Лечение аспергиллем легких

В настоящее время единого мнения относительно тактики лечения аспергиллемы нет. Двойные слепые, плацебо-контроли-руемые, рандомизированные исследования в группе больных с аспергиллемами не проводились. Все имеющиеся данные по лечению основаны на результатах неконтролируемых исследований и отдельных наблюдениях. Хотя «классическим» общепризнанным методом лечения является хирургическое удаление аспергиллемы, первое, что должен решить врач, — а нужно ли вообще лечить аспергиллему? Так как жизнеугрожающие легочные кровотечения встречаются лишь у небольшой части больных, возможно, не имеет смысла подвергать всех пациентов лечению, которое само по себе сопряжено со значительным риском тяжелых осложнений. Из-за высокой васкуляризации тканей резекция легкого опасна. К тому же возможно постоперационное развитие аспергиллезной инфекции в образованной плевральной полости. Смертность от операции довольно высока (8%), нередки серьезные послеоперационные осложнения, такие как формирование бронхоплевральных свищей и кровотечения. А. X. Керимов (1988) отмечал очень высокую частоту осложнений в послеоперационном периоде после удаления ас-пергиллем. Так, из 18 прооперированных больных у 5 — образовались аспергиллемы остаточной плевральной полости, у одного больного процесс перешел в хроническую бронхопневмонию и еще у 3 — сформировались бронхоплевральные свищи.

Таким образом, осложения наблюдали в половине случаев. В исследовании Н. Kabiri и соавт. (1999) осложнения отмечены в 39% случаев после оперативного лечения по поводу аспер-гиллем. Аспергиллема чаще развивается у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном и нарушенными легочными функциями, что еще больше повышает риск хирургической операции. У многих больных приходится отказываться от выполнения резекции вследствие неудовлетворительных показателей функции легких. Таким образом, хирургическое удаление аспергиллемы, по-видимому, нужно проводить только у пациентов с массивным легочным кровохарканьем и адекватными легочными резервами, а также рассматривать в качестве возможного метода лечения при саркоидозе, у иммунокомпроме-тированных больных и у лиц, имеющих высокие титры специфических IgG KA.fumigatus (С-Ш) [Stevens D. et al., 2000|. Непредсказуемое течение заболевания делает принятие решения об операции особенно трудным. Кроме того, следует помнить, что в связи с высоким риском развития микотических осложнений антифунгальная терапия показана как в до, так и послеоперационном периоде. Мы наблюдали две небольшие группы больных, которым было проведено оперативное лечение по поводу аспергиллемы. В группе больных (п=7), которые получали антифунгальную терапию непосредственно в послеоперационном периоде, рецидивов микотического процесса не было, тогда как в группе, не получавших лечение (п=9), рецидивы отмечали у 4 (44%). Следует заметить, что ряд авторов отмечают существенное снижение числа осложнений после резекций легких по поводу аспергиллем за последние десять лет и считает хирургический метод лечения безопасным и эффективным [Le-jay A. et al., 2011]. В то же время в другом медицинском центре послеоперационные осложнения отмечали в 57,6% случаев [Ci-tak N. et al., 2011], a R. Ruiz Junior и соавт. (2010) в своей клинике — у половины оперированных, но без периоперативной летальности. A. Marghli и соавт. (2012) оценили уровень периоперативной летальности в своем учреждении в 5% подобных оперативных вмешательств. Показаниями к оперативному лечению следует считать отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (прогрессирование полости, рецидивирующее кровохарканье).

Р. Gilbert (1988) использовал технику дренирования и аспирации аспергиллем по Мональди с внутриполостным введением

АТ-В. Описан также успешный опыт местной терапии с применением паст с нистатином и АТ-В [Halweg Н. et al., 1983]. В последние годы получены положительные результаты после введения пасты с АТ-В чрескожно под контролем компьютерной томографии [Giron J. et al., 1998]. Паста состояла из 50 мг АТ-В, 2,4 мл липиодола и 7,6 мл суппоцира С с температурой плавления 39—40° С. Курс лечения составлял 3—4 инстилляции за 10—20 дней, хотя в некоторых случаях достаточно было проведения одной инстилляции. Прекращение кровохарканья было достигнуто у всех 40 больных, у 26 — аспергиллема полностью исчезла, и преципитирующие антитела к A. fumigatus не выделяли. Полное исчезновение аспергиллемы и полости получено у 3 больных. Такой метод лечения представляет интерес особенно в случаях, когда оперативное лечение невозможно, однако его вряд ли можно считать рутинным.

Наиболее старым методом консервативного лечения аспер-гиллем является назначение йодистого калия. Описан хороший терапевтический эффект от перорального приема 24—30 г йодистого калия у 2 больных с аспергиллемой [Utz J. et al., 1959]. R. Ramirez (1964) описал успешную терапию 2 больных повторными эндобронхиальными введениями АТ-В и 2% раствора йодистого калия в течение 29 дней и 3 мес соответственно. Результаты были представлены как больший эффект йодной терапии в лечении аспергиллемы по сравнению с АТ-В. Однако электролитные нарушения вследствие получения больших доз йодидов ограничивают применение этого вида терапии. Имеется наблюдение, что внутривенное введение АТ-В было не более эффективным, чем рутинный бронхиальный лаваж [Hammerman К. et al., 1974].

В настоящее время наиболее безопасным методом лечения аспергиллем остается лечение итраконазолом. Эффективность такой терапии подтверждена, хотя, несомненно, многие факторы могут влиять на течение аспергиллемы. М. Wierzbicka и со-авт. (1996) применяли итраконазол для лечения 11 больных с аспергиллемами. Положительный эффект был получен только у одного. С другой стороны, Н. Niwa и соавт. (1996) исследовали концентрации итраконазола в легочной ткани и в самой ас-пергиллеме у больной 66 лет, получавшей 100 мг итраконазола в день в течение 8 мес. Концентрация итраконазола в плазме крови составила 249 нг/мл, в легочной ткани — 81 нг/г и в ас-пергиллеме — 837 нг/г. Все грибы были нежизнеспособны.

Проведенное в 1997 г. многоцентровое исследование по использованию итраконазола для лечения аспергиллемы легких [Tsubura Е. et al., 1997] подтвердило, что итраконазол попадает непосредственно в грибной комок и в стенки полости в достаточных для антифунгального действия концентрациях. Итраконазол назначали по 100—200 мг один раз в день сразу после завтрака. Общая эффективность лечения расценивается авторами как 63,4%. Существует еще ряд исследований по лечению ас-пергиллем итраконазолом. Эти исследования были по большей части ретроспективными, неслепыми и неконтролируемыми. Дозы и продолжительность терапии итраконазолом не стандартизированы. Тем не менее, результаты исследований говорят об эффективности итраконазола в лечении аспергиллемы (В-Ш). Мы считаем, что терапию можно начинать с нагрузочной дозы 400 мг в сутки, с последующим снижением (через неделю) до 200 мг в сутки. Такая дозировка позволяет создать эффективные антифунгальные концентрации итраконазола в аспергил-лемах, обычно не сопровождается побочными эффектами и экономична. Лечение итраконазолом можно проводить длительное время в дозе 200 мг/сут в один прием сразу после завтрака. Во всех случаях следует учитывать возможные лекарственные взаимодействия. Длительность терапии индивидуальна, но редко бывает меньше 6 нед. В то же время необходим поиск новых лечебных режимов для лечения больных с аспергиллемами. Для этих целей имеют перспективы новые антифунгальные азолы, такие как вориконазол и позаконазол. М. Hashimoto и соавт. (2007) отметили высокую эффективность вориконазола при лечении аспергиллемы у пожилого пациента. Ранее у него не было получено эффекта на терапию итраконазолом и мика-фунгином. Описана приобретенная резистентность A. fumigatus к вориконазолу и итраконазолу у больного с аспергиллемой, развившаяся в ходе длительной терапии антифунгальными азолами [Bellete В. et al., 2010].

Гибель грибов в ходе терапии аспергиллемы (обычно через 5—7 дней от начала терапии) может сопровождаться умеренной лихорадкой, временным усилением интоксикации и увеличением количества гнойной мокроты, что иногда расценивают как неэффективность проводимой терапии и неоправданно отменяют текущее лечение или заменяют препарат.

Тактика ведения больных с кровохарканьем

Оперативное лечение является основой терапии при аспер-гиллемах с целью предупреждения или прекращения опасного для жизни кровохарканья, а также радикального лечения этого заболевания. Оперативное лечение обычно хорошо переносится пациентами с простыми аспергиллемами и, по множественным современным исследованиям, смертность составляет менее 1% [Regnard J. et al., 2000]. Тем не менее, больные с более тяжелыми заболеваниями, множественными аспергиллемами имеют более частые осложнения, и оперативное лечение в таких случаях невозможно. У больных с аспергиллемами на фоне ХНЛА оперативное лечение представляет сложности из-за высокой васкуляризации, прилегания к плевре, что часто приводит к возникновению остаточной полости, которая инфицируется грибами рода Aspergillus. Хирургическое лечение аспергил-лем остаточных плевральных полостей чревато осложнениями и его, по возможности, желательно избегать. У многих больных, имеющих предлежащие заболевания с дыхательной недостаточностью, удаление доли может привести к ее прогрессированию. Тем не менее, несколько серий исследований описывают вполне приемлемые исходы с 2—5% смертности и в целом примерно 25% осложнений. При односторонних полостях оперативное лечение следует предпочесть длительному лечению при резистентности к азолам и при непереносимости препаратов.

Целесообразно проведение антимикотического лечения непосредственно до и после оперативного лечения. Оптимальный препарат — вориконазол, поскольку он обладает необходимой антифунгальной активностью, а также существует в двух формах: для приема per os и для внутривенного введения. Вориконазол дают по 400 мг 2 раза в день в первый день и далее по 200 мг 2 раза в день за одну или две недели до операции, если это возможно. Послеоперационный курс лечения вориконазолом показан 4 нед.

Эмболизация

У пациентов со средним или тяжелым кровохарканьем, которым невозможно провести оперативное лечение или имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, подходящим методом лечения может быть эмболизация бронхиальных артерий. Иногда производят эмболизацию других сосудов, поддерживающих кровотечение. Большинство случаев кровохарканья обусловлено патологическими или новообразованными сосудистыми связями с системной циркуляцией грудной клетки (т. е. интеркостальные, подключичные или внутренние артерии молочных желез). Пациенты с соединениями между интеркостальными и передней спинальной артерией могут быть эмболизированы только, если катетер введен за переднюю спинальную артерию.

В зависимости от квалификации врача успешны примерно 50-90% процедур эмболизации. Тем не менее, рецидивы встречаются примерно у половины пациентов. Частота рецидивов может быть снижена применением длительной антифунгальной терапии. Осложнения включают локальные боли, инсульты, инфаркты грудной клетки и спинного мозга, а также реакции на рентгеноконтрастные вещества. Эмболизация бронхиальных артерий может рассматриваться как временная мера при жизнеугрожающем кровотечении у пациентов, которые после стабилизации состояния подлежат последующей более эффективной терапии (В-Ш).

Авторы: Митрофанов В.С., Свирщевская Е.В.