Клиника острого инвазивного аспергиллеза легких

Таблица 5

• * Хронические формы ИАЛ обычно обозначают термином «хронический некротический легочный аспергиллез» (см. соотв. главу), тогда как, употребляя термин «инвазивный аспергиллез легких», обычно имеют в виду острые формы инвазивного аспергиллеза, развивающиеся у больных с выраженной иммуносупрессией.
• ** В реальной практике хронические формы аспергиллеза легких диагностируются существенно позднее: диагностика от начала заболевания обычно занимает не менее 3-6 мес. Какого-либо специфического лечения больные в этот период обычно не получают.

Подробно проблемы классификации хронических форм аспергиллеза легких рассмотрены ниже в соответствующем разделе.

3.2. КЛИНИКА ОСТРОГО ИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА ЛЕГКИХ

В целом клинические симптомы инвазивного аспергиллеза, как и других инвазивных микозов, неспецифичны и, таким образом, сами по себе не позволяют установить своевременный диагноз. Ранними симптомами острого ИАЛ являются кашель (обычно сухой) и лихорадка. У больных, получающих КС, температурная реакция может быть менее выраженной. Кровохарканье не является характерной особенностью острого ИАЛ. Одышка чаще отмечена при диффузных процессах и трахеобронхите. В некоторых случаях клиническая картина может напоминать острую легочную эмболию.

Аспергиллы могут вызывать трахеобронхиты, которые наиболее часто описаны у лиц, перенесших трансплантацию легких, а также у больных СПИДом. У таких пациентов обычно отмечается выраженная одышка, кашель и хрипы, они обычно откашливают слизистые пробки. Рентгенологическое исследование грудной клетки может быть нормальным или выявлять утолщение стенок бронхов, неоднородные инфильтраты, консолидацию и центролобулярные узлы.

Описаны различные виды аспергиллезных трахеобронхитов:

• ? обструктивый бронхиальный аспергиллез — состояние, при котором толстые слизистые пленки, наполненные мицелием аспергиллов, обнаруживаются в дыхательных путях; воспаление слизистой оболочки или инвазия очень незначительны;
• ? язвенный трахеобронхит, при котором имеется локальная инвазия трахеобронхиальной слизистой оболочки или хрящей мицелием грибов;
• ? псевдомембранозный трахеобронхит, характеризующийся экстенсивным воспалением и инвазией трахеобронхиального дерева с псевдомембранами, состоящими из некротического дебриса и мицелия гриба, покрывающих слизистую оболочку.

У реципиентов легочных трансплантатов также иногда развивается аспергиллез культи. Это осложение является результатом инфекции шовного материала, и таких проявлений можно избежать, если использовать монофиламентный нейлон, а не шелковые нитки. Такие пациенты жалуются на кашель и могут иметь кровохарканье.

Трахеобронхиальные поражения также встречаются у больных гемобластозами, после трансплантаций стволовых клеток и при ХОБЛ.

У больных ИАЛ проксимальную трахеобронхиальную локализацию поражения отмечали при бронхоскопии в 20% случаев [Germaud Р. et al., 1994]. Поражение обычно стремилось к периферическому распространению. Отдельные авторы считают ас-пергиллезные трахеобронхиты относительно редким проявлением ИАЛ и оценивают их частоту примерно в 7% случаев, наблюдая при этой форме изъязвления или пленчатые налеты на слизистой бронхов [Kemper С. et al., 1993]. Между тем, такое утверждение представляется довольно спорным, поскольку воспалительные изменения в дыхательных путях выявляются при бронхоскопии практически во всех случаях ИАЛ. Это не удивительно, так как именно трахеобронхиальное дерево является входными воротами для аспергиллезной инфекции. При фиб-робронхоскопии изменения слизистой оболочки бронхов воспалительного характера мы наблюдали у всех больных. J. Sancho и соавт. (1997) отмечали необычные проявления аспергиллеза у больного острым лимфобластным лейкозом. При бронхоскопии во всех бронхах на бледной слизистой оболочке наблюдали множественные узелки белого цвета диаметром 3—5 мм. Мицелий Aspergillus был обнаружен при биопсии одного из узлов и при исследовании промывных вод бронхов. Несмотря на проводимую терапию амфотерицином В (АТ-В), процесс развился в двухстороннюю пневмонию, множественные абсцессы в мозгу и щитовидной железе и привел к смерти больного. В области легочных инфильтратов часто наблюдали образование полостей. Возможно также формирование в этой области мицетом [Гуртовенко И. Ю. и др., 1992]. Гистологическая картина инвазивного аспергиллеза приведена на рис. 10.

При посмертном анализе недиагностированных случаев ИАЛ легких у больных с выраженной иммуносупрессией также нередко определяют наличие микотической микст-инфекции: кандидоза и аспергиллеза. В таких случаях прижизненная диагностика кандидоза, как правило, не вызывала сложностей, поскольку обычно наблюдали характерные налеты на слизистой оболочке полости рта и симптоматику со стороны пищевода, а при микроскопии налетов обнаруживали псевдомицелий Candida. Появление

Рис. 10. Мицелий гриба Aspergillus в ткани легкого при инвазивном аспергиллезе (из библиотеки изображений Kaminski)

лихорадки и инфильтратов на этом фоне в ряде случаев приводило к предположению о развитии инвазивного кандидоза легких и назначению флуконазола, в спектр активности которого не входят грибы Aspergillus spp. Неэффективность такой терапии иногда расценивали как отсутствие микотического поражения легких.

Авторы: Митрофанов В.С., Свирщевская Е.В.