: одна идет вдоль по длине влагалища, другая - от comissura posterior кзади в направлении к анальному отверстию. Края раны слизистой оболочки влагалища соединяют узловыми швами, идут сверху вниз к comissura posterior (рис. 32.7, 32.8). Затем накладывают швы на кожную рану.

Ушивание разрыва промежности III степени. Ушивание разрыва III степени - ответственная операция, представляющая значительные трудности. Первое условие успешного оперирования разрывов III степени - точная ориентировка в топографии разрыва. Необходимо уяс-

Рис. 32.7. Ушивание разрыва промежности I и II степени:

а - правильно наложенные швы; б - неправильно наложенные швы

Рис. 32.8. Ушивание разрыва промежности II степени

нить размер разрыва слизистой оболочки кишки, а также начало и конец его, кроме того, ориентироваться в краях разорванного кишечного жома (sphincter ani) (рис. 32.9, 32.10).

Рис. 32.9. Обнажение полного разрыва промежности:

1 - верхний край разрыва; 2 - передняя стенка влагалища; 3 - задняя стенка влагалища; 4 - задняя спайка; 5 - разорвавшиеся волокна сфинктера; 6 - разрыв заднего прохода

Рис. 32.10. Зашивание полного разрыва промежности. После зашивания разрыва прямой кишки и сфинктера разрыв можно квалифицировать как разрыв II степени

Вся операция состоит из трех частей. Прежде всего надо наложить швы на мышечно-подслизистый слой прямой кишки; затем должен быть восстановлен сфинктер и только после этого следует накладывать швы на промежность, как это было описано. При зашивании мышечно-подслизистого слоя кишки швы накладывать через всю толщу (вместе со слизистой оболочкой кишки) не рекомендуется, так как из просвета кишки через уколы вдоль по швам инфекция может проникнуть вглубь раны.

Повреждения влагалища. Влагалище может быть повреждено во время родов во всех частях: нижней, средней и верхней.

Нижняя часть влагалища рвется одновременно с промежностью (см. «Разрывы промежности»). Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, рвется редко. Причина, из-за которой эта часть может травмироваться во время родов, заключается или в анатомических особенностях стенки (рубцовые изменения, инфантилизм и пр.), или в акушерских операциях (наложение щипцов).

Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, иногда проникая довольно глубоко в паравагинальную клетчатку.

Симптоматология разрывов сводится исключительно к кровотечению. Терапия заключается в наложении швов после обнажения раны (рис. 32.11, 32.12). Наложение швов иногда представляет значительные трудности.

Разрыв шейки матки. Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева, чем справа.

Единственным признаком происшедшего разрыва шейки матки является кровотечение. Окончательно диагноз устанавливается при осмотре шейки матки в зеркалах. Осмотру в зеркалах подлежат все родильницы.

Рис. 32.11. Зашивание разрыва стенки влагалища

Рис. 32.12. При раздвигании входа влагалища пальцами видна рана с наложенными на нее швами

Рис. 32.13. Наложение пулевых щипцов Рис. 32.14. Накладывание швов на разрыв

на разрыв шейки матки для низведения шейки матки

верхнего угла разрыва шейки

Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают пулевыми щипцами переднюю и заднюю маточную губу (рис. 32.13), после чего приступают к восстановлению шейки матки.

Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) - несколько выше места разрыва (рис. 32.14). Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол - на 0,5 см отступая от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают, на 0,5 см отступая от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как «прокладкой» служит толща шейки. После сращения линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.