Младенческая смертность в Российской Федерации в условиях новых требований к регистрации рождения

2 ].}}

В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая

В соответствии с Концепцией демографической политики РФ на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента РФ (от 9.10.2007 № 1351), важнейшей задачей в стране является сокращение уровня МС не менее чем в 2 раза.

МС является общепризнанным критерием оценки эффективности репродуктивно-демографического развития. Указом Президента Российской

Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» ее уровень включен в показатели оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ. На снижение смертности детей первого года жизни направлены главные усилия системы здравоохранения [3].

Несомненным важнейшим событием в деле дальнейшего снижения МС в нашей стране стал переход в 2012 г. на международные критерии регистрации рождения. Во-первых, включение в число живорожденных детей с ЭНМТ (500-999 г) требует использования самых высоких технологий не только по предотвращению гибели, но и инвалидизации указанного контингента. Во-вторых, отечественные показатели статистики фстоинфан-тильных потерь стали сопоставимы с международными. В-третьих, повышается достоверность упомянутой статистики из-за прекращения переброса умерших детей с очень низкой массой тела (1000-1499 г) в группу ЭНМТ.

Целью работы было изучение медико-статистических особенностей МС в условиях трехлетней регистрации рождений в стране согласно рекомендациям ВОЗ и в соответствии с международной практикой. Особое внимание было уделено проблеме достоверности регистрируемого уровня МС, так как истинность данных статистики нужна и важна не только для органов управления, но и для всего российского общества на современном этапе его развития.

Материалы и методы. Объектом исследования послужила когорта детей, родившихся в Российской Федерации живыми, мертвыми и умерших на первом году жизни за период 2011-2014 гг.

Проводился сравнительный анализ данных официальной статистики с использованием базы Росстата (www.gks.ru) и следующих статистических форм Госкомстата РФ: форма 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»; форма С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти».

Кроме этого, использовались данные, содержащиеся в Европейской базе «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ (http://data. euro.who.int/hfadb/shell_ru.html).

Причины смерти анализировались по классам болезней в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Проводился региональный анализ МС в разрезе федеральных округов (8) и субъектов (72) Российской Федерации. Для получения достовернего результата наблюдения были исключены Республики Адыгея, Алтай и Калмыкия, Камчатский край, Магаданская и Сахалинская области, Еврейская автономная область, Ненецкий и Чукотский автономные округа из-за малого числа умерших детей. Ранговое распределение показателя по величине иллюстрировали гистограммой. Тенденцию процесса определяли в процессе графического анализа диаграммы и путем моделирования трендов.

Вероятный недоучет МС в конкретных регионах проводился по пяти критериям, которые были рассчитаны исходя из двух стандартных отклонений от средних значений показателей территорий, не превышающих российский уровень, за последние четыре года (2011-2014 гг.), а именно: годовой теми снижения уровня показателя более 7%; удельный вес ранней неонатальной смертности во всей младенческой смертности менее 30%; удельный вес смертности в 1 -й день жизни во всей младенческой смертности менее 10%; соотношение ранней неонатальной смертности и мерт-ворождаемости 1:2,2; соотношение удельного веса родившихся мертвыми с массой тела 750-999 г и 500-549 г среди всех мертворожденных 1:1,5.

Реконструкция показателей МС проводилась с использованием модели перерасчета показателя МС по уровню постнеонатальной смертности, предложенной Л. П. Сухановой и соавт. (2013) [4].

Результаты исследования. По данным Росстата, уровень МС в России по новым критериям рождения составил в 2012 г. 8,6 на 1000 родившихся (при показателе 7,4 в 2011 г., учитывавшем умерших детей с массой тела 1000 г и более), т.е. увеличился на 17,6%. Е. Н. Байбарипа называет повышение показателя младенческой смертности в 2012 г. виртуальным, поскольку оно связано с иным механизмом подсчета — в связи с переходом на новые критерии регистрации новорожденных [5]. В последующие годы уровень МС стал интенсивно снижаться и в 2014 г. достиг уровня 2011 г. (рис. 15.1).

При этом если в городской местности данный показатель все же превышал исходный уровень (6,9 в 2014 г. против 6,6 в 2011), то в сельской стал ниже такового (8,5 в 2014 г. против 9,1 в 2011). Аналогичные тенденции отмечались среди мальчиков и девочек, и их соотношение оставалось стабильным (1,2:1,0 соответственно).

За 2000-2011 гг. младенческая, неонатальная и постнеонатальная смертность снизились в 2 раза, ранняя неонатальная смертность — в 3 раза. В последующие годы после подъема в 2012-2013 гг. случаи ранней неонатальной, неонатальной и постнеонатальной смертности стали сокращаться.

Рис. 15.1. Возрастные компоненты младенческой смертности в Российской Федерации (на 10ОО родившихся живыми)

Рост МС в 2012-2013 гг. и последующее ее снижение регистрировалось во всех федеральных округах. К 2014 г. ее уровень вернулся к исходному (в 2011 г.) в Центральном, Южном, Сибирском и Дальневосточном округах, стал выше — в Северо-Западном (на 7,4%) и Приволжском (на 14,3%) федеральных округах (табл. 15.4). Требует специального изучения причин значительного снижения (на 9,2%) за указанный период уровня МС в Северо-Кавказском федеральном округе. Более того, по сравнению с подъемом в 2012 г. снижение к 2014 г. уже составляло 19,2%.

Таблица 15.4. Младенческая смертность в федеральных округах Российской Федерации (на 1000 родившихся живыми)

Анализ причин МС показал, что ее подъем в 2012 г. на 37,8% (с 34,9 до 48,1 на 10000 родившихся живыми) был в основном за счет состояний, возникающих в перинатальном периоде (табл. 15.5).

Таблица 15.5. Причины младенческой смертности в Российской Федерации (на 10000 родившихся живыми)

Примечание. (*) — в скобках указано ранговое место.

За весь период после введения новых критериев регистрации рождений смертность детей до 1 года жизни от перинатальных причин увеличилась на 12%. Следует отметить рост частоты причин смерти детей, относящихся к рубрике «прочие» (на 10,8%). Последнее может свидетельствовать о недостаточном уровне диагностических возможностей.

Наметилась тенденция к снижению частоты МС от такой довольно распространенной причины, как врожденные аномалии (на 10,6%). Смертность детей первого года жизни снизилась от болезней органов дыхания (на 22,2%), внешних причин (на 23,9%) и некоторых инфекционных и паразитарных болезней (на 18,5%).

Произошедшие изменения не отразились на структуре причин МС. По-прежнему первое ранговое место занимают состояния, возникающие в перинатальном периоде (52,7%), второе — врожденные аномалии развития (21,7%), третье — прочие болезни (12,4%) и четвертое — внешние причины

(4,8%) смерти. Вместе с этим к 2014 г. сократилась доля инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания, врожденных аномалий, внешних причин и увеличилась доля случаев смерти детей от состояний, возникающих в перинатальном периоде, что объясняется включением в статистику случаев гибели детей с ЭН МТ.

В связи с введением новых критериев регистрации рождений особый интерес представляет динамика ранней неонатальной смертности среди детей, родившихся с ЭНМТ и массой 1000 г и более (рис. 15.2).

Смертность детей с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде в течение 2011-2014 гг. сокращалась ускоренными темпами (на 45,7%) — с 412,5 до 225,8 на 100 000 родившихся живыми соответственно. Смертность детей в возрасте 0-6 дней, родившихся массой с 1000 г и более, снизилась за этот же период на 27,9% — с 217,1 до 156,5.

Ранняя неонатальная смертность детей, родившихся с массой 500-999 г, снижалась за счет всех основных причин: от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (на 44,1%), дыхательных расстройств у новорожденного (дистресс) (на 59,3%), врожденных аномалий (па 61,3%). Вместе с этим следует отметить рост случаев смерти этих детей от бактериального сепсиса (в 2 раза) и родовой травмы (на 19,7%), несмотря на то, что их распространенность невелика.

Аналогичные тенденции отмечаются и у детей, родившихся с массой тела 1000 г и более. Так, их смертность в возрасте 0-6 дней снизилась от отд ель-

Рис. 15.2. Ранняя неонатальная смертность детей различных весовых категорий (на 100 000 родившихся живыми)

ных состояний, возникающих в перинатальном периоде, на 30,7%, от дыхательных расстройств у новорожденного (дистресс) на 38,4% и от врожденных аномалий па 24,8%. В отличие от предыдущей группы, отмечен рост случаев смерти детей только от бактериального сепсиса.

При изучении особенностей перинатальных потерь после введения новых критериев регистрации рождений были выявлены значительные изменения в соотношении ранней неонатальной смертности и мерт-ворождаемости в весовых категориях 500-749, 750-999 и 1000-1499 г (табл. 15.6).

Таблица 15.6. Динамика соотношения умерших в первые 168 часов и родившихся мертвыми в Российской Федерации по весовым категориям

Так, если в 2011 г. среди детей, родившихся с массой 500-749 г, число случаев мертворождений было в 8 раз больше, чем случаев гибели в первые 168 часов, то в 2014 г. — только в 2 раза. В весовой группе 750-999 г разница сократилась с 3 до 1,6 раза. У детей, родившихся с массой 1000-1499 г, указанное соотношение изменилось в сторону увеличения случаев мертворождения — с 1:1,6 до 1:2,3. К 2014 г. наиболее благополучное соотношение было установлено в весовой группе 750-999 г — 1:1,69.

Таким образом, динамика МС и ее компонентов, произошедшая в период после введения новых критериев, свидетельствует о том, что проблема недорегистрации умерших детей с ЭНМТ в настоящее время решается, но, учитывая, в частности, подозрительно высокие темпы погодового ее снижения, проблема достоверной регистрации смертности данного контингента остается по-прежнему острой.

Доказательства недоучета случаев смерти детей с экстремальной и очень низкой массой тела в России подробно были представлены в публикациях Р. К. Игнатьевой (2006), А. А. Баранова, Р. К. Игнатьевой (2007), Л.П. Сухановой (2012) [6-8]. Используя данные статистики последних лет, их можно суммировать следующим образом.

Способами занижения показателя МС являлись отдельные случаи летального исхода, которые не регистрируются в силу того, что:

• • плод не признается живорожденным;
• • занижается масса тела ребенка при рождении: детей, родившихся с массой тела от 1000-1499 г (умерших в раннем неонатальном периоде относят к поздним выкидышам, фиксируя их массу менее 1000 г);
• • детей с низкой массой тела при рождении, умерших в ранний неонатальный период, относят к категории мертворожденных.

Необходимо отметить, что при переходе на регистрацию случаев рождения и смерти детей с ЭНМТ может потерять силу ряд указанных индикаторов, но могут появиться новые — переброс детей с ЭНМТ уже не в поздние выкидыши, а просто в выкидыши (самопроизвольные аборты).

Расчет истинного уровня МС различными методами показал, что ее недоучет в середине нулевых годов текущего столетия составлял 7-8%о, и предполагалось, что при переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень МС в Российской Федерации составит более 10%о [9].

Эти данные не принимались во внимание органами здравоохранения. Вместе с тем все международные организации (ВОЗ, ООН, ЮНИСЕФ и др.) традиционно пользовались соответствующими поправочными коэффициентами при анализе демографической ситуации в России. Недоучет младенческой смертности в последнее десятилетие оценивался российскими экспертами примерно в 15%, экспертами ВОЗ — в 18-20%, т.е. его оценка, особенно оценка ВОЗ, была достаточно точной.

По данным ежегодного статистического доклада организации Population Reference Bureau о демографической ситуации в мире, здоровье населения, окружающей среде, прогрессе и вызовах (2014 World Population Data Sheet), в 2013 г. коэффициент МС в России составил 10,3 на 1000 родившимся живыми, а по данным Росстата — 8,2. Таким образом, имел место недоучет 20,4%. В 2011 г. без учета детей с ЭНМТ эта разница составляла уже 29,2% (10,6 против 7,4 на 1000 живорожденных соответственно).

В новых условиях регистрации рождений и остающегося недоучета МС актуальной проблемой остается выявление регионов, практикующих использование некорректной статистики для оценки успехов родовспоможения. На рис. 15.3 представлена динамика МС в РФ по данным Росстата и реконструирования.

Индикаторами недоучета МС в регионах остаются как прежние (колебания показателей МС по годам; соотношения компонентов младенческой

Рис. 15.3. Младенческая смертность в Российской Федерации поданным Росстата и реконструированная (на 1000 родившихся живыми)

смертности; соотношение ранней неонатальной смертности и мертворождаемости), так и вытекающие из показанных выше закономерностей (соотношение удельного веса родившихся мертвыми и умершими в раннем неонатальном периоде в группах с экстремальной и очень низкой массой тела; табл. 15.7).

Таблица 15.7. Результаты анализа достоверности регистрации младенческой смертности в субъектах Российской Федерации в 2014 г.

Примечание. * — показатели, превышающие соответствующие критерии. МС — младенческая смертность, РНС — ранняя неонатальная смертность.

Выявление признаков нарушения регистрации младенческой смертности (по данным официальной статистики) в субъектах РФ в 2014 г. показало их наличие в различных сочетаниях почти во всех территориях. При этом чем ниже был уровень МС, тем большее число критериев регистрировалось. В 2014 г. только 7 из 74 регионов нс имели признаков некорректной статистики МС (Московская, Мурманская и Оренбургская области, республики Башкортостан и Ингушетия, Пермский и Алтайский край). Следует отметить, что и в 2013 г. Московская область, Республика Башкортостан и Алтайский край занимали такую же позицию.

К группе с высокой долей вероятности некорректной регистрации МС, как имеющей более 3 критериев ее недоучета, следует отнести 16 регионов (Тамбовскую, Томскую, Тюменскую, Воронежскую, Белгородскую, Ивановскую, Пензенскую, Псковскую, Тверскую, Архангельскую, Курскую и Курганскую области, Хабаровский край, Чувашскую Республику, республики Коми и Мордовия).

В 2013 г. таких территорий также было 16, половина из которых регистрировались и в 2014 г. (Тамбовская, Томская, Кемеровская, Пензенская, Саратовская, Тюменская, Свердловская, Новосибирская, Ивановская, Курская и Амурская области, Чувашская Республика, республики Бурятия и Тыва, Хабаровский край, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра). При этом все они вошли в группу территорий, в которых реконструированные показатели МС были в 1,5 и более раз выше официальных данных.

Заключение. Результаты изучения МС в условиях новых требований к регистрации рождения продолжают свидетельствовать о недостоверности представляемых сведений. Отмечается сохранение негативных тенденций, наблюдавшихся при прежних критериях регистрации рождений, изменилась лишь крайняя учитываемая весовая категория. И это при том, что существуют вполне объективные и четко выявляемые признаки нарушений регистрации случаев смерти младенцев — по возрастной, весовой, нозологической, гестационной структуре смертности детей, темпам изменения показателей, соотношению разных составляющих, а также степени соответствия динамики репродуктивных потерь их структуре.

Следует понимать, что недостоверность статистических данных всегда очевидна — как в виде «улучшенных» показателей, обеспечивающих достижение целевых их уровней некорректной регистрацией умерших, так и примененных методов искажения данных.

Как показывают данные литературы, показатель постнеонатальных потерь является более достоверным, чем уровень смертности новорожденных. Используя эту статистическую закономерность, региональным органам здравоохранения при аналитике состояния здоровья детского населения следует активно использовать предложенные индикаторы недоучета МС для реконструирования истинного ее уровня по методике Л. П. Сухановой с соавт. [4].

Список литературы

• 1. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Младенческая смертность: уроки истории и перспективы снижения // Казанский медицинский журнал. 2011;92(5):690-694.
• 2. Альбицкий В.Ю., Терлецкая Р. Н. Младенческая смертность в Российской Федерации в условиях новых требований к регистрации рождения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016;24(6):340—345.
• 3. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Альбицкий В. Ю., Терлецкая Р. Н. Закономерности и тенденции младенческой и детской смертности в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015;23( 1 ):35-41.
• 4. Суханова Л. П. Исходы беременности и перинатальные потери при новых критериях рождения // Социальные аспекты здоровья населения. 2013;(3):7.
• 5. Байбарина Е. Н. Основные направления деятельности Минздрава России в области детского здравоохранения // Заместитель главного врача. 2013;(5): 11—16.
• 6. Игнатьева Р. К. Перинатальные проблемы. Мифы и реальность. — М., 2006. - 60 с.
• 7. Баранов А. А., Игнатьева Р. К. Проблема недоучета перинатальных потерь. В кн.: Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Смертность детского населения России. — М.: Литтерра, 2007. — С. 45-59.
• 8. Суханова Л. П., Бушмелева Н.Н., Сорокина З.Х. Младенческая смертность в России с позиций достоверности ее регистрации // Социальные аспекты здоровья населения. 2012;(6):2.
• 9. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Смертность детского населения России (тенденции, причины и пути снижения). Вып. 9. — М.: Союз педиатров России, 2009. — 392 с.

Автор: Альбицкий В.Ю.