ОЧЕРК 23. Подростки с девиантным поведением: особенности личности, качество жизни, организация медико-социальной помощи
С.Я. Волгина, А.С. Кондратьев, В.Ю. Альбицкий, Н.В. Устинова, Р.Ф. Шавалиев
Введение. Девиантное поведение подростков — острая проблема современного общества, связанная со значительной распространенностью указанного явления в молодежной среде. Последствия отклоняющихся форм поведения опасны для самих подростков: они приводят к ухудшению состояния их здоровья, развитию более тяжелой психической и психосоматической патологии, лишению возможности к социальной адаптации. Кроме того, крайние степени девиаций (пьянство, наркомания, антиобщественные действия сексуального характера, суицид, подростковый криминал) дезорганизуют общественную систему [2, 3].
Цель исследования: на основании комплексного изучения заболеваемости, личностных характеристик и качества жизни научно обосновать систему мероприятий по оптимизации оказания медико-социальной помощи подросткам с девиантным поведением.
Пациенты и методы
Участники исследования
Изучение первичной, общей, накопленной и истинной заболеваемости проводили в группе подростков в возрасте от 15 до 17 лет, проживающих в г. Бугульме (Республика Татарстан).
В исследовании приняли участие 150 детей с девиантным поведением и 150 — из группы сравнения, а также 50 детей с девиантным поведением до и после их оздоровления в летних лагерях.
Методы исследования Программа исследования включала 6 этапов: Первичную заболеваемость оценивали как совокупность впервые зарегистрированных в данном году заболеваний. По обращаемости диагнозы острых заболеваний регистрировали при каждом новом их возникновении, хронические — только 1 раз в году. Общая накопленная заболеваемость — все заболевания, зарегистрированные в течение последнего года наблюдения и случаи первичной регистрации хронических заболеваний за 2 предшествующих года. Исчерпанная заболеваемость определялась как накопленная плюс первичные заболевания, диагностированные при осмотрах |5|. При анализе показателей заболеваемости использовали электронные базы данных лечебно-профилактических учреждений, отражающие конкретную персонифицированную информацию о 4433 пациентах. Для автоматизации процесса извлечения необходимых сведений применяли программный комплекс SOC/PEDIATRIA-2 [6]. Анализировали также результаты углубленного осмотра 827 подростков. Психологическое исследование личности подростков с девиантным поведением (76 человек, склонных к конфликтам, агрессии, систематическим прогулам уроков, проявлениям асоциального поведения, в результате чего происходило падение интереса к школьным занятиям и успеваемости) и детей из группы сравнения (ИЗ человек, которые характеризовались как прилежные, исполнительные, целенаправленные в учебе, активные в общественной жизни) осуществляли при помощи сокращен ного варианта многофакторного опросника ММР1-СМОЛ. Тест состоял из 71 утверждения, относящегося к 11 шкалам. Из них 3 были оценочными: L — «ложь» («достоверность»), F — «валидность», К — тикала «коррекции». Они позволяют определить достоверность результатов. Остальные 8 были клиническим: 1-я — «ипохондрия», 2-я — «пессимистичность-депрессия», 3-я — «эмоциональная лабильность», 4-я — «импульсивность», 6-я — «ригидность», 7-я — «тревожность», 8-я — «индиви-дуалистичность», 9-я — «оптимистичность» (в сокращенной версии 5-я шкала не представлена). Величины этих шкал для большей наглядности принято изображать графически в виде «профиля личности» [7, 8]. Медико-социальный статус 150 семей подростков с девиантным поведением оценивали путем интервьюирования и анкетирования родителей. Рассматривали следующие параметры: Группу сравнения составили 150 родителей детей, чье поведение определялось как хорошее. Оценку качества жизни подростков осуществляли с применением опросника SF-36 19 ], который формировал 8 оценочных шкал: Статистическая обработка данных Анализ корреляционных взаимодействий между медико-социальными факторами и показателями качества жизни осуществляли по алгоритму анализа таблиц сопряженности. Статистическую обработку результатов выполняли с расчетом интенсивных и экстенсивных коэффициентов и средних величин, оценкой достоверности полученных данных при помощи критериев Стыодснта и Пуассона, определения связи между факторами с помощью критерпя х2, углового преобразования Фишера, точного метода Фишера, силы связи — критерия Крамера [ 101. Различия считали статистически значимыми при р « 0,05. Результаты По данным официальной статистики, в г. Бугульме отмечалась тенденция к росту заболеваемости детей подросткового возраста, что обусловлено различными экономическими и медико-социальными факторами. Анализ данных электронной базы регистрации пациентов говорит о значительном колебании показателей заболеваемости у детей 15-17-летнего возраста (рис. 23.1). Изучение первичной заболеваемости подростков показало, что ведущую ранговую позицию в структуре болезней занимала патология органов дыхания (45,2%). На втором месте оказались нарушения со стороны нервной системы (10,3%); на третьем — травмы, отравления и некоторые другие последствия влияния внешних причин (6,7%). Анализ общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости указывал на сходство структурных составляющих по первым 2 ступеням (38,5; 34,3 и 32,2%; 13,3; 12,7 и 12,8% соответственно) за исключением 3-й. На этой ступени в структуре общей заболеваемости регистрировали болезни эндокринной системы, расстрой- Рис.23.1. Показатели заболеваемости детей в возрасте 15-17 лет ? Виды заболеваемости ства питания и нарушения обмена веществ (6,8%), а в накопленной и исчерпанной — болезни глаза и его придаточного аппарата (7,5 и 7,6%). Классами заболеваний, доминирующими по накоплению хронической патологии по сравнению с общей заболеваемостью, были психические расстройства и расстройства поведения (в 3,6 раза), болезни мочеполовой системы (в 2,1 раза), болезни глаза и его придаточного аппарата (в 2 раза). Следует отметить, что в классе психических расстройств накопление в течение ряда лет закономерно, диагноз устанавливается на продолжительное время, и заболевания требуют длительного и непрерывного лечения. Анализ данных исчерпанной заболеваемости с учетом половой дифференцировки указал на преобладание у мальчиков-подростков показателей по таким классам болезней, как психические расстройства и расстройства поведения (в 4,1 раза); травмы и отравления (в 2,4 раза); болезни системы кровообращения (в 2,1 раза); врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (в 1,8 раза); травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (в 2,4 раза). В свою очередь, у девушек-подростков превалировали новообразования (в 15 раз); болезни крови, кроветворных органов (в 6,4 раза); мочеполовой системы (в 2,2 раза). Было обнаружено, что у 15-летних подростков, как у мальчиков, так и у девочек, уровень исчерпанной заболеваемости достоверно выше, чем в других возрастных группах (табл. 23.1). Использование методологии изучения исчерпанной заболеваемости позволяет получать объективные данные о состоянии здоровья подростков, необходимые для планирования первичной медико-санитарной помощи и принятия научно обоснованных организационных решений по повышению ее качества, доступности, разработки и проведения эффективных мер по укреплению здоровья детей. Девиантное поведение подростков в последние годы приобрело массовый характер, и эта проблема оказалась в центре внимания медиков, социологов, социальных психологов, работников правоохранительных органов. Использование теста ММР1-СМОЛ позволило количественно Таблица 23.1. Исчерпанная заболеваемость с учетом пола и возраста подростков, %о Возраст, лет Исчерпанная заболеваемость Юноши Девушки Оба пола 15 4007,1 3302,7 3700,0 16 2858,3 2300,0 2575,9 17 2360,3 2949,7 2653,1 и качественно описать профиль личности школьников, установить степень различий индивидуальных особенностей у юношей и девушек. На основании полученных данных можно утверждать, что мальчики-подростки, у которых, по мнению учителей и родителей, наблюдались конфликты со сверстниками и взрослыми, а также были сформированы коммуникативные проблемы, в большей степени склонны к их эмоциональной переработке. Обследуемые подростки отличались сниженным самоконтролем, наличием эйфории, гиперактивности, экзальтации, эмоциональной незрелости. Можно предположить, что нарушения поведения юношей носили осознанный характер, т. к. у них присутствовала критичность оценки собственного поведения, и дезадаптивный паттерн поведения вызывал у них вторичные эмоциональные переживания. Вероятно, основой нарушений поведения у этих детей служит завышенный уровень притязаний с невоспринимаемой окружающими завышенной самооценкой. Это подтверждалось полученным профилем личности подростков с девиантным поведением (код 9-6 по шкалам «оптимистичность» и «ригидность») (рис. 23.2). Возможно, именно поэтому для изучаемой категории детей характерны такие свойства, как эффективность, обидчивость, упрямство, ригидность мышления, злопамятность, самоуверенность; тяга к риску, употреблению алкоголя; склонность долго переживать несправедливое (с их точки Рис. 23.2. Усредненный показатель профиля личности юношей (в Т-баллах) зрения) отношение к ним со стороны сверстников и взрослых. С другой стороны, следует отметить тот факт, что отсутствие «синхронизации» по 2-й («депрессия») и 9-й («оптимистичность») шкалам в группе мальчиков-подростов с девиантным поведением указывало на выраженный вну-триличностный конфликт: собственные эмоциональные переживания они склонны скрывать за маской бравады и демонстрации собственной исключительности. «Позитивный» наклон кривой отражал высокий риск поведенческих реакций у подростков основной группы. Достоверные различия по шкалам 9 («пессимистичность/оптимистичность») (57 ± 4,1 и 46 ± 3,1; р < 0,05) и 6 («ригидность») (55 ± 4,3 и 44 ± 3,6; р < 0,05) обнаруживались между группами обследованных юношей с девиантным и нормативным поведением. Итак, результаты тестирования свидетельствуют о том, что показатели по шкалам 9 и 6 являются системообразующими и определяющими склонность юношей-подростков к девиантным формам поведения. Аналогичное исследование у девушек-подростков нс продемонстрировало достоверных различий между группами обследуемых по отдельным шкалам. Вместе с тем у них также регистрировался код личности 9-6, поэтому их личностные характеристики оказались сходными в сравниваемых группах. Определение частоты встречаемости различных профилей личности у подростков показало, что как среди юношей, так и у девушек основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречались обследуемые с психопатологическими чертами личности (в 3,7 и 3,4 раза чаще соответственно). Подростки с акцентуированными характеристиками в большей степени (в 2,2 раза) выявлялись среди лиц мужского иола (табл. 23.2, 23.3). С учетом того, что усредненный профиль личности подростков дает только ориентировочные представления об отдельных индивидуумах, внутри каждой группы были сгруппированы и определены преобладающие шкалы личности, и установлена частота их встречаемости. Показано, что Таблица 23.2. Частота встречаемости различных профилей личности у юношей-подростков, % Показатели, Т-баллы Основная группа Группа сравнения 40-60 27,3* 72,7 60-70 39,4* 18,2 70-80 33,3* 9,1 Примечание (здесь и в табл. 23.3). * — достоверные различия показателей между группами (р < 0,05). Таблица 23.3. Частота встречаемости различных профилей личности у девушек-подростков, % Показатели, Т-баллы Основная группа Группа сравнения 40-60 39,5* 57,5 60-70 39,5 36,3 70-80 21,0* 6,2 18,6% детей основной группы и только 3,5% обследуемых группы сравнения имели код личностного профиля 9-6 (р < 0,05). Основные особенности этого типа выражались в преобладании приподнятого фона настроения, активности, старании привлечь к себе больше внимания, стремлении к лидерству, к подчинению сверстников. У них инстинктивная сфера преобладала над рассудком, выявлялись склонности к ранним сексуальным эксцессам и алкоголизации. Наряду с этим у части подростков с девиантным поведением (в 5,3% случаев) определялся профиль с кодом 4-6 (превалирование показателей по шкалам «импульсивность» и «ригидность») и эпилептоидно-возбуди-мый тип личности. Основными чертами личности подростков, относящихся к нему, были аффективная взрывчатость, склонность к формированию злобно-тоскливого настроения с чувством внутренней раздраженности, недовольство окружающими. Среди их сверстников с нормальным поведением такой профиль не регистрировался. Качество жизни является важным критерием состояния здоровья, который позволяет обоснованно подходить к разработке и проведению комплекса оздоровительных мероприятий. Его исследование продемонстрировало низкие значения ролевого функционирования, обусловленного физическим (71,0 ± 4,2 против 87,5 ± 3,9 в группе сравнения; р > 0,05) и эмоциональным состоянием (72,0 ± 4,5 и 85,2 ± 4,3 соответственно; р > 0,05) у подростков с отклоняющимся поведением. Общий показатель качества жизни подростков основной группы был равен 77,7 ±1,8 балла из 100 возможных, не отличаясь от такового у детей из группы сравнения (79,4 ±2,3; р >0,05). Изучение некоторых медико-социальных факторов позволило установить, что 1/3 подростков как с девиантным, так и с нормальным поведением воспитывалась в неполных семьях. Подростки с девиантным поведением, воспитывающиеся в полных семьях, характеризовались достоверно более высокими показателями «общего состояния здоровья» (75,2 ± 2,4 и 64,0 ± 6,3; р < 0,05) и «ролевого функционирования, обуслов ленного эмоциональным состоянием» (78,8 ± 4,5 и 58,3 ± 5,8; р < 0,05), чем дети из неполных семей. Образовательный уровень родителей в основной группе оказался достоверно ниже, чем в группе сравнения. Только 16,0% матерей и 17,7% отцов имели высшее образование, в то время как в группе сравнения -44,0 и 43,2% респондентов соответственно. По трудовой занятости в обеих группах преобладали рабочие (68,0% матерей и 79,4% отцов, а также 79,4 и 73,0% в группе сравнения соответственно). Установлено, что у детей с девиантным поведением из семей, где матери имели высшее образование (по сравнению с имеющими среднее специальное или общее среднее), регистрировались сниженные показатели по шкале «жизненная активность» (56,7 ± 10,3 против 76,5 ± 2,6 соответственно; р < 0,05), что, вероятно, связано с более строгим контролем и воспитанием. Большинство семей в основной и группе сравнения проживали в отдельных квартирах (48,0 и 74,0%) или частных домах (36,0 и 20,0%), однако первые чаще имели жилье с частичными удобствами (22,0 и 8,0%; р < 0,05) или жили в общежитии (коммунальной квартире) (16,0 и 6,0%; р < 0,05). Подростки с девиантным поведением, проживающие в менее комфортных условиях, лучше оценивали свое «общее состояние здоровья» и «интенсивность боли», что можно объяснить их привычностью к трудным ситуациям или невнимательностью к своему самочувствию и здоровью. Следует отмстить, что в 70,0 и 48,0% случаев изучаемых семей половина доходов тратилась на питание, что отражало меньшую материальную обеспеченность относительно группы сравнения (р < 0,05). Матери детей с девиантным поведением чаще курили (42,0 и 22,0%; р < 0,05). Курение матери негативно сказывалось на формировании ролевого функционирования, обусловленного физическим (56,9 ± 7,8) и эмоциональным состоянием (55,6 ±8,1) детей с девиантным поведением (у подростков от некурящих матерей — 78,1 ± 5,3 и 83,3 ± 5,7 соответственно; р < 0,05). Употребление алкоголя отцами подростков с девиантным поведением воздействовало на показатели «психическое здоровье» (72,9 ± 2,9 против 82,4 ± 3,5;р < 0,05) и «интенсивность боли» (J1,1 ± 5,3 и 90,7 ± 3,9; р < 0,05), которые оказались достоверно ниже. Здоровый психологический климат в семье детей с девиантным поведением определял более высокое качество жизни по шкалам «общее здоровье» (76,5 ± 2,8 против 62,9 ± 4,8; р < 0,05 при удовлетворительной или плохой оценке взаимоотношений) и «социальное функционирование» (87,9 ± 3,0 и 76,6 ±4,1 соответственно; р < 0,05). Установлено, что на составляющие параметры качества жизни подростков с девиантным поведением влияли тип (структура) семьи, психологический климат в семье, наличие вредных привычек у родителей (рис. 23.3). На основании результатов исследования разработана комплексная система мероприятий на региональном и муниципальном уровнях, позволяющих вести работу с подростками-девиантами в правовом, медицинском, педагогическом и социально-психологическом аспекте (рис. 23.4). Крайне важно сформировать междисциплинарный подход к организации медико-социальной помощи и оздоровления подростков с девиантным поведением на муниципальном уровне, где будет задействовано большое число служб. Межведомственная деятельность должна являться одним из значимых направлений работы с девиантными подростками в отделениях медико-социальной помощи лечебно-профилактических учреждений, поскольку именно эти отделения обеспечивают формирование практического взаимодействия с органами опеки и попечительства, службами социальной защиты населения, органами внутренних дел, специализированными диспансерами и иными учреждениями [11]. В настоящее время разработана республиканская целевая программа «Развитие системы организации отдыха и оздоровления детей и подростков (вт. ч. с девиантным поведением) в Республике Татарстан на 2012-2014 гг.». Рис. 23.3. Корреляционные «плеяды» медико-социальных факторов и показателей качества жизни подростков с девиантным поведением Примечание. КК — коэффициент Крамера. Рис. 23.4. Схема организации медико-социальной помощи и оздоровления подростков с девиантным поведением Региональный уровень Создание реестра подростков с девиантным поведением Формирование государственных целевых программ: Татарстан на 2012-2014 годы» - ежегодная республиканская программа «Организация отдыха, оздоровления, занятости детей и молодежи» правонарушений в Республике Татарстан на 2011 -2014 годы Муниципальный уровень Уличные социальные службы Школа: Центры социальнопсихологической помощи (службы ювенальной юстиции и др.) - службы школьного примирения Подростковые службы - школьное самоуправление Подростковые клубы - и другое Федеральный телефон доверия Подростки с девиантным поведением Лечебно-профилактические учреждения Спортивные объекты Учреждения дополнительного образования Семья (программы реабилитации) Общественные и волонтерские объединения Республиканский центр молодежных, профилак-тических и инновационных программ и проектов РТ Оздоровительные лагеря: Бесплатные юридические консультации родителей и детей - палаточные лагеря - загородные стационарные - санаторные - пришкольные - и другое В качестве критерия изучения эффективности оздоровительных мероприятий в лагерях впервые использовалась динамическая оценка качества жизни подростков. Было установлено, что с помощью изучения качества жизни подростков можно оценивать эффективность оздоровительных мероприятий. На фоне оздоровления достоверно улучшилось качество жизни подростков основной группы (с 77,7 ±1,8 до 82,1 ± 1,6; р < 0,05) за счет показателей следующих шкал: «физическое функционирование» (с 92,9 ± 2,4 до 96,5 ± 1,4; р < 0,05); «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (с 71,0 ± 4,2 до 79,5 ± 3,4; р < 0,05); «общее здоровье» (с 72,0 ± 2,6 до 76,3 ± 2,7; р < 0,05); «жизненная активность» (с 70,7 ± 2,7 до 75,3 ± 2,4; р < 0,05); «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (с 72,0 ± 4,5 до 81,3 ± 3,8; р < 0,05); «психическое здоровье» (с 76,5 ± 2,1 до 80,7 ± 1,9; р < 0,05) (рис. 23.5). Рис. 23.5. Показатели качества жизни подростков с девиантным поведением до и после пребывания в оздоровительных лагерях (в баллах) PF — «физическое функционирование» RP — «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» ВР — «интенсивность телесной боли» GH — «общее состояние здоровья» VT — «жизненная активность» SF — «социальное функционирование» RE — «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» МН — «психическое здоровье» До оздоровления После оздоровления Для получения объективной оценки заболеваемости подростков необходимо анализировать не только данные первичной (1004,1%о) и общей (1528,8%о), но также накопленной (2373%о) и исчерпанной заболеваемости (2945,6%о) как наиболее полные источники информации. Лидирующими классами исчерпанной заболеваемости подростков были следующие: болезни органов дыхания (948,0%о), нервной системы (373,6%о), глаза и его придаточного аппарата (224,9%о), эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (201,9%о), органов пищеварения (193,5%о), травмы и отравления (179%о). Изучение показателей исчерпанной заболеваемости с учетом половой дифференцировки свидетельствует о преобладании показателей у мальчиков-подростков по классам психических расстройств и расстройств поведения. У девушек-подростков превалировали новообразования. Уровень исчерпанной заболеваемости у 15-летних подростков, как у мальчиков, так и у девочек, оказался достоверно выше, чем в других возрастных группах (15 лет — 3700%о, 16 лет — 2575,9%о, 17 лет — 2653,1%о). Личностными характеристиками, определяющими расстройство поведения одних подростков, были психическая неустойчивость, возбудимость, расторможенность влечений, склонность риску и алкоголизации; других -аффективная взрывчатость, склонность к формированию злобно-тоскливого настроения с чувством внутренней раздраженности, недовольство окружающими. Важно отмстить, что каждого 3-го юношу и каждую 5-ю девушку с девиантными формами поведения следует относить к группе высокого риска по возникновению у них психопатологических черт личности. На формирование отдельных параметров качества жизни подростков с девиантным поведением достоверно чаще влияли такие медико-социальные факторы, как тип семьи (иолная/неполная), психологический климат в семье, наличие вредных привычек у родителей. Разработанная на региональном и муниципальном уровне комплексная система мероприятий позволяет вести работу с подростками, имеющими девиантное поведение, в правовом, медицинском, педагогическом и социально-психологическом аспекте. Крайне важным является формирование междисциплинарного подхода к организации медико-социальной помощи и оздоровления подростков с девиантным поведением. Заключение Полученные результаты свидетельствуют об объективной оценке заболеваемости подростков на основе анализа данных о накопленной и исчерпанной заболеваемости. Исследование личностных характеристик позволяет своевременно выявлять подростков с акцентуированными и психопатологическими чертами. Несмотря на отсутствие изменений общего показателя качества жизни подростков обеих групп, наблюдаются различия в уровне отдельных их составляющих. Показатели качества жизни подростков следует использовать как критерий эффективности оздоровления подростков с девиантным поведением в детских лагерях. Разработанную систему мероприятий по профилактике и коррекции девиантного поведения подростков возможно реализовать в рамках межотраслевой интеграции и активного участия семьи подростка в процессе медико-социальной, педагогической и трудовой реабилитации. Список литературы С.Пб. 2003.216 с. ОЧЕРК 24
Автор: Альбицкий В.Ю.
