Глава 3. Эпилептогенные глиозно-атрофические изменения коры (А.А. Алиханов, Е.М. Перепелова)

(А.С. Алиханов, Е.М. Перепелова)

Наиболее частой находкой при нейрорадиологическом исследовании детей с эпилепсией и эпилептическими синдромами является атрофический процесс головного мозга [Ito М. et al., 1983; Watanabe К. et al., 1987; Singen S. et al., 1988]. Полученные в нашем исследовании результаты не противоречат подавляющему большинству мнений, утверждающих, что атрофический процесс почти постоянный спутник эпилептогенеза [Gastaut Н., Gastaut J., 1976; Yamamoto N. et al., 1988]. У 251 (56%) из 452 пациентов с эпилептогенными поражениями мозга по данным нейрорадиологических исследований мы выявили различные формы атрофии.

Патоморфологически атрофический процесс представляет собой дефицит нейронов и реактивное разрастание нейроглии и может являться следствием разнообразных повреждающих факторов, как-то: гипоксически-ишемические поражения мозга, последствия нейротравмы, метаболические нарушения и т. д. [Jensen I., 1976; Jellinger К., 1981]. По мнению J.Q. Trounce и M.J. Levene (1988), одним из наиболее частых предысходных состояний при центральной (подкорковой) атрофии является кистозная перивентрикулярная лейкомаляция.

До широкого использования МРТ в структурной диагностике эпилепсии наиболее эффективным методом в определении атрофии головного мозга являлась КТ [Aicardi J., 1986]. КТ-характеристика атрофии мозга включает в себя следующие симптомы: относительное расширение арахноидальных щелей, относительная вентрикуломегалия, нечеткая демаркация между белым и серым веществом и подчеркнутость борозд и извилин [Ito М. et al., 1983; Fukuyama Y. et al., 1979; Huckman M.S. et al., 1979]. Существуют определенные противоречия в трактовке атрофических изменений нейрорадиологами и патоморфологами. С точки зрения гистологов и патоморфологов, нейрорадиологическая интерпретация атрофии не отражает сути имеющих место в мозге процессов, так как техника КТ или МРТ не позволяет сделать однозначный вывод о наличии глиозных изменений, являющихся, как было указано выше, патоморфологиче-ским субстратом атрофии. В этом контексте особенно сложно диагностировать атрофию у новорожденных и детей раннего возраста, имеющих высокую гидрофильность мозга, характеризующегося структурной незрелостью [Harwood-Nash D., Fitz С.R., 1976]. О. Flodmark (1988) предложил дифференцировать атрофию головного мозга на корковую (периферическую) и подкорковую (центральную). Корковая атрофия по данным КТ диагностируется по расширению субарахноидальных борозд и извилин, подкорковая - по редукции белого вещества, выражающейся вентрикуломегалией.

Согласно предложенным О. Flodmark критериям дифференциации атрофических изменений мы классифицировали 251 пациента (детей) с эпилепсией и атрофией по данным нейровизуализирующих исследований на подгруппы с локальной кортикальной атрофией переднего полюса височной доли (176), мезиальным темпоральным склерозом (34), гиппокампальной атрофией или глиозом (41), локальными рубцовыми изменениями коры (19), посттравматическими кистозными или рубцово-атрофическими изменениями мозга (12) и гемиатрофией (33).

Говоря об атрофических изменениях, характерных для головного мозга детей с эпилепсией, следует сказать о том, что в отдельных случаях может отмечаться определенная процессуальность их развития с течением основного заболевания: по данным некоторых авторов, в момент пика частоты приступов атрофические изменения достигают максимума (Ito М., et al., 1983). Однако большинство исследователей не разделяют подобной точки зрения, считая, что атрофические изменения достаточно автономны и статичны в своей связи с припадками и, как правило, какой-либо динамики атрофического процесса при эпилепсии не наблюдается (Janz D., Mazukchr D., 1980). В целом можно отметить, что устоявшихся взглядов на указанную проблему в настоящее время не существует и это обусловлено, по-видимому, отсутствием прицельного динамического КТ- или MPT-контроля корковых и подкорковых атрофических изменений головного мозга при эпилепсии с использованием стандартных укладок, а также достоверных морфометрических и денситометрических показателей и индексов. Для правильной оценки имеющихся изменений атрофического характера рекомендовано пользоваться индексом мозговой паренхимы, который представляет собой отношение площади паренхимы мозга к площади ликворных пространств, выраженное в процентах [Корниенко В.Н., 1993; Harwood-Nash D.S., 1983]. Методику, основанную на аналогичных принципах предлагает и М. Hackman (1979). Достаточно информативными в оценке подкорковой атрофии могут оказаться индексы боковых желудочков, представляющие собой отношение расстояния между определенными точками боковых желудочков (на строго определенном аксиальном КТ-срезе) к поперечнику мозга на этом же срезе [Корниенко В.Н., 1993]. При оценке корковых атрофических изменений определенную помощь может оказать методика 5 борозд или измерение ширины арахноидальных пространств в 5 произвольно выбранных точках [Fukuyama Y. et al., 1979]. Однако следует помнить, что все указанные методики количественной оценки в той или иной степени связаны с необходимостью обозначения неких нормативных цифровых констант, а это всегда чревато ошибочными выводами, поскольку человеческий мозг характеризуется широкой вариабельностью структурного фенотипа. Поэтому нам представляется более предпочтительной качественная оценка атрофии, пусть и связанная с наличиТаблица 3.1. Нейрорадиологические симптомы кортикальной атрофии мозга

ем субъективного компонента, обусловленного квалификацией интерпретатора изображений.

Атрофические изменения, ассоциированные с различными эпилептическими синдромами, могут распространяться не только на большой мозг, но и на полушария мозжечка, что подтверждается результатами многих исследователей [Gastaut Н., Gastaut J., 1978]. По данным некоторых авторов, у детей с эпилептическими синдромами в определенном проценте случаев отмечаются атрофические изменения мозжечка разной степени выраженности, которые могут сочетаться с атрофией конечного мозга и встречаться изолированно (livaninen М., 1986). Представляет интерес сообщение G. Luef и соавт. (1994) о высокой частоте выявления церебеллярной атрофии у детей с серологически подтвержденными эпизодами фенитоиновой передозировки.

Предваряя детальный анализ МР- и КТ-симптомов упомянутых структурных вариантов эпилептогенной атрофии необходимо привести перечень МР-и КТ-симптомов, на основании которых можно квалифицировать выявленные церебральные нарушения именно как атрофические (табл. 3.1).

Основываясь на данных обзора литературы и наших собственных результатах, можно отметить типичную локализацию атрофических изменений у детей с эпилепсией - преимущественно лобные и височные доли [Gastaut Н., Gastaut J., 1978; Watanabe К. et al., 1987; Gastaut Н., Gastaut J., 1976; Медведев M.И. и соавт., 1996].

Следует подчеркнуть, что в большинстве исследований за лобно-височную корковую атрофию принимают локальное расширение арахноидальных пространств лобной и височной области, имеющее симметричный билатеральный характер без какой-либо преимущественной латерализации. Причем подобные изменения в большинстве своем имеют место у детей раннего возраста (до 3 лет) с так называемыми возраст-специфическими ранними детскими формами эпиТаблица 3.2. Изменения нормальных размеров структур головного мозга у детей в различных возрастных группах (адаптировано из Y. Fukuyama, 1979)

Примечание: а - продольный размер мозга, b - поперечный размер мозга, с - расстояние между латеральными точками передних рогов боковых желудочков, d - ширина боковых желудочков в районе хвостатого ядра.

лепсии: симптоматические неонатальные судороги, тяжелая миоклоническая и ранняя эпилептическая энцефалопатия, инфантильные спазмы и синдром Лен-нокса-Гасто. В этой связи резким противоречием общепринятым взглядам является одна из программных работ Y. Fukuyama (1979), посвященная морфометрическим параметрам нормального детского мозга, верифицированным по результатам аксиальной РКТ. В работе утверждается, что в возрасте до 1 года ширина арахноидальных пространств лобно-височной области равная 8 (!) мм и менее считается возрастной нормой, так же как и ширина 4 мм в возрасте 2 года и старше (табл. 3.2).

Однако в указанной работе, на которую ссылаются многие современные нейрорадиологи в вопросах оценки атрофических изменений головного мозга, основные морфометрические показатели выверены при исследовании популяции детей раннего возраста, 90% которых имели различные эпилептические синдромы. По мнению автора, эпилептические приступы (то есть идиопатические по природе и генерализованные по форме) не являются основанием для исключения этих больных из исследования, посвященного разработке морфометрических критериев нормального детского мозга. Кроме того, подвергая критике понятие «лобная атрофия у детей раннего возраста», автор предложил изменить классическую супинальную укладку ребенка на косую и продемонстрировал уменьшение размеров арахноидальных пространств лобной области при атипичном (обликвальном) положении головы. Однако не совсем понятно, каким образом это противоречит явлениям предполагаемой лобной атрофии, то есть фактическому уменьшению объема лобных и лобно-височных отделов мозга.

Атрофия коры переднего полюса височной доли

Как видно из табл. 3.2, подавляющее преимущество по количеству случаев среди структурных повреждений кортикальной пластинки имеет атрофия коры переднего полюса височной доли.

Атрофические изменения височных долей часто имеют билатеральный характер, однако реализуются, как правило, через монофокальные формы парциальной височной эпилепсии (рис. 3.1). Как следует из приведенного выше примера, билатеральная кортикальная височная атрофия имеет левостороннее преобладание, и именно левостороннее поражение обусловливает в данном случае левостороннюю резистентную височную эпилепсия. Важно отметить, что при атрофических изменениях височной коры кортикальный глиоз, как правило, является редкой находкой, и чаще всего мы регистрируем атрофическую редукцию объема кортикальной пластинки, проявляющуюся викарным расширением субарахноидальных пространств средней черепной ямки. Сам термин «атрофия» применительно к подобным нарушениям является условным, так как не соответствует гистопатологическому смыслу атрофии, то есть глиозу. На самом деле мы имеем дело с преходящей дисциркуляторной дегидратацией, которая в некоторых случаях, отличающихся редкими приступами и отсутствием психоинтеллектуальных и моторных дефицитов, способна к практически полному восстановлению. То есть в таких ситуациях мы встречаемся с совершенно особенным преходящим типом эпилептической атрофии, который по качеству обратимости близок к shrinkage (усыхание), возникающему при интенсивном лечении пациентов адренокортикотропным гормоном. Особенно ярко восстановительные способности базально-височной эпилептогенной атрофии проявляются у детей раннего возраста. В основе этого феномена лежат повышенная гидрофильность незрелого мозга и огромный потенциал структурной пластичности: грубые кортикальные атрофические зоны в височных долях способны к почти полному восстановлению в течение 2-3 лет при условии своевременного купирования судорог и отсутствии большого количества тяжелых и длительных приступов. Преимуществом в визуализации базально-височной кортикальной атрофии (как и при любой другой базально-височной структурной патологии) Т2ВИ.

Механизм возникновения эпилептической атрофии схематически может быть представлен на рис. 3.2. Очевидно, что эпилептическая кортикальная атрофия формируется 2 основными механизмами. С одной стороны, это церебральная гипоперфузия, достигаемая в результате элементарного патогенетического каскада, в основе которого лежит эпилептическое апноэ или гипервентиляция, затем - индуцируемые этими физиологическими феноменами тканевая гипоксия, далее - ингибиция транспортной функции артерий и вен вследствие цереброваскулярного коллапса и как результат - гипопер-фузионная атрофия коры в наиболее функционально активных регионах коры - височных и лобных регионах. С другой стороны, описанный механизм сосуществует с другим, более сложным сопосбом возникновения атрофии, обусловленным дисбалансом в обмене возбуждающих и тормозящих аминокислот.

Рис. 3.1. Больной К., 12 лет. Билатеральная базально-височная кортикальная атрофия. MPT - Signa Infinity (General Electric) 1,5Тл. a -T2 FSE (TR-3140/TE-87,3). На аксиальном срезе обнаружено расширение борозд базальных отделов обеих височных долей; б - на коронарном срезе визуализируются уменьшение объема височных долей ( больше - слева), расширение субарахноидальных пространств и утрированный рисунок борозд.

Рис. 3.2. Механизм возникновения эпилептической атрофии.

Рис. 3.3. Больная С., 2 года. Диффузная корково-подкорковая атрофия с явлениями постгипоксической перивентрикулярной лейкопатии. а - Т2 FSE (TR-3140/TE-873). Аксиальный срез: через тела боковых желудочков визуализируется грубая корково-подкорковая атрофия, проявляющаяся атрофической редукцией перивентрикулярного белого вещества и кортикальной пластинки, а также викарным расширением субарахноидальных пространств и вторичной (атрофической) вентрикуломегалией. Четко ограниченные зоны пролонгации Т2-сигнала, расположенные в перивентрикулярном белом веществе обеих лобно-теменных и теменно-затылочных долей, то есть зоны перивентрикулярной постгипоксической лейкопатии, и отражающие повреждающее воздействие гипоксического стресс-фактора на структурно незрелый мозг недоношенного ребенка; б - коронарные срезы: определяется очевидное преимущественное повреждение обеих височных долей, играющее ключевую роль в инициации и поддержании стойкого регионарного эпилептогенеза. Выявлена выраженная редукция объема всех височных извилин, истончение кортикальной пластинки и субкортикального белого вещества.

Не всегда атрофия коры базальных отделов височных долей имеет изолированный характер. Чаще всего атрофические изменения распространяются практически на все отделы кортикальной поверхности, хотя у детей в возрасте до 2-3 лет в качестве наиболее часто повреждающихся участков конечного мозга можно выделить лобно-височные регионы. Кроме того, немаловажным фактом является частое распространение атрофических изменений не только на кортикальные зоны, но и на субкортикальное белое вещество, и даже на глубинные отделы гемисфер. Примером таких субтотальных или тотальных атрофических форм является корково-подкорковая атрофия, сосуществующая с перивентрикулярной постгипоксической лейкопатией или лейкомаляцией - частый структурный феномен, лежащий в основе вторичной височной эпилепсии у недоношенных детей, перенесших гипоксию в пре- или интранатальном периоде (рис. 3.3).

Полной противоположностью рассмотренным ситуациям с билатеральными височными или диффузными корково-подкорковыми атрофическими изменениями являются случаи с унилатеральной корковой атрофией, проявляющиеся на МРТ исключительно в виде несоответствия объема определенного сектора средней черепной ямки и гомолатеральной височной доли (рис. 3.4). Расширенные субарахноидальные пространства, хорошо визуализируемые в рутинном Т2ВИ, свидетельствуют о таком несоответствии. Сам по себе описанный нейрорадиологический симптом нередко игнорируется интерпретаторами MP-изображений, что является диагностической ошибкой, особенно, если

Рис. 3.4. Больная В., 4 года. Изолированная левосторонняя атрофия коры переднего полюса височной доли. MPT - Signa Infinity (Genehal Electric) 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-3140/TE-873). Аксиальный срез: серповидный фрагмент расширенных субарахноидальных пространств -признак атрофической редукции объема левой височной доли. Субкортикальная зона с незначительным повышением Т2-сигнала, соответствующая гипомиелинизации; б - коронарный срез: определяется более четкое уменьшение объема поврежденной височной доли.

Рис. 3.5. Больная П., 11 лет. Грубая кортикальная атрофия переднего полюса левой височной доли. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. T2 FSE (TR-3140/TE-87,3). Аксиальный срез: резкое расширение субарахноидальных пространств переднего полюса левой височной доли. Полярный контур коры деформирован.

речь идет о пациентах с эпилепсией или первичным эпилептическим приступом в анамнезе.

В данном случае кортикальные изменения коррелируют с поражением подкорковых слоев белого вещества, представленных в виде зон гипомиелинизации (недопустимых в норме у 4-летнего ребенка). Этот факт свидетельствует в пользу дисциркуляторной природы выявленных нарушений. Именно регионарная дисцирку-ляция в бассейне амбивалетной ответственности передней и средней мозговых артерий чаще всего приводит к базально-височным атрофическим нарушениям, которые в свою очередь индуцируют развитие эпилепсии.

В некоторых ситуациях кортикальная атрофия переднего полюса ви

сочной доли настолько выражена, что мимикрирует собой агенетическую или энцефалокластическую арахноидальную кисту. В подобных ситуациях корректность трактовок зависит от тщательности визуального анализа интерпретатором внутренней границы «кисты». В случае истинных кист обнаруживается четкий контур стенок; реализация законов поверхностного натяжения детерминирует, как правило, сферическую форму. Исключение составляют ситуации, когда стенка кисты деформирована рубцовыми спайками или компремирована экстракистозными глиозными или иными массами (рис. 3.5).

Рис. 3.6. Больная К., 5 лет. Полярная кортикальная субатрофия левой височной доли. МРТ -Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - MPT-BP T2 (TR-3860/TE-84.2). Аксиальный срез: минимальное расширение субарахноидальных пространств переднего полюса левой височной доли; б - МРТ-ВР Т2 (TR-4500/TE-84.5). Коронарный срез: атрофическая деформация верхней височной извилины.

ЕТ: 20

TR: 4500.0

ТЕ: 84.5

HEAD

1.7thW0.1sp

ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID

W.1449 L:724 I, DFOV 24.Ox24.0cm

Минимальные по выраженности атрофические, или, вернее, субатрофические, нарушения кортикальной пластинки переднего полюса височной доли могут быть идентифицируемы только при использовании специальной «гиппокампальной» ориентации срезов, позволяющей максимально обнажить объем височной доли, а также с помощью охарактеризованного выше режима эпилептологического сканирования с высоким разрешением (рис. 3.6, 3.7).

Следует отметить, что не всегда полярные атрофические изменения проявляются обязательным расширением соответствующего сектора субарахноидальных пространств. Например, при ламинарном глиозе коры это сугубо эпилептогенное нарушение структуры может быть зарегистрировано только при тщательно выполненном анализе кортикальной пластинки, без оглядки на состояние субарахноидальных пространств, как правило, неизмененных (рис. 3.8).

Ламинарный глиоз в данной ситуации у пациента с тяжелыми резистентными височными пароксизмами был выявлен только после использования в диагностическом комплексе МРТ-ВР. Многочисленные нейровизуализирующие исследования, проведенные больному до МРТ-ВР, были строго негативными.

Мы уже отмечали, что в ряде случаев, когда речь идет о первичном приступе или же клиническая феноменология припадков не имела определенного характера и сам диагноз «эпилепсия» был под вопросом, нами использовались дополнительные специальные режимы МРТ, в частности MP-диффузия. Приведенный на рис. 3.9 случай отражает комплексность нейровизуализации, необходимую в некоторых ситуациях.

В данном случае у пациента на фоне тяжелой вирусной пневмонии возникли острая мозговая симптоматика неоднократные судороги, предположительно височного происхождения. На первичной КТ обнаружена невнятная по происхождению и нечетко ограниченная гиподенсная зона в левой лобно-височной

Рис. 3.7. Больная Д., 12 лет. Кортикальная субатрофия медио-базальных отделов левой височной доли. MPT - Signa Infinity (Genera Electric), 1,5 Тл. a - MPT-BP T2 (TR-4000/TE-88.8). Аксиальный срез обнаруживает минимальное расширение субарахноидальных пространств медиальной поверхности полюса левой височной доли, б - MPT-BP Т2 (TR-4500/TE-88,8). Коронарный срез подчеркивает атрофическую редукцию объема коры и реактивное расширение субарахноидальных пространств.

Рис. 3.8. Больной И., 4 года. Ламинарный глиоз полюса правой височной доли. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - MPT-BP T2 (TR-4140/TE-88.8). Коронарный срез обнаруживает едва поддающуюся визуализации тонкую полоску повышения Т2-сигнала в коре полюса правой височной доли (верхняя височная извилина) - ламинарный глиоз дисциркуляторного происхождения; б - MPT-BP Т2 (TR-5800/TE-88.5). Аксиальный срез: возможность оценки структуры височных долей, основанной на «симметрическом восприятии».

области. Последующее MP-исследование в режиме MP-диффузии четко идентифицировало зону поражения и с достаточной вероятностью позволило предположить ее дисцикуляторный (ишемический) генез, вероятно, по причине инфекционного тромбоза левой средней мозговой артерии. Именно обширный ишемический отек мозга явился предысходным состоянием при последующем формировании эпилептогенной грубой атрофии височной доли (рис. 3.10).

Рис. 3.9. Больной А., 15 лет. Сопоставление информативности КТ- и MP-диффузии при ост

ром инфаркте мозга, а - КТ (LightSpeed, General Electric). Аксиальные срез: нечетко ограниченна и незначительно гиподенсивная зона в левой лобно-височной области; б - МРТ -Signa Infinity (General Electric) 1,5 Тл. Аксиальный срез, диффузно взвешенное изображение: выявляется четко ограничивающая зона инфаркта.

Cor. А7.1 COI

4

ЕТ: 20

TR: 3640 0

ТЕ: 81.8

HEAD

5 Othk/2 Osp

Id.DCM/ Lin:DCM / Id.lD

W1171 L585

256x192

| )

M GESERVICE

Acc

2007 Apr 28

AcqTm: 09:22 21

L

DFOV: 24 Ox24.0cm

Рис. 3.10.Тот же пациент спустя 2 года. Грубый глиоз левой височной доли. MPT - Signa Infinity (General Electric) 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-3640/TE-81,8). Коронарный срез: обширная зона умеренного повышения Т2-сигнала в основании левой височной доли; б - FLAIR (TR-8860/ ТЕ-135). Коронарный срез: распространение зоны глиоза на левую амигдалу, нижнюю и среднюю височные извилины.

Авторы: Алиханов А.А., Генералов В.О., Демушкина А.А., Перепелова Е.М.