ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО

Глава 1. Организация акушерско-гинекологической помощи в Республике Беларусь (Н.И. Киселева, С.Н. Занько)

Основные этапы развития акушерской науки

Акушерство (от фр. accoucher - рожать) - область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающая методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного.

Акушерство является одной из древнейших ветвей медицины и врачебного искусства. В дошедших до нашего времени древних литературных медицинских источниках (древнеегипетские папирусы Эбер-са - 3-2 тыс. лет до н.э., папирус из Кахуна - 2 тыс. лет до н.э.) обобщены знания древних египтян в области акушерства и гинекологии. Им были известны признаки маточных кровотечений, способы их лечения, симптомы воспалительных гинекологических заболеваний, болезней молочных желез. Они умели пользоваться противозачаточными средствами и распознавать ранние сроки беременности, оказывать помощь при трудных и осложненных родах. Многие считают, что египтяне владели техникой кесарева сечения и проводили его на погибших женщинах, спасая ребенка.

Несмотря на низкий уровень теоретических знаний и практических навыков в области акушерства в древние века, отдельные рациональные акушерские приемы получили свое развитие и распространение уже в то время. Так, в священной книге индусов «Аюрведа» («Знание жизни», VIII в. до н.э.) изложены вопросы диетики беременности и приведены приемы родоразрешения при трудных родах. Врачу античной древности Соранусу Эфесскому (II в. до н.э.) принадлежит описание акушерской операции поворота плода на ножку.

В Междуречье Тигра и Евфрата (в Месопотамии) при болезнях половых органов широко использовалось серебро, имелся большой арсенал лекарственных средств и форм, главными из которых были вода и масло. Впервые появилась классификация медицинских специальностей: различали «медицину ножа» (хирургию) и «травную медицину» (внутренние болезни). В клинописях, в частности в кодексе Хаммурапи, упоминались врачи, «помогающие при родах».

В каноне «Авеста» - главном источнике представлений о медицине древнего Ирана, составляющем почти тысячелетие, изложены рекомендации о режиме питания, о семейной жизни, об отношении к беременной женщине и кормящей матери, запрет на употребление опьяняющих напитков и начала врачебной этики.

Много открытий в систему знаний о человеке и его болезнях внесла культура Древней Греции. Обучение медицине было организовано в храмах Асклепия, а затем (VI-V вв. до н.э.) - в светских медицинских школах. Самые известные из них - книдская и косская. Акушерскому искусству учили в храмах Артемиды.

Реформатор древнегреческой медицины - Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) - воспитанник косской медицинской школы в семнадцатом поколении. Его мать, Фенарета, была повитухой. Гиппократу принадлежит ясно и кратко сформулированный принцип деятельности врача -«Не навреди!».

Книдская школа заложила основы гинекологии. Представители школы проводили влагалищное исследование, умели оценивать состояние шейки матки, используя для этого зонд, в случае необходимости расширяли канал шейки матки, вправляли матку при ее выпадении и смещении, вводили в полость матки лекарственные средства.

Последователь александрийской школы Деметрий из Апалеи (III в. до н.э.) первым описал головное предлежание плода как физиологическое.

В Древнем Риме впервые вопросы родовспоможения стали решаться на государственном уровне. При Нуме Помпилии (615-672 гг. до н.э.) был издан закон, предписывающий для спасения жизни младенца производить кесарево сечение у всех умерших во время беременности женщин. Выдающиеся древнеримские врачи Асклепиад, Гален, Соран были учениками и выпускниками греческих медицинских школ.

Основоположником акушерства и педиатрии является Соран из Эфеса. Главная из его 15 книг «De mulierum morbis» полностью посвящена повивальному ремеслу и вплоть до Средних веков являлась руководством для практикующих акушеров. Соран подробно описал органы половой системы женщины, первым установил наличие плаценты и плодных оболочек, выступал за устранение из акушерства грубых и насильственных методов (учил правильному повороту на ножку и извлечению плода за ножку). Он опровергал постулат Гиппократа о том, что семимесячный плод имеет больше шансов выжить, чем восьмимесячный, доказывая, что более зрелый плод является и более жизнеспособным, сформулировал основные положения акушерской деонтологии, много внимания уделял обучению и воспитанию профессионализма у повивальных бабок.

Во П-Ш вв. н.э. стали возникать первые университеты, которые занимались подготовкой врачей, появились первые стационары в Византии и Армении, затем в странах арабского халифата и в Европе.

Выдающийся хирург арабского Востока Абу-аль-Касим (936-1013) - первый и единственный арабский врач, подробно описавший клиническую картину внематочной беременности, несмотря на то что не оперировал женщин (ислам запрещает правоверному мусульманину видеть обнаженное женское тело). Ибн Зохр (1092-1162) первым опубликовал рецепты противозачаточных средств. В литературном наследии арабских и среднеазиатских врачей содержится много рациональных рекомендаций по гигиене и питанию беременных женщин, уходу за новорожденными и грудными детьми, их вскармливанию.

В медицине народов Средней Азии эпохи феодализма крупнейшей фигурой был Ибн Сина (980-1037). Важнейшее медицинское сочинение Ибн Сины «Канон врачебной науки» поставило его в один ряд с Гиппократом и Галеном - самыми великими врачами древности.

Однако в период феодализма акушерство продолжало оставаться на очень низкой ступени развития. Занятие акушерством считалось неприличным для врачей-мужчин. Родоразрешением занимались бабки-повитухи, которые только в самых тяжелых случаях патологических родов, когда роженице и плоду угрожала смерть, призывали на помощь хирурга для проведения плодоразрушающей операции: перфорации головки, декапитации, эмбриотомии. Однако эти операции можно было производить только на мертвом плоде. Великое достижение древности - исправление неправильного положения плода путем поворота -было забыто или не использовалось большинством врачей. Имела место высокая смертность в родах и в послеродовом периоде.

Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук, в том числе естествознания. Ряд ученых внесли значительный вклад в развитие акушерства. Евстахий (1510-1574), римский профессор анатомии, описал строение женских половых органов. Г. Фаллопий (1523— 1562) изучил и детально описал строение и функции маточных труб, глубоко интересовался развитием человеческого зародыша и его сосудистой системы. Г. Аранций (1530-1589) исследовал функции плаценты, описал эмбриональный проток, развитие человеческого плода, его связь с матерью. Одной из основных причин трудных родов он считал патологию женского таза. Л. Боталло (1530-1600) изучал внутриутробное кровообращение плода, описал проток, соединяющий легочную артерию с дугой аорты во внутриутробный период. А. Паре (1517-1590), знаменитый французский хирург и акушер, восстановил и усовершенствовал забытый способ поворота плода на ножку, возобновил практику кесарева сечения при смерти роженицы, рекомендовал использовать быстрое освобождение матки для остановки маточного кровотечения, изобрел молокоотсос. И. Траутманн успешно произвел операцию кесарева сечения на живой роженице в 1610г.

Начало научного акушерства относится к XVII-XVIII вв. и связано с общими успехами анатомии, эмбриологии, физиологии и клинической медицины. Завершилась монополия на родовспоможение повивальных бабок, помощь в родах стали оказывать дипломированные врачи акушеры-гинекологи. Появились первые больницы-госпитали для оказания помощи роженицам. Вскоре они стали базами для подготовки и усовершенствования как врачей в области акушерства, так и повивальных бабок-акушерок.

Большим событием в акушерстве явилось изобретение П. Чемберленом (Англия) акушерских щипцов (1721), что значительно расширило круг акушерских пособий и послужило толчком к дальнейшему развитию и углублению научных знаний в ряде разделов акушерства. В 1723 г. нидерландский врач Ж. Палфейн представил в Парижскую академию свои щипцы, а их описание в руководстве по хирургии Л. Гейстера способствовало последующему быстрому внедрению в практику.

Английский акушер У. Смелли (1697-1763) обратил внимание на значение измерения диагональной конъюгаты таза, описал нормальный биомеханизм родов в «Трактате о теории и практике акушерства» (1752) и его отклонения при узком тазе, методику безопасного родораз-решения при затрудненных родах, сконструировал новую модель щипцов и «английский» замок к ним. В дальнейшем щипцы многократно модифицировались, становились более совершенными, удобными, появились французские модели А. Левре, немецкие - Ф. Негеле, в XIX в. - английские Дж. Симпсона, русские - Н.П. Лазаревича и др.

На рубеже XVII-XVIII вв. нидерландский врач X. Девентер (1651-1724) впервые детально описал общеравномерносуженный и плоский таз в книге «Новый свет» (1701). Ф. Морисо предложил метод выведения последующей головки во время родов при тазовом предлежании, он является автором фундаментального труда «О болезнях беременных и рожениц».

Французский акушер Ж.-Л. Боделок (1747-1810) развил учение об акушерском тазе: он различал большой и малый таз, предложил методику наружного измерения размеров таза.

Большое значение для развития акушерской науки имело открытие родильных домов в Страсбурге (1728), Берлине (1751), Москве (1761), Праге (1770), Петербурге (1771) и Париже (1797). Однако с их организацией связано появление тяжелого, часто смертельного осложнения - родильной горячки. Пандемии горячки были бичом родильных домов и в первой половине XIX в. Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды XVIII - первой половине XIX в. от 10 до 40-80%. Огромное значение в борьбе с послеродовым сепсисом имели труды венгерского акушера И. Ф. Земмельвейса (1818-1865).

Важным достижением акушерства XIX в. стала разработка методов обезболивания родов. Ж.Я. Симпсон, профессор акушерства Эдинбургского университета, впервые применил эфирный наркоз для облегчения страданий роженицы, а вскоре после этого, в 1848 г., с той же целью использовал хлороформ.

В XIX в. появляются первые научные общества врачей-специалистов, сыгравшие большую роль в развитии мировой науки. Первое акушерско-гинекологическое общество возникло в 1852 г. в Англии.

Широко и успешно развивалось учение об узком тазе и биомеханизме родов. Успехи в этом направлении акушерства связаны с именами немецких врачей: Ф. Негеле в 1839 г. описал кососуженный таз и обозначил один из видов неправильного вставления - асинклитическое; X. Роберт в 1842 г. описала поперечносуженный таз; X. Килпан в 1854 г. дал определение спондилолитического таза.

В конце XIX в. французский акушер А. Пинар детализировал и систематизировал приемы наружного исследования беременной. Тогда же было внедрено выслушивание сердцебиения плода, очень скоро ставшее рутинным методом оценки состояния плода. К. Креде предложил метод выжимания последа через переднюю брюшную стенку при его задержке в полости матки.

Акушерство XX в. с повсеместным внедрением асептики, антисептики и обезболивания, а также с применением гемотрансфузий, широкого спектра антибиотиков и антибактериальных средств совершенно преобразилось. Продолжались поиски щадящих методов родоразреше-ния. В 1930-е гг. Н.А. Цовьянов, а вслед за ним немецкий акушер Э. Брахт разработали способ ручного пособия при тазовом предлежании плода. В 1950-е гг. шведский ученый Т. Мальмстрем и югославский акушер В. Финдерле вместо акушерских щипцов предложили использовать вакуум-экстракторы. Были пересмотрены показания к некоторым акушерским операциям (щипцы, поворот плода, плодоразрушающие операции); значительно снизилась материнская смертность, связанная с кровотечениями, гнойно-септическими осложнениями.

В конце 1950-х - 1960-х гг. появились новые возможности для оценки состояния плода: Э. Хон из Йельского университета разработал электронный кардиомонитор для плода; Э. Залинг (Берлин) предложил для оценки кислотно-основного состояния брать образцы крови непосредственно из кожи головки плода во время родов; Я. Дональд (Глазго) в 1958 г. впервые использовал ультразвук в акушерстве. В настоящее время с помощью ультразвукового исследования выявляют пороки развития у плода, наблюдают за его ростом и развитием, оценивают функцию плаценты; осуществляют биопсию с целью пренатальной диагностики и введение иглы при лечении плода.

В России до XVIII в. родовспомогательных учреждений и квалифицированной акушерской помощи не было, в существовавших в Москве и Петербурге медицинских школах акушерство не преподавалось. Пособие роженице оказывали бабки-повитухи или повивальные бабки, среди которых встречались как большие мастерицы своего дела, так и неумелые, необразованные, подменявшие ремесло дикими обрядами, заклинаниями, заговорами. Лишь состоятельные женщины в городах могли получить вполне квалифицированное по тем временам родовспоможение от приглашенных врачей-иноземцев и выучившихся в лучших европейских университетах русских врачей-хирургов и акушеров.

Начало развитию научного акушерства в России было положено в 1754 г. указом Правительствующего сената об открытии школ для подготовки повивальных бабок в Москве и Петербурге. Однако из-за недостатка ассигнований «бабичьи» школы были открыты только в 1757 г. Имели место трудности и при наборе учениц: регистрация проживающих в Москве и Петербурге повивальных бабок показала, что в двух крупных городах Российской империи насчитывается всего 19 женщин, имеющих ту или иную акушерскую квалификацию.

Преподавание акушерства в школах «бабичьего дела», учрежденных в Петербурге и Москве, организовал П.З. Кондоиди (1710-1760) -отечественный военный врач, президент медицинской канцелярии, реформатор медицинского образования, основатель первой в России медицинской библиотеки (1756). Он разработал программу преподавания, установил длительность курса обучения 6 лет, добился направления 10 лучших выпускников российской медицинской школы в ведущие университеты Европы.

В 1764 г. в Московском университете начал функционировать медицинский факультет. Сведения по акушерству излагались вначале в курсе патологии, терапии, хирургии или судебной медицины. Лекции по анатомии, хирургии и «бабичьему искусству» читал профессор И. Эраз-мус. Его перу принадлежат «Наставления, как каждому человеку вообще в рассуждении диеты, а особливо женщинам в беременности, в родах и после родов себя содержать надлежит».

В 1764 г. был открыт повивальный госпиталь в Москве, а в 1767 и 1797 гг. - в Петербурге. В 1784 г. при родильном госпитале в Петербурге начало работу повивальное училище, которое в 1789 г. было переведено в Москву. В 1797 г. в Петербурге организован повивальный институт, с 1895 г. получивший название Императорский клинический повивальный институт, затем - Императорский акушерско-гинекологический институт, ныне - Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук.

В 1798 г. в Петербурге и Москве созданы первые высшие военномедицинские учебные заведения со сроком обучения 4 года - медикохирургические академии, выросшие из медико-хирургических училищ. Московская академия просуществовала недолго, Петербургская академия стала образцовым учебным заведением и центром научной медицинской мысли (ныне - Военно-медицинская академия). В первые годы преподавание акушерства в Петербургской медико-хирургической академии проводилось на кафедре повивальной и врачебно-судной науки, самостоятельная кафедра акушерства была создана лишь в 1832 г.

Выдающийся представитель русского акушерства того времени Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812) по достоинству назван отцом русского акушерства. Ученый-энциклопедист, автор нескольких словарей (хирургического, анатомо-физиологического и ботанического), он внес бесценный вклад в разработку медицинской русской терминологии. Максимович-Амбодик является автором первого оригинального русского руководства по акушерству «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» (1781-1786) в шести частях с превосходным атласом рисунков, в котором подробно освещены вопросы акушерства на современном тогда уровне знаний, а также затронуты некоторые элементы гинекологии (анатомии, физиологии, патологии женского организма и гигиены женщины). Он впервые ввел преподавание акушерства на русском языке, обучал учениц не только теоретически и на фантоме, сделанном по его рисункам, но и в клинике, впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы и способствовал их широкому применению. Максимо-вич-Амбодик был также первым отечественным фитотерапевтом, стремившимся научно обосновать лечебное применение лекарственных растений. Он составил первую русскую ботанику, изданную в Петербурге в 1795 г. под названием «Ботаники первоначальные основания».

В 1801 г. открыт повивальный институт при Московском университете (в последующем - акушерская клиника Московского университета). Крупными научными центрами стали также медицинские факультеты Дерптского, Виленского, позднее - Казанского и Киевского, затем Харьковского университетов. Из выдающихся акушерских академических деятелей того периода следует отметить Г.И. Кораблева, С.Ф. Хо-товицкого, Д.И. Левитского, С.А. Громова, А.Я. Крассовского, И.П. Лазаревича, Н.Н. Феноменова, В.В. Строганова, Н.И. Побединского, В.С. Груздева, Д.О. Отта и др.

А.Я. Крассовский (1821-1898), профессор Петербургской медикохирургической академии, а затем директор Петербургского родовспомогательного заведения (ныне - родильный дом имени В.Ф. Снегирева) разработал учение о механизме родов и узком тазе, впервые в России стал применять методы антисептики и асептики в акушерстве.

Ему принадлежит трехтомный «Курс практического акушерства» (1865-1879) и классическое руководство «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (1865). Основатель Петербургского общества акушеров-гинекологов (1887), «Журнала акушерства и женских болезней» (1886).

Д.О. Отт (1855-1929), директор Повивального института в Петербурге (ныне - Институт акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта), постоянно совершенствовал хирургический инструментарий и технику проведения акушерских пособий, предложил и выполнил первые кольпоскопии, уточнил показания к кесареву сечению, был убежденным сторонником внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида при кровопотерях, создал систему подготовки и усовершенствования акушерок.

Выдающимся представителем московской школы акушеров был В.Ф. Снегирев (1847-1916) - основатель кафедры гинекологии Московского университета, специального Гинекологического института усовершенствования врачей и Московского общества акушеров-гинекологов, автор фундаментального труда «Маточные кровотечения» (1884).

И.П. Лазаревич (1829-1902), профессор Харьковского университета, внес большой вклад в разработку прямых акушерских щипцов. Ему принадлежат исследования по нервной регуляции матки, обезболиванию родов. Он написал двухтомное «Руководство по акушерству» (1892), основал Повивальный институт в Харькове, подготовил много акушерок для юга России.

И.Ф. Баландин (1834-1893) одним из первых в России начал внедрять антисептику в акушерстве, был инициатором широкого применения эпизиотомии, выступал против операции наложения высоких акушерских щипцов, доказывал вред пеленания младенцев.

Н.Н. Феноменов (1855-1918) - профессор Казанского университета. Одним из первых в России ввел асептический способ оперирования, предложил ряд модификаций акушерских операций (метод перфорации предлежащей головки, декапитацию плода, клейдотомию), изобрел и усовершенствовал несколько акушерских инструментов (щипцы Симпсона - Феноменова, перфоратор, ложка для эксцеребрации, ножницы для эмбриотомии), написал «Оперативное акушерство».

Н.И. Побединский (1861-1923) усовершенствовал способы ведения родов при узком тазе, оперировал женщин с опухолями матки во время беременности, уделял большое внимание амбулаторному наблюдению беременных.

В начале XX в. среди крупных русских акушеров выделялись В.С. Груздев и В.В. Строганов. В.В. Строганов (1857-1938) разработал метод лечения эклампсии, много внимания уделял проблеме разрыва матки и предлежания плаценты. В.С. Груздев (1866-1938), руководитель акушерско-гинекологической клиники Казанского университета, написал руководство по акушерству и женским болезням, большое количество научных трудов по анатомии, физиологии, эмбриологии женских половых органов. Заслуженным авторитетом пользовались

А.П. Губарев (1855-1931), Г.Г. Гентер (1881-1937), Г.И. Писемский (1862-1937), К.К. Скробанский (1874-1949).

Достижения советской акушерской науки связаны с деятельностью М.С. Малиновского (1880-1976), Л.И. Бубличенко (1875-1958), А.Ю. Лурье (1887-1958), А.П. Николаева (1896-1972), И.Ф. Жорданиа (1895-1962), И.И. Яковлева (1896-1968), Л.С. Персианинова (1908-1978), Н.С. Бакшеева (1911-1975) и многих других ученых.

М.С. Малиновский (1880-1976) свои основные интересы сосредоточил на оперативном акушерстве, обезболивании в акушерстве и гинекологии, изучении патогенеза, профилактике и терапии позднего токсикоза беременных, послеродовых заболеваний. Он первым исследовал влияние питуитрина на сократительную деятельность матки в родах. Написал руководство по оперативному акушерству, которое до настоящего времени остается настольной книгой практикующего акушера.

Л.С. Персианинов (1908-1978) внес неоценимый вклад в учение об акушерском травматизме, в совершенствование реанимации и обезболивания в акушерстве. Фундаментальный характер носили его работы по физиологии и патологии сократительной деятельности матки во время родов с разработкой способов коррекции ее нарушений. Велики его заслуги в становлении перинатологии и перинатальной медицины: многие работы ученого посвящены исследованию состояния внутриутробного плода, раннему выявлению его патологии, комплексной терапии асфиксии новорожденного.

И.И. Яковлев (1896-1968) создал новый методологический подход к изучению физиологии и патологии беременности и родов. Одним из первых в мировой науке исследовал функции головного мозга при беременности и в родах, предложил физиологические методы обезболивания, обогатил представления о биомеханизме родов, роли плодного пузыря и околоплодных вод, создал оригинальную классификацию аномалий родовой деятельности.

Советские акушеры-гинекологи внесли значительный вклад в изучение таких важных проблем акушерства, как анатомические и физиологические особенности организма женщины; регуляция функций репродуктивной системы; физиология беременности, родов и пуэрперия; этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика гестоза, экс-трагенитальных заболеваний, осложняющих беременность и роды; аномалии родовых сил; акушерские кровотечения; родовые травмы; послеродовые гнойно-септические заболевания и др.

В течение последних десятилетий успешно разрабатываются проблемы перинатологии (профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и асфиксии плода, врожденных заболеваний и пороков развития, родовых травм; физиологические особенности периода новорожденности; предупреждение заболеваний детей раннего возраста), анестезиологии и реаниматологии (обезболивание родов, оказание анестезиологического пособия при осложненных родах, интенсивные методы лечения).

Большое значение для развития перинатологии и перинатальной медицины имело внедрение новых методов исследования состояния плода (электрокардиография, фонокардиография, кардиотокография, ультразвуковое сканирование); современных интенсивных методов лечения и реанимации плода и новорожденного; инвазивных методов диагностики врожденных и приобретенных нарушений плода (биопсия хориона, пла-центобиопсия, кордоцентез) с привлечением инструментальных, биохимических, иммунологических, микробиологических, молекулярно-биологических методик подтверждения диагноза у плода. В настоящее время разрабатываются и внедряются новые методы терапии выявленной патологии плода (внутриматочное, внутрисосудистое введение лекарственных препаратов, переливание крови при гемолитической болезни плода), развивается фетохирургия (проведены первые операции на внутриутробном плоде с целью коррекции пороков его развития).

Одним из крупнейших достижений теоретического и практического акушерства конца XX в. стало создание и внедрение метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с переносом эмбриона в матку. Первая успешная операция ЭКО проведена в Англии Р. Эдвардсом и П. Стептоу. В России первые дети после ЭКО родились в Москве (1986) и Ленинграде (1986).

Повышению качества акушерской медицинской помощи, снижению акушерской и перинатальной патологии способствует внедрение научных достижений в практику. В наши дни традиции советской школы акушеров-гинекологов достойно продолжают крупные российские ученые Г.М. Савельева, В.Н. Серов, В.П. Сметник, М.А. Репина, Е.А. Чернуха,

A. Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.И. Краснопольский, Э.К. Айламазян,

B. В. Абрамченко, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира, их сотрудники и ученики.

Авторы: Занько С.Н., Радецкая Л.Е., Арестова И.М., Киселева Н.И., Можейко Л.Ф., Сидоренко В.Н., Лысенко И.М., Мацуганова Т.Н., Бресский А.Г., Дейкало Н.С.