ОЧЕРК 15. Смертность детского населения: проблемы и задачи снижения

Младенческая смертность: уроки истории и перспективы снижения

1 ].}}

А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий

Хотели бы нашу статью предварить следующим заявлением. Мы считаем себя воспитанниками Казанской школы социал-гигиенистов, учениками видных ее представителей — профессоров Товия Давидовича Эпштейна и Мухамета Хайрутдиновича Вахитова. Именно по их предложению мы начали свою научную карьеру в 60-е годы XX века с изучения проблем младенческой смертности в Татарстане и получили доступ к закрытым в то время для публики медико-демографическим рукописным статьям своих учителей.

По определению ВОЗ, младенческая смертность (МС), или смертность детей на первом году жизни, наравне со средней продолжительностью жизни является интегральным индикатором качества жизни населения любой страны. В Российской Федерации проблема снижения МС приобретает особую значимость в связи с неблагоприятной демографической ситуацией, когда сохранение каждой состоявшейся жизни воистину становится фактором национальной безопасности государства. МС всегда считалась «чутким барометром» социального благополучия общества. Если проанализировать историю вопроса, то этот постулат не требует особых доказательств. В средневековой Киевской и Московской Руси МС была чрезвычайно высокой — в пределах 35-45%. Однако естественный прирост населения все же обеспечивался благодаря высокому, фактически физиологическому уровню рождаемости, с одной стороны, и тысячелетнему эмпирическому народному опыту, народной медицине, не позволявшим этому уровню быть выше, — с другой.

В XVIII и первой половине XIX столетия МС находилась на уровне 30%. Идеологом борьбы с ней стал М.В. Ломоносов, который в своем знаменитом письме видному государственному деятелю графу И. И. Шувалову «О сохранении и размножении российского народа» (1761) предложил систему мер ио охране материнства и младенчества. В частности, великий ученый рекомендовал широко распространять специальную литературу для повивальных бабок, учредить народные богадельни и дома для незаконнорожденных детей. Его предложения реализовала Екатерина II, повелев открыть воспитательные дома для воспитания внебрачных детей в Москве (1763) и Петербурге (1770). В 30-40-х годах XIX столетия в обеих наших столицах также открываются первые детские больницы. В 1833 г. Вольноэкономическое общество объявило конкурс на лучшее сочинение о причинах детской смертности и мероприятиях по борьбе с нею. В 1847 г. вышло в свет первое в области педиатрии отечественное фундаментальное руководство С.Ф. Хотовицкого «Педиятрика. Названные деяния фактически положили начало созданию государственной системы охраны материнства и детства, становлению и развитию педиатрии как науки и предмета преподавания.

Высокая МС в Российской империи сохранялась и во второй половине XIX начале XX столетия. Ее показатели с 1867 по 1913 г. колебались в пределах 240-270 на 1000 родившихся живыми и по сравнению с экономически развитыми странами были выше более чем в 2 раза. Значительный уровень МС обусловливали, прежде всего, социальные условия — низкий материальный и культурный уровень народных масс. Вторым решающим фактором, определяющим повышенную гибель детей, было отсутствие в Российской империи эффективной медико-социальной системы охраны материнства и детства. В 1913 г. на всю страну насчитывалось всего 6824 родильных койки, только 5,2% родов протекали с медицинской помощью, функционировало лишь 9 детских консультаций и 19 яслей на 550 мест. Иными словами, уже было понимание проблемы, а также апробированы организационные формы и методы работы по сохранению здоровья матери и ребенка — женские и детские консультации, молочные кухни, ясли и др., но лишь в 1913 г. было учреждено Всероссийское попечительство по охране материнства и детства», на которое возлагалось объединение всех мер и начинаний по охране материнства и детства. Однако начавшаяся Первая мировая война нс позволила реализовать эти планы.

Сразу же после Октябрьской революции воистину революционными методами начинается строительство советской системы охра ны материнства и детства. С 1 января 1918 г. при Народном комиссариате государственного призрения начинает функционировать отдел охраны материнства и младенчества, переданный в 1920 г. в ведение Наркомздрава. Если в 1918 г. в РСФСР насчитывалось всего 28 учреждений по охране материнства и детства, то к 1927 г. — уже 2475. В Москве (1922) и Ленинграде (1925) создаются специальные НИИ охраны материнства и младенчества. С 1930 г. впервые в мире начинается подготовка детских врачей на специальных факультетах. Создаваемая советская государственная система охраны здоровья матери и ребенка, приоритетным направлением которой стала профилактика, приносит первые положительные результаты: к концу 20-х годов МС снижается до уровня 180%о. Однако к середине 30-х годов МС заметно возросла (на 20,2% — по данным официальной статистики, на 42,4% — по оценочным данным экспертов Е. Андреева, Л. Дарского, Т. Хорьковой, 1990): этот скачок был обусловлен преступлениями сталинизма, прежде всего голодом, охватившим ряд регионов страны. В 1940 г. показатель МС вновь достиг уровня 180%о.

В годы Великой Отечественной войны правительство страны приняло комплекс чрезвычайных мер, направленных на сохранение жизни и укрепление здоровья детей, беременных женщин, кормящих матерей. Данному контингенту стало выделяться дополнительное питание. Для обеспечения специализированной помощью женщин-работниц в медико-санитарных частях промышленных предприятий были организованы акушерско-гинекологические кабинеты. В стране дополнительно развернули 14 тыс. ясельных мест, около 7 тыс. коек — в домах ребенка, 800 коек — в домах матери и ребенка. Во второй половине 1941 и 1942 гг. младенческая смертность в стране значительно возросла, но уже в 1943 г. ее уровень по сравнению с 1940 г. оказался в 1,5 раза ниже. Конечно, этой тенденции в какой-то степени способствовали названные мероприятия по охране материнства и детства. Но, несомненно, главенствующим фактором стало резкое снижение рождаемости в хорошо понятных условиях военного времени. Кроме того, можно предположить, что имел место большой в условиях невиданной войны недоучет случаев смерти детей.

В 1946 г. показатель МС оказался равным 85,9%, т. е. по сравнению с последним предвоенным годом снизился более чем в 2 раза и фактически оставался стабильным до 1952 г. Из комплекса факторов, обусловивших этот феномен, несомненное значение имели заметное снижение рождаемости (в 1940 г. ее показатель составлял 31,2 на 1000 населения, в 1950 г. — 26,7); повышенное в связи с колоссальными потерями в войне внимание государства, медицинских работников, самих родителей к грудным детям; получившие широкое применение сульфамиды; начало эры антибиотиков. С 1951 по 1971 г. МС в СССР сократилась в 3,7 раза. Темпы се снижения нс уступали таковым в экономически развитых странах. Об этом убедительно свидетельствуют данные таблицы, характеризующие темпы убыли МС в некоторых странах, непосредственно участвовавших во второй мировой войне (табл. 15.1).

Неуклонное снижение МС в СССР обусловил комплекс факторов: во-первых, рост социально-экономического благополучия общества; во-вторых, широкое использование антибиотиков; в-третьих, дальнейшее снижение рождаемости (с 26,7%о в 1950 г. до 17,4%о в 1970); в-четвертых, значительно окрепла материальная база охраны материнства и детства. Наконец, доказала высокую эффективность окончательно сложившаяся к середине 50-х годов система диспансерного наблюдения за беременными, новорожденными и детьми первого года жизни.

В 1972-1976 гг. уровень МС в стране резко возрос (па 37,1%), что было обусловлено рядом причин. Во-первых, этот скачок совпал по времени с периодом застойных явлений в экономической и социальной сферах. Особую негативную роль сыграл остаточный принцип финансирования здравоохранения, в первую очередь службы охраны материнства и детства. Во-вторых, предыдущие успехи были обусловлены снижением смертности

Таблица 15.1. Динамика снижения младенческой смертности в некоторых странах (на 1000 родившихся живыми)

Примечание. ГДР — Германская Демократическая Республика, СССР — Союз Советских Социалистических Республик, США — Соединенные Штаты Америки, ФРГ — Федеративная Республика Германии.

в постнеонатальном периоде, а отсюда все больший удельный вес в смертности стал приобретать неонатальный компонент — смертность на первом месяце жизни. Однако стратегия борьбы с младенческой смертностью не была пересмотрена, и прежде всего не получили должного развития перинатология и неонатология. Однако ведущую роль в повышении МС сыграл следующий фактор. До 70-х годов регистрируемый органами государственной статистики уровень МС не соответствовал действительному, т. е. был занижен, особенно в сельской местности. С начала 70-х годов учреждениям родовспоможения вменили в обязанность сообщать в органы государственной статистики о случаях перинатальной смертности. Иными словами, рост МС в значительной степени обусловила более полная ее регистрация.

Из табл. 15.2 видно, что с 1988 г. в СССР начался период заметного снижения младенческой смертности. За три года ее уровень уменьшился на 14,2%, достигнув в 1990 г. 21,9%о; среднегодовой темп убыли составил 5%. Фактически в этот период под руководством заместителя министра здравоохранения СССР А. А. Баранова создается стратегия снижения МС в стране.

Основополагающими пунктами данной стратегии стали:

• • реализация комплексных региональных программ по снижению МС для территорий с высоким, средним и сравнительно низким ее уровнем;
• • пренатальная диагностика патологии плода;
• • внедрение ультразвукового пренатального скрининга;
• • диагностика внутриутробных инфекций;

Таблица 15.2. Младенческая смертность в СССР в 70-80-е годы (на 10ОО родившихся живыми)

• • планирование семьи, внедрение современных контрацептивов;
• • развитие и внедрение на всех этапах реанимации и интенсивной терапии новорожденных;
• • изменение организационной структуры работы акушерских стационаров, их интеграция в структуру больничных комплексов; создание учреждений нового типа — перинатальных центров.

Именно реализацией этой стратегии следует объяснить тот выдающийся феномен, когда в 90-е годы прошлого века на фоне обвального ухудшения большинства показателей в социально-экономической и демографической сферах уровень МС не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (табл. 15.3). Реализация указанной стратегии, обогащенной последними достижениями науки и практики, позволила добиться впечатляющего результата и в XXI столетии.

О значимых результатах по снижению МС в России за первые 15 лет ее существования в статусе Российской Федерации свидетельствуют следующие цифры:

• • уровень показателя снизился с 19,9 в 1993 г. до 8,2 в 2009 г. па 1000 живорожденных;
• • если бы смертность младенцев сохранялась на уровне 1993 г., то в стране за 15 лет было бы потеряно 85000 детей на первом году жизни;
• • снижение младенческой смертности на 0,6 года увеличило среднюю продолжительность жизни населения России;
• • только за счет снижения числа предотвратимых случаев смерти детей в возрасте до 1 года в стране сохранилось более 200 тыс. человеко-лет.

Таблица 15.3. Младенческая смертность в Российской Федерации в 1990-2009 гг.

Здесь хочется поделиться важным, с нашей точки зрения, наблюдением, о котором ярко свидетельствует динамика МС в нашей стране. Успехи в постреволюционном обществе опираются на интеллектуальные достижения отвергнутого (свергнутого) общества. Так было в первые советские, так стало и в первые постсоветские годы. Хотя бы только за это следует с большим уважением относиться к прошлому нашего Отечества!

На этой оптимистической ноте хотелось бы завершить эту статью, если б не одно но. В экономически развитых странах Запада показатель МС в настоящее время находится на уровне 3-6%о. У нас его уровень составляет, как было отмечено, 8,2%о, т.е. мы вроде бы приблизились к западному уровню. Но это не так! В отечественной статистике МС, несмотря на рекомендации ВОЗ, мы до сих пор не учитываем умерших новорожденных, родившихся с весом 500-999 г, что давно делает большинство стран. Более того, еще жива привычка «улучшать» (фальсифицировать!) показатель путем переброса в мертворожденные живорожденных. Расчет уровня младенческой смертности с учетом новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ; 500-999 г), показал, что ее недоучет составляет 7-8%о. При переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень младенческой смертности составит 14- 15%о. Перспективы снижения МС мы оцениваем как весьма обнадеживающие. Во-первых, с 2012 г. страна перешла на регистрацию МС по критериям ВОЗ, и система здравоохранения была к этому подготовлена. В регионах будет построено 22 современных перинатальных центра, из них 2 федеральных. Во-вторых, есть четкое понимание, что нужно делать.

Основные направления и мероприятия по дальнейшему снижению младенческой смертности в Российской Федерации

Государственный (законодательный) уровень

• 1. Принятие закона Российской Федерации «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Внесение дополнений и изменений в федеральный закон «Об иммунопрофилактике».
• 2. Приоритетное финансирования службы охраны материнства и детства (не менее 35% консолидированного бюджета здравоохранения).
• 3. Пролонгирование федеральной целевой программы «Дети России».
• 4. Приведение критериев перинатальной смертности, живорождения и мертворождения в соответствие с международными требованиями.

Отраслевой уровень (система здравоохранения)

• 1. Реорганизация на принципе регионализации перинатальной помощи, оказывающей все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных.
• 2. Приоритетное оснащение учреждений системы охраны материнства и детства современной диагностической и лечебной медицинской техникой и оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами.
• 3. Оценка и диагностика анатомического развития и состояния плода (врожденные аномалии и пороки развития, наследственные заболевания и внутриутробные инфекции) современными методами.
• 4. Широкое внедрение современных методов терапии на этапах неотложной помощи новорожденным.
• 5. Активное развитие кардиохирургии и нейрохирургии новорожденных.
• 6. Профилактика врожденной патологии (элиминация патологических эмбрионов и плодов, управление экспрессивностью генов).

По нашим прогнозам, если не будет экстремальных событий, то к 2015-2017 гг. уровень МС в Российской Федерации будет в пределах 5-7 на 1000 родившихся живыми, вполне соответствующий стандартам ВОЗ! Принципиального отставания от Европы не будет! Хочется надеяться, что все мы доживем до этого недалекого времени и порадуемся, что этот прогноз оправдался! (Прогноз авторов оправдался, в 2017 г. показатель равнялся 5,6 на 1000 родившихся живыми — прим.ред.)

Автор: Альбицкий В.Ю.