Диагностика аспергиллем легких

Диагноз аспергиллемы первоначально предполагают после рентгенологического исследования. Рентгенологическая картина аспергиллемы действительно чрезвычайно характерна и представляет собой округлую массу внутри легочной полости с прослойкой воздуха, напоминающую мениск («crescentsigh» — симптом полумесяца) (рис. 13). Иногда такая тень может смещаться при изменении положения тела («симптом погремушки»).

Полость может быть как круглой, так и овальной, удлиненной или неправильной формы. Иногда можно видеть толстую

Рис. 13. Типичная рентгенограмма больного с аспергиллемой

стенку полости, утолщенную плевру, в некоторых случаях — плотные кальцификаты. Из 48 описанных Н. Plate и соавт. (1990) больных у 43 (90%) были поражены верхние доли и только у 5 — нижние, а частота кровотечения не зависела от происхождения полости. Из наблюдавшихся нами 82 больных с аспергиллемами 73 больных имели одну аспергиллему, 6 — множественные (две и более) и 3 — аспергиллемы остаточных плевральных полостей. Не было выявлено различий в локализации аспергиллемы в зависимости от пола. Частота встречаемости аспергиллем по локализации представлена на рис. 14. Поражение верхних долей отмечалось в 93% наблюдений.

Отмечено, что рентгенологическая картина типична только в 50—60% случаев аспергиллем [Severo L. et al., 1990]. Иногда грибной комок так мал или так велик, что воздушный «мениск» отсутствует. В подобных случаях томография или компьютерная томография повышает визуализацию аспергиллемы. Установлено, что ранним сигналом колонизации полости грибами является утолщение ее стенок. Макроскопически в этот период полость покрыта желтыми мембранозными налетами 2—3 мм толщиной, образованными мицелием, и может быть покрыта

Правая верхняя доля 66%

Правая средняя доля 0%

Правая нижняя доля 3%

Левая нижняя доля

4%

Левая верхняя доля 27%

Рис. 14. Частота встречаемости аспергиллем легких по локализации

конидиоспорами. На этой стадии наиболее выражен иммунный ответ. При грибном росте диаметр полости становится меньше, а стенка полости и соседняя плевра — толще. Грибной комок 3 см в диаметре может сформироваться за 9 нед [Wright Р. et al., 1976].

Если вентиляция полости прекращается и воздух адсорбируется, то аспергиллема может на рентгенограмме выглядеть как бугристый узел, напоминающий опухоль [Rzepecki W. et al., 1978]. В таких случаях диагностика затруднена, поскольку специфические антитела обычно не определяются. Диагноз можно установить только биопсией. Гистопатологически — это мертвый грибной комок.

При постановке диагноза обычно исследуют мокроту, наличие грибов в которой может подтверждать диагноз. Однако нередко грибы в мокроте не обнаруживают. Мы выделили грибы Aspergillus spp. из мокроты только у 35% больных с аспергиллема-ми. В одном случае при гистологическом исследовании удаленной аспергиллемы мы наблюдали наличие в содержимом полости двух грибов {Aspergillus spp. и М/cor spp.). В этом наблюдении лобэктомия была проведена в связи с массивным легочным кровотечением и неэффективностью консервативной терапии.

В некоторых случаях бронхоскопия может определить место кровохарканья. В то же время в интрабронхиальных смывах, со-скобах и биоптате можно выделить аспергиллы. Случается, что при кровотечении диагноз устанавливают в процессе оперативного лечения после торакотомии.

Сравнительное исследование галактоманнана в сыворотке и в БАЛ, проведенное у 48 пациентов с аспергиллемами, определило чувствительность этого метода в 38 и 92% соответственно, причем сывороточный галактоманнан был значительно выше у пациентов с кровохарканьем, чем без него [Park S. et al., 2011]. В то же время культуральное исследование мокроты на грибы Aspergillus показало чувствительность лишь 43%. Положительным в этом исследовании считали ПОП >0,5.

Большое значение в диагностике аспергиллемы придается серологическому исследованию. Значимый антительный ответ может говорить об активности микотического процесса. Частота выявления преципитирующих антител у больных с аспергиллемами легких, по разным данным, существенно различается, но в целом в этой группе остается достаточно высокой — от 75 до 92% [ВТТА, 1970]. Мы обнаруживали преципитирующие антитела в 71% случаев. В целом, по нашим данным, частота высева грибов в мокроте у больных с аспергиллемами составила 35% и антительного ответа — 71%, что практически идентично данным S. Kamamura и соавт. (2000) — 39 и 70% соответственно. Сочетание высевов грибов с обнаружением специфических антител было отмечено нами лишь у 31%. Антитела к A. fumigatus могут обнаруживаться еще перед тем, как аспергиллема становится рентгенологически распознаваемой [Voisin S. et al., 1964]. Иногда повышение серологической реактивности отмечается в ходе формирования аспергиллемы [North М. et al., 1972]. При фиброзно-кавернозном туберкулезе в течение 3 лет аспергиллема развивалась в 15% случаев у больных с наличием преципитирующих антител к A. fumigatus, а в 7% — без присутствия преципити-нов [ВТТА, 1970]. Более того, у больных с установленной аспер-гиллемой количество преципитирующих антител часто падает [ВТТА, 1970]. Это связывают с тем, что большинство тесных контактов между грибами и легочной тканью происходит на ранней стадии развития аспергиллемы. Учитывая большое число больных с обнаруживаемыми преципитирующими антителами, у которых аспергиллема не развилась вовсе, предполагается, что аспергиллемы могут разрешаться спонтанно [ВТТА, 1970]. Больные, у которых аспергиллемы были резецированы, становятся преципитин-негативными за 1—2 года, но в некоторых случаях преципитирующие антитела определяют в течение более долгого периода [Longbottom J. et al., 1964; Halweg H. et al., 1968; North M. et al., 1972]. J. Pepys и соавт. (1969) подчеркнули тот факт, что большинство больных с аспергиллемами не являются атопиками. ВТТА (1968, 1970) также сообщила, что аспергиллемы у атопиков с посттуберкулезными полостями встречаются реже, чем у неатопиков. Некоторые авторы [VanRens М. et al., 1998] считают, что изменение концентрации IgA к A. fumigatus может быть более информативным, чем IgG, так как это дает информацию о степени активности микотического процесса. Большое значение имеет наблюдение за динамикой антительного ответа. В ходе проводимой антифунгальной терапии титр антител может нарастать, что может быть связано с усилением антигенной стимуляции вследствие гибели гриба. Это также имеет определенное диагностическое значение. В дальнейшем титры антител могут снижаться до нормальных показателей. В ряде случаев, получая рентгенологические и серологические данные, мы не знаем, имеются ли в аспергиллеме живые грибы или нет. Например, рентгенологические данные типичные, хотя выраженных клинических проявлений нет и титры преципитирующих антител низкие. В таких ситуациях с целью диагностики проводится короткий (10—14 дней) курс антифунгальной терапии. Нарастание титров антител, подъем СОЭ, рентгенологическая динамика может говорить об активности микотического процесса, иногда это может сопровождаться болями в грудной клетке и эпизодами кровохарканья. В таких случаях показано продолжение специфического лечения и активное наблюдение за больным.

Уровень специфических преципитирующих антител может быть использован для мониторинга возможных рецидивов активности микотического процесса. Из неспецифических показателей в наших наблюдениях с активностью микотического процесса коррелировали уровни СОЭ и С-реактивного белка. Эти показатели с определенными оговорками также могут быть использованы для лабораторного мониторинга при доказанных ас-пергиллемах в лечебных учреждениях, где специфическая серологическая диагностика невозможна, исключая, конечно, случаи сопутствующих ревматических заболеваний.

Таким образом, целесообразно использовать следующие критерии, позволяющие с высокой вероятностью предполагать наличие аспергиллемы легких:

• 1) рентгенологическая и КТ-картина аспергиллемы;
• 2) выявление преципитирующих антител к A. fumigatus.

В старших возрастных группах у больных с предполагаемой аспергиллемой для дифференциальной диагностики с онкопатологией нужно обязательно проводить КТ. Особое внимание следует обратить на больных с нетипичной локализацией аспергиллемы (например, нижние доли) и тех, у кого на фоне выраженных клинических проявлений (инфильтрация, кровохарканье, повышение СОЭ, СРВ и т. д.) отсутствует специфический анти-тельный ответ.

Авторы: Митрофанов В.С., Свирщевская Е.В.