Диффузная пахигирия (полимикрогирия)

Агирия и другие диффузные нарушения формирования извилин (лиссэнце-фалия, пахигирия, полимикрогирия), то есть «гладкий мозг», - один из наиболее частых типов церебральных мальформативных изменений корковой структуры, ассоциированных с ранними детскими формами эпилепсии [Zimmerman R.A. et al. 1990; Gastaut Н. et al., 1978; Jellinger K. et al., 1976; Harper G.R., 1967; Miny P. et al., 1993]. До настоящего времени агирия не приобрела устойчивых классификационных характеристик и рассматривается различными авторами в контексте разнообразных дизнейроонтогенетических пороков развития ЦНС [Deambska М., 1993; Takashima S. et al., 1996]. Диффузные миграционные нарушения, такие как агирия, пахигирия, полимикрогирия или ленточная гетеротопия, обычно осложняются эпилепсией с комбинированными мультифокальными и генерализованными нарушениями ЭЭГ [Guerrini R., 1995]. По мнению R.A. Zimmerman (1983), синдром лиссэнцефалии обусловлен нарушением поздней волны миграции нейронов из герминативного матрикса в проекционные области коры головного мозга. Степень этого нарушения может варьировать от полной ингибиции миграции, онтогенетически реализующейся в аги-рию, до частичной «миграционной недостаточности», обусловливающей развитие пахигирии, то есть формирование небольшого количества плоских расширенных извилин, или полимикрогирии, заключающейся в формировании множества маленьких извилин, разделенных измельченными и сложной кон-фигурациии бороздами. Патоморфологически агирия характеризуется небольшими размерами мозга (микрэнцефалия), отсутствием рисунка извилин, ненормально утолщенной многослойной корой с множественными перивент-рикулярными нейронными гетеротопиями и выраженными нарушениями нео-кортикальной структуры [Kuchelmeister К. et al., 1993]. Н.В. Sarnat и соавт. (1993) сообщили о патологии строения эпендимы желудочков при лиссэнцефалии. По срокам инициации этот тип нарушения нейронной миграции приходится на период 10-13 нед гестации. J.A. Barkovich (1994) считает, что выраженные диффузные изменения коркового паттерна (агирия, пахигирия) инициируются при нарушениях нейроонтогенеза, соответствующих 13-18 нед гестации, полимикрогирия - от 18 до 24 нед гестации. По мнению автора, цитомегаловирусная инфекция играет важную роль в генезе лиссэнцефалии. Основаниями для подобных предположений послужили данные о частой ассоциации диспластических изменений коры при лиссэнцефалии с гипоплазией мозжечка, а также с диффузными очагами незавершенной миелинизации в проекции белого вещества. Синдром лиссэнцефалии действительно часто ассоциируется с экстраневральными и ЦНС-мальформациями, и особенно часто с гемимегалоэнцефалией, пороками развития мозжечка и ствола мозга [Jellinger К. et al., 1986]. Вместе с тем причинно-следственная связь между цитомегаловирусной нейроинфекцией и сложнокомбинированными маль-формативными изменениями ЦНС не является очевидной. Сама идея ключевой роли ЦМВ в генезе лиссэнцефалии и других нарушений неокортикальной организации не нова, и еще в 1991 г. J.C. Hayward и соавт. предложили семиологический комплекс для подтверждения ЦМВ-инфекции при лиссэнцефа-лии: презумптивно имеющаяся микроцефалия, задержка психомоторного развития с рождения, перивентрикулярные кальцификаты, гепатомегалия, выявление в крови повышенного уровня ЦМВ-специфического иммуноглобулина G и выделение вируса из мочи. Более обоснованной видится этиопато-генетическая теория развития лиссэнцефалии-полимикрогирии, сформулированная С. Raybaud (1996). По мнению автора, основная причина формирования диффузных кортикальных нарушений заключается в системной ингибиции перфузионного кровотока на этапах нейроонтогенеза. Данная точка зрения подкрепляется частым обнаружением гиперинтенсивных на Т2ВИ очагов в перивентрикулярных отделах белого вещества у больных с лиссэн-цефалией-полимикрогирией, которые можно рассматривать как проявления постишемического глиоза.

В дополнение к классическому типу лиссэнцефалии I, описанному выше, К. Jellinger (1987) на основе патоморфологических исследований выделяет гидроцефалический тип II, характеризующийся агирией, обструктивной гидроцефалией и сочетанными мальформациями ЦНС. G. Lyon и A. Beaugerie выделяют 2 типа лиссэнцефалии: I тип (Bielchowsky) - классический, часто характеризующийся микроцефалией и лицевым дисформизмом; II тип (Walker -Warburg ), впервые описанный Walker (1942) и наряду с отсутствием извилин характеризующийся врожденной гидроцефалией, агенезией червя мозжечка и аномалиями глазных яблок [Rhodes R.E. et al., 1992; Denis D. et aL, 1993]. В большинстве случаев у больных с типом II лиссэнцефалии имеется аутосомно-рецессивный тип наследования [Boardman Р. et al., 1996]. По данным О. Robain (1996), различия между первым и вторым типом лиссэнцефалии не ограничиваются сложнокомбинированным характером дисгенезии при синдроме Walker - Warburg, а заключаются в принципиальной гистологической картине: при классическом, типе I, лиссэнцефалии патологически утолщенная корковая поверхность в подавляющем большинстве случаев сохраняет радиальную ориентацию нейронов; при типе II кора полностью дезорганизована, и ее горизонтальная структуризация практически не поддается визуализации при гистологическом анализе. Кроме того, кора при типе II лиссэнцефалии не является реально утолщенной. (Иллюзию такого утолщения создает сливающийся характер извилин между собой и с соприкасающимися с ними мозговыми оболочками, так называемый феномен фузии.) По данным, полученным Е. Michel (1997), в настоящее время выделяют Х-сцепленный синдром -Х-лис-сэнцефалия - субкортикальная ламинарная гетеротопия, который нередко сопряжен с резистентными эпилептическими припадками и задержкой психомоторного развития.

Разделение лиссэнцефалии на тип I и тип II является весьма распространенным в мире, однако, по мнению одного из основных исследователей этого порока развития A.J. Barkovich (1996), патоморфологические и нейрорадиологи-ческие аспекты лиссэнцефалии позволяют выделить не менее 5 ее форм:

• тип I (лиссэнцефалия I) - классический и наиболее распространенный тип, характеризующийся наряду с «гладкой» поверхностью мозга субкортикальной

Рис. 4.28. Больной К., 4 мес. Лиссэнцефалия I у больного с задержкой развития и генерализованной эпилепсией. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. а, б - T2 FSE (TR-3000/TE-84.4). Аксиальные срезы: абсолютная сглаженность коры и явления ламинарной субкортикальной гетеротопии серого вещества. Кора резко утолщена, извилины и борозды не сформированы - истинный «гладкий мозг».

Рис. 4.29. Больная Б., 12 мес. Лиссэнцефалия II. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. T2 FSE (TR-3640/TE-82,4). Коронарный срез: диффузная дизгирия и дисмиели-низация перивентрикулярного белого вещества. Рисунок борозд дисгармоничен, борозды существенно измельчены. Обращает на себя внимание выраженная вторичная (диспластическая) вентрикуломегалия.

ленточной гетеротопией серого вещества, свидетельствующей о глубоких нарушениях нейронной миграции (рис. 4.28):

• • тип II (лиссэнцефалия II) встречается в структуре синдромов Walker -Warburg и врожденной мышечной дистрофии Фукуяма. Кора с недостаточной ламинацией, утолщена, однако толщина ее не достигает толщины, характерной для типа I. Кроме того, отсутствует субкортикальная ленточная гетеротопия серого вещества (рис. 4.29);
• • тип III (лиссэнцефалия III) встречается при истинной первичной микроцефалии (microcephalia vera). Кортикальная пластинка истончена (!), борозды не дифференцированы. Отсутствуют признаки нейронных ленточных и узловых гетеротопий;
• • тип IV (лиссэнцефалия IV) - состояние, часто сопряженное с так называемой радиальной микроэнцефалией и аналогичное по патоморфологическим и нейрорадиологическим проявлениям лиссэнцефалии III (рис. 4.30);

Рис. 4.30. Больной П., 5 мес. Лиссэнцефалия III—IV у больного с задержкой развития и эпилепсией. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-4240/TE-86.9). Аксиальный срез: истончение коры и уменьшение объема мозга - радиальная микроэнцефалия; б -Т2 FSE (TR-4660/TE-89.4). Коронарный срез: помимо идентификации диффузной кортикальной дисплазии определяется тотальная структурная незрелость мозга у ребенка раннего возраста (инфантиальный релаксационный паттерн), а также визуализируется киста прозрачной перегородки.

ЕТ: 24

TR: 2720.0

ТЕ: 83.4

HEAD 5 0thW2.0sp

Рис. 4.31. Больная К., 9 мес. Лиссэнцефалия V у пациентки с задержкой развития и эпилепсией. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-2840/TE81,0). Коронарный срез: истончение кортикальной пластинки, усложнение сулькации (проявления полимикро-гирии) и диффузная дисмиелинизация перивентрикулярного белого вещества - характеристики лиссэнцефалии V; б - Т2 FSE (TR-2720/TE-83,4). Аксиальный срез: большое количество измельченных диспластичных извилин, типичных для полимикрогирии.

• тип V (лиссэнцефалия V), или диффузная полимикрогирия. Кора истончена, борозды имеют сливающийся характер, контур мозговой поверхности неровный, «изрытый», желудочки обычно расширены, белое вещество гипомие-линизировано (рис. 4.31).

Наиболее полная морфологическая классификация лиссэнцефалии (пахиги-рии, агирии) в соответствии со степенью поражения кортикальной пластинки дана W.B. Dobyns (1992) и дополнена и совершенствована R. Guerrini (1996). При всех достоинствах классификации A.J. Barkovich, нельзя не отметить, что она по данным МРТ вносит существенный хаос в систему распознавания диффузных кортикальных дисплазий, поэтому нам представляется более логичным называть полимикрогирию именно так, а не лиссэнцефалией V.

Диффузные формы пахигирии, полимикрогирии были выявлены нами в обследованной группе пациентов в 6 случаях, что составило 1,3% от общей группы больных с эпилептогенными поражениями мозга.

На основе анализа MPT-данных у больных с лиссэнцефалией мы выделили следующие структурные варианты последней:

• 1. Полная диффузная агирия (рис. 4.32).
• 2. Фрагментарная агирия с наличием отдельных извилин в лобных и височных отделах мозга, иногда на медиальной или базальной поверхности лобных долей (рис. 4.33).
• 3. Комплекс агирия - пахигирия. У большинства пациентов агирия представлена в затылочных и теменных долях, а пахигирия - в лобных и височных отделах (рис. 4.34).
• 4. Диффузная пахигирия (рис. 4.35).
• 5. Фрагментарная пахигирия: симметричные участки пахигирии, перемежающиеся фрагментами нормальной коры (рис. 4.36).

Примечательно, что частота агирии встречается в среднем примерно у 3% детей с врожденными мальформациями мозга и эпилепсией. Однако это соотношение не отражает реальной частоты агирии-лиссэнцефалии у детей с эпилептическими приступами, так как большинство исследований в общей популяции являются устаревшими и проводились они без использования МРТ, являющейся методом выбора в диагностике этой редкой аномалии. A.J. Barcovich и соавт. (1987) отмечают, что тотальная агирия встречается редко и, как правило, прижизненная визуализация и посмертная аутопсия идентифицируют ограниченные участки мозга с ненормально утолщенной корой при отсутствии рисунка извилин и сглаженности их по сравнению с окружающей поверхностью мозга. Годом позже A.J. Barkovich при проведении ангиографии у больных с унилатеральной полимикрогирией выявил патологические венозные дренажи в толще пораженного полушария [Barkovich A.J. et al., 1988]. Принимая как основную эту точку зрения, следует отметить, что до настоящего времени не существует абсолютных нейрорадиологических критериев дифференциации между такими состояниями, как фокальная корковая дисплазия и очаговая лиссэнцефалия (пахигирия, макрогирия, полимикрогирия). Так, G. Sebire и соавт. (1995) считают, что одним из MPT-симптомов очаговой мак-рогирии является отсутствие так называемой интердигитации, то есть фестончатой границы между серым и белым веществом. Такой же симптом является сопутствующим признаком ФКД.

В случае пахигирии извилины на MP-томограммах определяются, однако их немного, они расширены, уплощены и имеют более крупный размер [Jellinger К. et al., 1987; Gastaut Н. et al., 1987].

Клиническая картина синдрома агирии-лиссэнцефалии типична сразу после рождения: мышечная гипотония, тяжелые эпилептические приступы по типу массивных миоклонических спазмов и модифицированная гипсаритмия на ЭЭГ. Giroud М. и соавт. (1993) считают микроцефалию постоянным клиниSETFSE Fl 2 •^6

Cor P44.5(COI)

ЕТ: 18

TR: 4000.0

ТЕ: 81.9 HEAD 5.0thk/1.0sp Id DCM/ Lin:D< W.1300 L.650

• 256x192
• 20.0 x 20.0cm

F GESERVICE Acc

2006 April

Tm: 09:09:14

Ax: S49.8 (COI)

ET: 20

TR: 4080.0

256x192

F GESERVICE Acc 2006 April AcqTm: 09:02:56

Ax: S55.7 (COI)

ET: 20

TR: 4080 0

F GESERVICE

Acc:

2006 Apr 11 AcqTm: 09:02:56

ТЕ: 81.9

HEAD

5.0tfik/1.0sp

ldDCM/Lin:DCM/ld:ID

W1243 L 621

DFOV: 20.0 x 20.0cm

ТЕ: 81.9

HEAD

5.0ttiW1.0sp

ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID

W1255 L:627

DFOV: 20.0 x 20.0cm

Ax S67.5 (COI)

F GESERVICE Acc

2006 April

Acq Tm: 09:02:56

ET: 20

TR: 4080.0

ТЕ: 81.9

HEAD

5.0th k/I.Osp

ld:DCM/Lln:DCM/ld:ID

W:1236 L:618

256x192

DFOV: 20.0 x 20.0cm

Рис. 4.32. Больная A., 8 мес. Агирия-лиссэнцефалия у больной с ранним дебютом резистентных генерализованных эпилептических приступов. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-4000/TE-81,9). Коронарный срез: сглаженность кортикальной поверхности, утолщение кортикальной пластинки, отсутствие основных борозд. Кроме того, идентифицируется ленточная субкортикальная гетеротопия, характерная для типа I лиссэнцефа-лии по классификации Barkovich; б-г - Т2 FSE (TR-4080/TE-81,9). Аксиальные срезы: визуализируются линейный характер серо-белой дифференциации, а также диспластическая вентрикуломегалия и наличие перивентрикулярной дисмиелинизации в теменных долях.

ческим проявлением лиссэнцефалии. Психомоторное развитие детей сильно отстает, часто развиваются спастические моторные нарушения, и заболевание нередко заканчивается смертью в раннем детском периоде. Оптимальным из нейрорадиологических методов исследования является МРТ головного мозга, однако, по мнению S.E. Byrd (1988), косвенные признаки лиссэнцефалии можно получить и при КТ. Помимо сглаженности извилин, диагностическое значение имеет прямолинейный характер границы между серым и белым веществом головного мозга, гипоплазия белого вещества, вентрикуломегалия, расширение сильвиевых и центральной борозды [Barnes P.D., 1994]. Р.А. Boardman (1996)

ET: 24

TR: 3420.0

—^XT2FSE

lffl"W17

Ax: 115.9 (COl)

ТЕ: 85.6

HEAD

4.0ttiW2.0sp

ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID

W1703 L:851

P,

F GESERVICE Acc 2005 Oct 20 Tm: 10:28:00

256x192

DFOV' 20Ox20.0cm

Рис. 4.33. Больная Д., 7 мес. «Расширенная» агирия у больной с рефрактерной генерализованной эпилепсией. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-3160/TE-85,6). Коронарный срез: частичное присутствие аномальных расширенных извилин в височных долях; б - Т2 FSE (TR-3420/TE-85,6). Аксиальный срез: на фоне выраженных агиричес-ких изменений коры визуализируется частично сохраненная складчатость в лобных долях.

l^fiWX T2 FSE

DFOV: 24 Ox 24.0cm

F AMB Acc 2007 Jun 07 AcqTm: 15:41 42

256x192

Е-Д2/10

fflWl8

Ax: S18.0 (COl)

ET: 24

TR: 4080 0

ТЕ: 81.8

HEAD

5 0thk/2.0sp

Id :DCM/ Lin:DCM /ld:ID

W1574 L:787

Рис. 4.34. Больная Л., 2 года. Комплекс агирия-пахигирия у девочки с рефрактерной генерализованной эпилепсией. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-4080/TE-81,8). Аксиальный срез:пахигирический кортикальный паттерн в лобных долях и агирический - в затылочных; б - Т2 FSE (TR-3600/TE-81,8). Коронарный срез: типичные проявления диффузной дисплазии коры - утолщение кортикальной пластинки; минимизация объема белого вещества, диспластическая вентрикуломегалия и существенный дефицит кортикальной складчатости.

выделяет как специфический признак лиссэнцефалии вертикальную ориентацию сильвиевых щелей, а также восьмеркообразную форму церебральной поверхности на аксиальных срезах. J. Steiner (1996) ввел в обращение понятие «открытые сильвиевы» щели как один из характерных КТ-симптомов лиссэнцефалии.

AJiiSFSE

/17

Ax: I3 4 (COI)

ЕТ: 24

TR: 3000 0

ТЕ: 87.2

HEAD

5.0thk/2.0sp

Id DCM/ LirrDCM /ld:ID

W1303 L 651

256x256

M GESERVICE Acc 2005 Sep 14 Tm: 12:32 45

FSE

inwr/17

Ax: S3.3 (COI)

Pi DFOV: 24.0 x 24.0cm

ET: 24

TR: 3000.0

ТЕ: 87.2

HEAD

5.0thk/2.0sp

ld:DCM/Lm:DCM/ld:ID

W:1200 L:600

M GESERVICE Acc 2005 Sep 14 AcqTm: 12:32:45

256x256

DFOV 24Ox24.0cm

Рис. 4.35. Больной R, 7 лет. Диффузная пахигирия у пациента с симптоматической генерализованной эпилепсией и грубой задержкой психоинтеллектуального развития. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. а, б - T2 FSE (TR-3000/TE-87.2). Аксиальные срезы: диффузное обеднение сулькации, утолщение коры и иррегулярный характер серо-белой дифференциации. На фоне диффузной пахигирии отсутствуют четко выраженные агирические фрагменты.

К FSE 12 ^r19 Ax: S18.2 (COI)

ЕТ: 24

TR: 4700.0

ТЕ: 86.0

HEAD

5 Ottik/1 5sp

Id DCM/Lin:DCM/Id ID

W1150 L 801

DFOV: 22 0 x22 0cm

2004 Dec 17 M AMB

Acc: DCP

2006 Nov 08

AcqTm: 12:15:53

256x192

C?BJ2 FSE ii4"J/20 Cor: P22 9 (COI)

ET: 24

TR: 4200 0

ТЕ: 82.6

HEAD

5.0thk/2.0sp

ld:DCM/Lm:DCM/ld:ID

W1463 L 731 l_A

• 256x192
• 2004 Dec 17 M AMB

Acc: DCP

2006 Nov 08

Acq Tm: 12:16:35

DFOV 22 0 x22 0cm

Рис. 4.36. Больной M., 4 года. Фрагментарная мультифокальная пахигирия у пациента с симптоматической резистентной генерализованной эпилепсией. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-4700/TE-86,0). Аксиальный срез: на фоне пахигири-ческих участков определяются фрагменты нормальной коры в лобных и затылочных долях; б - Т2 FSE (TR-4200/TE-82,6). Коронарный срез: картина частичной диффузной пахигирии.

Признавая определяющую роль МРТ и КТ в диагностике лиссэнцефалии, не следует забывать, что у детей раннего возраста нейросонография также может иметь определенную информативность [SchuiererG. et al., 1993]. Cioffi V. и соавт. (1991) сообщили о нейросонографическом симптоме лиссэнцефалии - симптоме псевдопечени. Однако нейросонография может быть информативна только при тотальных формах лиссэнцефалии, когда практически не дифференцированы основные борозды и извилины мозга.

Учитывая драматизм клинических проявлений тотальной лиссэнцефалии и удручающую определенность ее прогноза становится понятным важность и актуальность ранней и даже пренатальной диагностики. В этом смысле особого внимания заслуживают работы R Greco и соавт. (1998) из университета Бари (Италия), сообщивших об успешной комплексной (УЗИ + МРТ) пренатальной диагностике лиссэнцефалии плода уже на 24-й нед гестации. Кроме получения важнейших прогностических и медико-генетических ориентировок такая ранняя диагностика, несомненно, поможет пролить новый свет на не раскрытые полностью до настоящего времени аспекты этиологии и патогенеза диффузных кортикальных дисплазий.

Авторы: Алиханов А.А., Генералов В.О., Демушкина А.А., Перепелова Е.М.