Мезиальный темпоральный склероз. Гиппокампальный склероз

В связи с многообразием представленных по частоте структурных вариантов эпилептогенного поражения височной доли нельзя обойти стороной и МТС, то есть в соответствии с современными представлениями гиппокампальный склероз плюс сопутствующие изменения экстрагиппокампальных структур. Этот абсолютно эпилептогенный субстрат височной доли был выявлен нами в 34 наблюдениях, что составило 7,5% от группы больных с эпилептогенными структурными нарушениями мозга. Во всех 34 случаях МТС был диагностирован посредством МРТ, причем в 5 из них при наличии предшествующих КТ-дан-ных, косвенно указывающих на вероятность глиозно-атрофических изменений медиобазального виска, а в 12 только после проведения МРТ-ВР. Во всех наблюдениях была зарегистрирована симптоматическая височная эпилепсия со сложными парциальными приступами высокой частоты. По данным ЭЭГ преимущественной частотой характеризовался феномен регионарного замедления по височным отведениям заинтересованной стороны; в 23 случаях на его фоне выявлялись типичные эпилептиформные паттерны в виде пик-волна или пик-медленная волна. В 27 случаях эпилепсия имела рефрактерный характер, и эффективность различных вариантов антиконвульсантной терапии не превышала 25%. Все эти случаи послужили поводом для проведения МРТ-ВР в качестве прехирургической инспекции состояния височной доли.

В группе детей с МТС левостороннее поражение отмечалось в 21 случае (61%), правостороннее - в 8 (23%). В 5 (14,7%) наблюдениях склеротическое поражение висков было двусторонним.

В 41 случае (более 9% от группы с эпилептогенными поражениями мозга) мы зарегистрировали изолированную гиппокампальную атрофию, которую будем рассматривать отдельно от мезиального темпорального склероза в силу особенностей нейрорадиологических характеристик, а именно строгой локализации атрофических изменений в пределах интравентрикулярной части гиппокампа. Вместе с тем с клинической точки зрения по своей электроэнцефалографической и клинической окраске гиппокампальная атрофия полностью укладывается в расширенное клиническое понятие «мезиальный темпоральный склероз».

Как считает С. Oppenheim (1996), выявляемость медиобазальных атрофических изменений посредством рутинных MP-последовательностей не превышает 50%. По мнению автора, активные нейрорадиологические симптомы МТС включают:

• 1) атрофию и очаги повышения Т2-сигнала в пораженном гиппокампе;
• 2) нечеткую визуализацию внутренних структур гиппокампа;
• 3) унилатеральную атрофию мамиллярных телец, свода или амигдалы;
• 4) истончение коллатерального белого вещества в пограничной парагиппокампальной борозде;
• 4) нечеткую демаркацию между серым и белым веществом в височном не-окортексе;

Рис. 3.11. Нормальная складчатость интравентрикулярной части гиппокампов. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. а, б - MPT-BP Т2 FSE (TR-4340/TE-84,8). Коронарные срезы : симметричные «полные» гиппокампы с нормальной продольной складчатостью головок.

ЕТ:20 _л /

TR: 4340.0

ТЕ: 84.8

HEAD

1.7thW0.1sp

ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID

W1517 L:758 l> DFOV: 22.0 x 22.0cm

• 4) расширение нижнего рога гомолатерального бокового желудочка;
• 4) вертикальную ориентацию коллатеральной борозды.

Это, на наш взгляд, один из наиболее полных перечней симптомов, которые могут проявляться при гиппокампальный склерозе. С точки зрения современной нейровизуализации и морфологии к этому можно добавить лишь 2 дополнительных, но не менее важных симптома:

• а) нарушение продольной складчатости головки гиппокампа,
• б) уменьшение объема пораженного гиппокампа.

Таким образом, критерии диагностики структурной патологии височной доли основываются на вышеперечисленных 9 признаках.

О нарушении складчатости следует сказать отдельно, так как этот структурный маркер в настоящее время выходит на первое месте в эпилептогенной значимости гиппокампальных нарушений. Анатомически интравентрикулярная часть гиппокампа состоит из 2-3 складок, которые отделены друг от друга мелкими бороздами, расположенными сагиттально. На MP-изображениях, выполненных перпендикулярно длинной оси гиппокампа, это складки хорошо различимы (рис. 3.11,3.12).

Для сравнения возможностей рутинной MP-визуализации и МРТ-ВР со специальным позиционированием срезов рассмотрим следующий случай (рис. 3.13). Атрофия правого гиппокампа стала очевидной только после выполнения МРТ-ВР. Этот метод также эффективен в ситуациях неочевидной субтильной атрофии, когда подозрения о вероятном гиппокампальном склерозе основаны преимущественно на данных клинического статуса (результаты ЭЭГ-мониторинга, стойкая резистентность приступов, контралатеральные височные приступы, контралатеральные кистевые феномены и т. д.), а не на результатах нейровизуализации (рис. 3.14).

Для оценки объема гиппокампа можно использовать качественный и количественный анализ (волюметрию). Абсолютные возрастные и половые волю-

Cor A2.6 (COI)

FSE М OTD10

Асе:

•?•'74 2007 Nov 22

Cor А4 3 (COI) ____ Acq Tm: 17:59:11

1.7thW0.2sp

ldDCM/Lin:DCM/ld:ID

W2088 L1102 I, DFOV: 24.Ox24.0cm

384 x 320

M OTD10 Acc 2007 Nov 22 AcqTm: 17:59:11

ET: 20

TR: 4120.0

ТЕ: 88.2

HEAD

1.7thW0.2sp

ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID

W:2088 L:1102

DFOV: 24.0 x 24.0cm

Рис. 3.12. Атрофия интравентрикулярной части правого гиппокампа. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. а, б - MPT-BPT2 FSE (TR-4120/TE-88,2). Коронарные срезы: явная асимметрия гиппокампов за счет умеренной редукции объема и сглаженности интравентрикулярной части головки правого из них.

Рис. 3.13. Больной К., 10 лет. Атрофия правого гиппокампа у пациента с резистентной височной эпилепсией. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-3360/TE-83,4). Аксиальный срез: значимых изменений в структуре мозга не обнаружено, в том числе височных долей; б - МРТ-ВР. Т2 FSE (TR-4500/TE-84,8). Коронарный срез: незначительное уплощение головки правого гиппокампа - потенциально эпилептогенный структурный феномен.

метрические гиппокампальные индексы отсутствуют из-за широкой вариабельности индивидуальных типов развития, и поэтому многие исследователи предпочитают опираться на качественный анализ, часто краеугольным камнем называя принцип симметрии (рис. 3.15).

Мезиальный темпоральный склероз является основной причиной развития височной эпилепсии у лиц молодого возраста. Взгляды на этиопатогенетические основы МТС и его нейровизуализационную семиологию столь же многочислен-

Рис. 3.14. Больной М., 4 года. Атрофия правого гиппокампа у пациента с резистентной височной эпилепсией. Результаты МРТ-ВР. MPT - Signa Infinity (General Eletric) 1,5 Тл. а, б -MPT-BP. Т2 FSE (TR-4040/TE-85.5). Коронарные срезы: умеренно выраженная асимметрия гиппокампов за счет атрофии правого гиппокампа. Головка последнего истончена, продольная складчатость сглажена.

ЕТ: 20

TR: 4040.0

ТЕ: 85.5

HEAD

1.7ttik/0.1sp

ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID

W1379 L:942

DFOV. 24.0 х 24.0cm

Рис. 3.15. Больная Д., 11 лет. МТС левой височной доли. MPT - Signa Infinity (General Eletric) 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-3000/TE-87.2). Аксиальный срез: викарное расширение нижнего рога левого бокового желудочка; б - Т2 FSE (TR-2860/ ТЕ-87,3). Коронарный срез: нечеткие зоны повышения Т2-сигнала в области левого гиппокампа, узурированный контур дорсальной поверхности интравентрикулярной части головки, нечеткие участки повышения Т2-сигнала в гиппокампальной коре.

ЕТ: 24

TR: 2860.0

ТЕ: 87 3

HEAD

6 0thW2 Osp ld:DCM/Lin:DCM 7 Id ID W1172 L:586

DFOV. 24Ox24.0cm

ны, сколь многообразен синонимический ряд заболевания или, правильнее сказать, патологического состояния базальных отделов височных долей: к упомянутым уже МТС и медиобазальному склерозу присоединяются гиппокампальный склероз, склероз амигдалярно-гиппокампального комплекса и инцизуральный склероз. При таком богатстве наименований, обусловленном, очевидно, неизбежными противоречиями в трактовках между морфологами, нейрорадиологами и клиницистами, обращает на себя внимание настойчивая эксплуатация не-

Рис. 3.16. Больной А., 17 лет. Грубый правосторонний МТС. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. а, б - T2 FSE (TR-3860/TE-84.2). Коронарные срезы: обнаружены облигатные нейрорадиологические симптомы МТС: редукция объема правой височной доли, существенное атрофическое уменьшение интравентрикулярной части головки правого гиппокампа, отсутствие нормальной продольной складчатости головки правого гиппокампа, резкое расширение нижнего рога правого бокового желудочка, патологическая (вертикальная) ориентация коллатеральной борозды.

Рис. 3.17. Больной Ш., 8 лет. Левосторонний МТС. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-4740/TE-82,4). Коронарный срез: уменьшение объема интравентрикулярной части головки левого гиппокампа. Также очевидны гиперинтенсивные на Т2ВИ участки в экстрагиппокампальной коре, в области коллатеральной борозды и фузиформной извилины; б - Т2 FSE (TR-5000/ ТЕ-82,4). Аксиальный срез: нечеткие зоны повышения Т2-сигнала в области левого гиппокампа и парагиппокампальной извилины.

специфического по сути термина «склероз». Действительно, суть структурных нарушений в височных долях при известной степени допущения можно охарактеризовать как склероз, но этимологическая общность с двумя не менее распространенными заболеваниями нервной системы - туберозным и рассеянным скле розом - часто мешает правильному пониманию патоморфологии процесса. В нем нет ни тубероидного, ни демиелинизирующего компонента.

Вместе с тем симптоматическая височная эпилепсия является самой часто встречающейся локально-обусловленной формой эпилепсии и, кроме того, наиболее частой причиной истинной резистентности к антиконвульсантному лечению. Патологическая триада - фебрильные судороги, МТС и резистентная височная эпилепсия - давно уже стала объектом пристального внимания неврологов, и поэтому нам представляется весьма актуальной попытка кратко охарактеризовать современное состояние проблемы (рис. 3.16, 3.17).

В современных патогенетических схемах эпилепсии именно анатомический гиппокампально-амигдалярный комплекс рассматривается как основной генератор эпилептической активности у пациентов с височной эпилепсией. Наличие изменений при нейровизуализации и ЭЭГ в большинстве случаев сочетается с типичной височной семиотикой припадков.

Вместе с тем исследования, проведенные отдельными авторами с использованием функциональных и гистопатологических методов, позволяют утверждать, что и другие области мозга могут принимать участие в генерации эпилептической активности у пациентов с нейрорадиологическими признаками мезиального склероза. Кроме того, нет однозначного мнения по поводу нозологической самостоятельности синдрома МТС.

Прежде всего частая ассоциация мезиального темпорального склероза и микродисгенезий позволяет заключить, что склероз является самостоятельным заболеванием с диспластической этиологией. Таким образом, подводится научное обоснование под существование «диспластических» форм мезиального склероза, нейрорадиологическое и клинико-нейрофизиологическое отличие которых от базально-височных фокальных кортикальных дисплазий весьма условно. И совершенно неочевидными являются практические преимущества выделения такого нозологически самостоятельного диагноза из структуры базально-височных кортикальных дисплазий (рис. 3.18).

Кроме того, давно известна и практически неоспорима повышенная чувствительность медиобазальных отделов височной доли к воздействиям неспецифических экзо- и эндогенных повреждающих факторов. К их числу относится прежде всего гипоксически-ишемический стресс-фактор - признанный лидер в инициации структурных потенциально эпилептогенных церебральных очагов, по праву разделяющий свое лидерство с фокальными кортикальными дисплазиями. Это позволяет считать медио-базальный височный склероз частным проявлением энцефалопатии различной этиологии. И наконец, нельзя игнорировать и третий, на наш взгляд, основной структурный вариант МТС, являющийся следствием сосуществования презумптивно существующей палеокор-тикальной базально-височной дисплазии и «наслоившихся» на нее вторичных глиозно-атрофических нарушений структуры гиппокампа.

Несмотря на большое количество исследований гиппокампального склероза, проводимых с использованием самых современных методов прижизненного и патоморфологического исследования, в настоящее время нет однозначных точек зрения на причинно-следственные взаимоотношения между экзо- и эн-

DFOV: 24.0 х 24.0cm

ld.DCM/Lin:DCM/ld:ID

W827 L434

Рис. 3.18. ПациентЯ., 12лет. Базально-височная правосторонняя трансмантийная фокальная кортикальная дисплазия - диспластический вариант МТС. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-3200/TE-83.5). Коронарный срез: грубое нарушение серо-белой дифференциации в базальных отделах правой височной доли, сочетанное с утолщением кортикальной пластинки в области средней височной извилины; б - Т2 FSE (TR- 4000/ТЕ-83.5). Аксиальный срез обнаруживает распространение зоны дисплазии на правый гиппокамп.

догенными факторами и атрофическими и склеротическими изменениями в височной доле.

Основными на сегодняшний день теориями развития гиппокампального склероза являются следующие:

• 1) влияние фебрильных судорог (или теория инцизурального послеотечно-го вклинения), которое можно представить в виде следующего патогенетического каскада: фебрильные судороги -» регионарные нарушения тканевого метаболизма в коре височной доли локальный отек височной доли -> инцизу-ральное вклинение -> регионарные дисциркуляторные изменения -» нейрональная гибель -> реактивный глиоз и атрофия -> уменьшение объема гиппокампа, реактивное расширение гиппокампальной борозды и нижнего рога гомолатерального бокового желудочка;
• 2) острые нарушения регионарного кровообращения в бассейне парамедиальных и терминальных ветвей задней мозговой артерии: спонтанная эмболизация артерии или стойкий ангиоспазм -» регионарная ишемия базальных отделов височной доли -»диапедезное вторичное геморрагическое «пропотевание» -> локальный отек -> инцизуральное вклинение регионарные дисциркуляторные изменения -» нейрональная гибель -» реактивный глиоз и атрофия -> уменьшение объема гиппокампа, реактивное расширение гиппокампальной борозды и нижнего рога гомолатерального бокового желудочка;
• 3) нарушения гистогенеза в палеокортексе височной доле (гипогенетичес-кие и диспластические процессы): инициирующий стресс-фактор, воздействующий на нейронтогенез в период с 17-й по 21-ю нед гестации, -> нарушение нейронной миграции, организации и пролиферации -> образование нейрональных гетеротопионов в белом веществе височной доли и фокальных или мультифокальных кортикальных дисплазий (по типу «малых» форм ФКД, фокальной пахигирии, фокальной микрогирии или парциальной височной гипоплазии), характеризующихся наличием большого количества гигантских примитивных нейронов, крайне нестабильной мембраной, а также склонных к стабильному эпилептогенезу;
• 4) суперпозиционная теория формирования очага гиппокампального склероза: инициирующий стресс-фактор, воздействующий на нейроонтогенез в период с 17-й по 21 -ю нед гестации, -> нарушение нейронной миграции, организации и пролиферации -> образование фокальных или мультифокальных кортикальных дисплазий -»несовершенство строения коры базальных отделов височной доли и уязвимость для вторичных дисциркуляторных нарушений; склонность поврежденной височной доли к быстрому локальному отеку -> локальный отек височной доли -> инцизуральное вклинение -> регионарные дисциркуляторные изменения -»нейрональная гибель -> реактивный глиоз и атрофия -> уменьшение объема гиппокампа, реактивное расширение гиппокампальной борозды и нижнего рога гомолатерального бокового желудочка.

Если проследить патогенетические этапы формирования МТС становятся очевидными некоторые основные позиции, являющиеся точками пересечения всех 4 теорий. Это прежде всего регионарная базально-височная дисциркуля-ция и отек височной доли. Главным же анатомическим условием реализации обсуждаемых патологических механизмов представляется презумптивная неполноценность структуры височной доли, а именно кортикальная дисплазия височного палеокортекса.

Упомянутые теории представлены в определенной иерархической последовательности, отражающей количество их приверженцев согласно данным литературы.

Действительно, подавляющее большинство исследователей указывают на причинно-следственный характер взаимосвязи частых осложненных фебрильных судорог и склеротических нарушений структуры гиппокампа. Различные авторы оценивают частоту фебрильных судорог в популяции на уровне 2-10%. Существует устойчивое мнение, что персистирующие фебрильные пароксизмы, а по мнению некоторых авторов, даже единичные фебрильные припадки, приводят к необратимым изменениям в гиппокампе в виде селективной гибели нейронов. В пользу этого утверждения может свидетельствовать факт прогредиентного нарастания атрофических изменений гиппокампа на фоне продолжающихся припадков, что регистрируется при серийных динамических МР-иссле-дованиях. Кроме того, косвенно в пользу базально-височной дисциркуляции как причинного фактора формирования МТС выступают нередкие случаи реактивной кальцинации очагов кортикального склероза и глиоза. (Аналогичный случай был выявлен и в нашей серии.) (рис. 3.19).

Вместе с тем в проспективном исследовании пациентов с МТС авторы по данным МРТ не обнаружили значимого влияния длительности течения эпилепсии, частоты и количества приступов на степень атрофических изменений [Koutroumanidis М., Binnie C.D., Elwes R. et al., 1998].

Кроме того, противоречивость интерпретаций выявления гиппокампальной атрофии связана еще и с тем, что аналогичные повреждения могут быть обна-

Рис. 3.19. Больной Б., 13 лет. Правосторонний МТС с микрокальцинацией. MPT - Signa Infinity (General Electric) 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-3220/TE-83.4). Аксиальный срез: нечеткая зона повышения Т2-сигнала в правом гиппокампе, на фоне которой в передних отделах гиппокампа идентифицируются зоны укороченного сигнала, характерные для тканей с наличием кальциевых включений (микрокальцинация); б - Т2 FSE (TR-2000/TE-83,4). Коронарный срез: распространение зоны пролонгации Т2-сигнала на экстрагиппокампальные структуры. Также очевидно наличие гиппоинтенсивной зоны микрокальцинации; в - T1 SE (TR-640/ТЕ-90). Зона склероза изоинтенсивна. Зона микрокальцинации визуализируется как участок крайне незначительного повышения МР-сигнала.

ружены у пациентов, не имеющих пароксизмального заболевания. Так, по данным Kobayashi и соавт. (2002), проведение MPT-исследования у 52 здоровых родственников пациентов, имеющих верифицированный гиппокампальный склероз, выявило наличие гиппокампальной атрофии у 18 (34%) обследованных. При этом классическая картина мезиального склероза была выявлена у 14 обследованных. Это позволило авторам сделать вывод, что гиппокампальный склероз не является следствием повторных судорог. Результаты исследования показывают, что не имеется абсолютной связи между гиппокампальным склерозом и эпилепсией. Авторы высказывают предположение, что гиппокампальная атрофия определяется наличием генетической предрасположенности, а проявление эпилептических припадков является результирующей воздействия экзогенных и эндогенных факторов [Kobayashi Е., Lopes-Cendes I., Gendes Е, 2002]. В целом взаимосвязь гиппокампального склероза и фебрильных судорог можно обозначить следующим парадоксальным высказыванием: большинство детей с фебрильными судорогами в будущем никогда не имеют эпилептических припадков, однако у многих взрослых с височной эпилепсией и гиппокампальным склерозом в анамнезе были фебрильные припадки [Nelson К.В., Ellenberg J.H., 1976].

Другой часто обсуждаемой теорией является гипоксическое повреждение структур гиппокампа вследствие нарушения мозгового кровообращения в перинатальном периоде. Предложено разделять 3 стадии эпилептогенеза после дисциркуляторного поражения височной доли: инициальный инсульт, латентный период различной длительности, стадия эпилептических припадков. Большую роль в механизмах эпилептогенеза играет активация эксайтотоксического каскада. Происходящая в ишемическом очаге активация кальциевых каналов, увеличение количества возбуждающих аминокислот и свободных радикалов приводят к избирательной клеточной смерти в гиппокампе. ЭЭГ-маркерами хронической стадии эпилептогенеза авторы считают увеличение амплитуды полиспайков в гиппокампе [Arzimanoglou A., Hirsch Е., Nehlig A. et al., 2002].

Еще одним этиологическим фактором повреждения гиппокампа являются нейроинфекции. Пациенты, перенесшие тяжелый менингит, впоследствии могут иметь резистентные височные припадки.

Развитие теории о роли мезиального темпорального склероза в эпилептогенезе стало возможно только после внедрения методов нейровизуализации в повседневную практику эпилептологов. Развитие функциональных методик нейровизуализации, таких, как ПЭТ и фМРТ, позволило получать динамическую информацию об уровне метаболизма и регионарном церебральном кровотоке в пораженных областях височной доли и, в частности, в гиппокампе.

Специфичность МРТ в диагностике МТС признается преобладающей над другими визуализирующими методами и подтверждена многочисленными проверками с позиций «золотого стандарта», то есть полученными во время височных резекций по поводу некурабельной эпилепсии [Cendes Е, Andermann Е, Dubeau Е et al., 2004].

По мнению ряда авторов, решающим показателем при установке диагноза «гиппокампальный склероз» являются данные волюметрии гиппокампа, а диагностически значимым- снижение объема более чем на 15% [Sisodiya S.M., Moran N., FreeS.L., 1997].

В настоящее время определение объемов гиппокампа стало рутинной методикой в рамках прехирургической диагностики височной эпилепсии. Относительно новое направление в предоперационной подготовке пациентов с гиппокампальным склерозом - определение объема пораженных экстратемпоральных структур. Это направление наиболее актуально, так как установлено, что частой находкой при обследовании пациентов с гиппокампальным склерозом является снижение объема не только гиппокампов, но и экстрагиппокампальных отделов, а также и подкорковых структур гомо- и контралатеральной височной доли.

Нарушение правильного гармоничного соотношения белого и серого вещества в экстрагиппокампальных отделах височной доли характеризуется как предиктор неблагоприятных исходов после темпоральной резекции [Moran N.F., Lemieux L., Kitchen N.D. et al. 2001]. Вместе с тем необходимо сознавать, что проведение корректного волюметрического анализа является долгой и трудоемкой процедурой. В силу этих обстоятельств в настоящее время гиппокампо-экстрагиппокампальная волюметрия не имеет широкого практического применения.

Современные исследования показали, что морфологические и функциональные изменения при гиппокампальном склерозе не ограничиваются только медиальными височными отделами, а могут распространяться и на соседние участки мозга. Во многих опубликованных исследованиях имеются указания на наличие амигдалярной атрофии при височной эпилепсии.

Мы уже отмечали, что у пациентов с медикаментозно-рефрактерной эпилепсией при гиппокампальном склерозе проведение МР-волюметрии обнаруживает значимые экстрагиппокампальные атрофические нарушения. Степень экстрагиппокампальной атрофии, как правило, коррелирует со степенью гип-

Рис. 3.20. Пациент X., 10 лет. Состояние после гиппокампэктомии. Рецидив височных пароксизмов. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 (TR-3458/TE-185). Коронарный срез: правый гиппокамп тотально резецирован. Удалены нижняя и средняя височные извилины; б - аксиальный срез демонстрирует сохранность передней височной извилины.

покампальной атрофии, но при этом не имеет прямой связи с течением генерализованных судорог и длительностью течения эпилепсии. Некоторые авторы высказывают предположение, что в основе гиппокампальной и экстрагиппо-кампальной атрофии лежат единые механизмы. Наличие расширенной зоны атрофических повреждений, по их мнению, может объяснить отсутствие эффекта от височной лобэктомии у ряда пациентов с гиппокампальным склерозом [Moran N. F, Lemieux L., Kitchen N.D, et al., 2001] (рис. 3.20).

Случай, представленный выше, иллюстрирует насколько важным фактом является повреждение экстрагиппокампальных структур в радикальном хирургическом лечении симптоматической височной эпилепсии. В этой связи становится очевидной необходимость тщательного позиционирования эпилептогенных кортикальных зон в процессе электроэнцефалографического картирования с имплантированными электродами.

Обобщая собственный опыт томографических исследований детей с мезиальным склерозом и височной эпилепсией, мы пришли к выводу, что режим инверсия-восстановление с редуцированным сигналом от свободной жидкости (FLAIR) способен предоставить необходимую диагностическую информацию о незначительных по глубине структурных поражениях гиппокампа в тех случаях, когда рутинные Т1 и Т2ВИ все-таки недостаточно эффективны (рис. 3.21).

Среди других режимов MP-визуализации МТС, способных предоставить дополнительную информацию интерпретатору изображений, можно назвать режим инверсия-восстановление. Эта последовательность ограничивает возможности выявления очаговых изменений MP-сигнала в пораженном гиппокампе или височной доле, но она оптимальна для определения критических изменений объема заинтересованных структур, а также неплохо идентифицирует особенности интердигитации, то есть соотношения серого и белого вещества (рис. 3.22).

Рис. 3.21. Пациент Б., 4 года. Симптоматическая височная эпилепсия. Роль FLAIR в идентификации глиозных изменений структуры гиппокампа. MPT - Signa Infinity (General ELectic), 1,5Тл. a - T2 (TR-3458/TE-185). Коронарный срез: через уровень гиппокампов не обнаружено значимых структурных изменений; б - FLAIR. Коронарные срезы, тот же уровень: обращает на себя внимание нечетко ограниченная зона повышения сигнала, свидетельствующая о наличии субтильных глиозных изменений в интравентрикулярной части левого гиппокампа.

Рис. 3.22. Больная П., 16 лет. Возможности режима инверсия-восстановление в идентификации изменений объема пораженного гиппокампа и амигдалы. а, б - коронарные срезы IR: существенная редукция объема интравентрикулярной части правого гиппокампа. Атрофическая редукция регистрируется также в правой амигдале.

Перед проведением MP-исследования при МТС необходимо помнить о симметричной укладке головы пациента. Асимметрично позиционированные срезы могут быть причиной серьезных диагностически ошибок, как ложнопозитивных, так и ложнонегативных (рис. 3.23).

Рис. 3.23. Иллюзия правосторонней гиппокампальной атрофии из-за неправильного позиционирования срезов.

В заключении исследования ней-ровизуализационных характеристик МТС следует подчеркнуть, что комплекс сложных патоморфологических сдвигов, имеющих место при этой патологии, по своей природе абсолютно резидуален и не обладает неопластическими характеристиками. Так, обязательно должна поддерживаться полноценность гематэнцефалическо-го барьера при МТС, и его нарушения сразу дезавуируют существующий диагноз, смещая его в пользу иных неопластических изменений. В качестве демонстрации этого положения можно привести случай, когда клини-ко-нейрорадиологическая диагностическая информация не позволяла точно дифференцировать МТС от базально-височной опухоли (рис. 3.24).

Для иллюстрации практического значения нейрорадиологической идентификации МТС приводим клинический случай.

Больной Т.В., 3 года.

Клинический диагноз: мезиальный темпоральный склероз. Симптоматическая височная эпилепсия с миоклоническими, аксиальными тоническими, диа-лептическими приступами. Задержка психомоторного развития.

Жалобы при поступлении: на приступы (аксиальные тонические, миоклонические, диалептические) до 60 раз в сутки, задержку психоречевого развития, нарушение поведения.

Рис. 3.24. Больной Л., 5 лет. Левосторонний МТС без и с контрастным усилением. МРТ -Signa Infinity (General Electric ), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-3500/TE-83.5). Аксиальный срез: четко ограниченная зона повышения Т2-сигнала в толще правого гиппокампа; б - Т2 FSE (TR-3100/ТЕ-83,4). Коронарный срез: распространение зоны поражения на экстрагиппокам-пальные регионы (фузиформную извилину); в - T1 SE (TR- 640/ТЕ-90). Коронарный срез, внутрисосудистое контрастное усиление (Магневист): зона поражения контрастно негативна.

Из анамнеза жизни: девочка от матери, 38 лет, первой беременности, протекавшей с гестозом во II половине беременности, роды срочные путем планового кесарево сечения, вес при рождении 3280 г, рост 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Развивалась с задержкой психомоторного развития: голову держит с 1 мес, сидит с 9 мес, ходит с 1 года 3 мес. Аллергических реакций не отмечалось.

Рис. 3.25. МРТ головного мозга. Коронарный срез, Т2ВИ. Грубый склероз интравентрикулярной части правого гиппокампа.

ем рук и парциальные приступы с ад-версией глаз в сторону. При ЭЭГ выявлены эпилептиформные изменения по типу гипсаритмии. Был назначен депа-

Из анамнеза болезни: в 9 мес появились миоклонические судороги по типу кивков с тоническим напряженикин, приступы сохранялись с прежней частотой. В 1 год 3 мес выполнена МРТ головного мозга: умеренно выраженная кортикальная субатрофия, преимущественно выраженная в базальных отделах левой височной доли. Кариотип 46 XX в норме. Проводился подбор антиэпилептической терапии: депакин - сироп, де-пакин-хроно, конвулекс + суксилеп, конвулекс + ламиктал - без явного положительного эффекта. Поступает впервые для обследования и проведения терапии.

Соматический статус. Состояние ребенка средней тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы чистые. На передней поверхности левого бедра послеожоговый рубец. Видимые слизистые розовые, чистые. Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, б/б, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Микроцефалия, окружность головы 46,5 см. Стигмы дизэмбриогенеза.

ЧН: глазные щели симметричные, зрачки OD = OS, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме, сглаженность правой носогубной складки, глоточные и небные рефлексы высокие, язык по средней линии.

Ходит самостоятельно. Мышечная гипотония. Парезов и параличей нет. Признаки соединительнотканной дисплазии. Сухожильные рефлексы симметричные. Патологических рефлексов нет. Захват игрушки без интенции. Корковая атаксия. В сознании, грубая задержка психоречевого развития, эмоцио

нально и двигательно расторможена, говорит отдельные слова, мало интересуется окружающим.

Проведено обследование в отделении: МРТ головного мозга и ЭЭГ (рис. 3.25, 3.26).

Наблюдаемый случай интересен тем, что на фоне типичного для МТС регионарного замедления ритма ЭЭГ в пораженной височной доле регистрируются классические эпилептиформные паттерны - пик- и полипик-волна. Кроме того,

Рис. 3.26. ЭЭГ. Региональные комплексы острая-медленная, пик- и полипик-волна в правой височной области в структуре продолженного регионального замедления. Периодически наблюдаются склонность к вторичной билатеральной синхронизации и диффузное распространение разрядов.

отмечается характерная для детей раннего возраста тенденция к генерализации (в данном случае билатеральной синхронизации) эпилептиформных изменений на ЭЭГ. Клинический полиморфизм приступов также является характерной особенностью течения симптоматической височной эпилепсии у детей.

Принципиально важным в клинической диагностике мезиального темпорального склероза является сопоставление результатов МРТ и ЭЭГ (рис. 3.27, 3.28). Ниже приведены несколько случаев такого сопоставления и представлены наиболее характерные ЭЭГ-варианты, развитие которых обусловлено эпилептогенным воздействием структурного поражения медиобазальных отделов височной доли.

В данном случае мы представили наиболее часто встречающийся тип нарушений ЭЭГ - продолженное регионарное замедление с иррегулярными эпилептиформными комплексами пик-медленная волна.

В данном случае специфика ЭЭГ, а именно распространение специфических комплексов пик-волна на экстратемпоральные регионы, отражает грубейшее, вероятно, постгеморрагическое поражение медио-базальных отделов височной доли (рис. 3.29, 3.30).

Рис. 3.27. Больная Ж., 9 лет. Височная эпилепсия. На ЭЭГ регистрируется продолженное региональное замедление с включением комплексов острая-медленная волна в левой височно-лобной области.

iCORT2FSE ?4/5 В21

Г GESERVICE Асе: EPI 2006 Sep 21

HEAD

5.0ttik/2.0sp

Id DCM/ LirrDCM I ld:ID

W1332 L:666

I,

DFOV: 24 Ox 24.0cm

Рис. 3.28. Та же больная. Левосторонний мезиальный темпоральный склероз. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-4120/TE-81,9). Коронарный срез: нечетко ограниченная зона незначительного повышения Т2-сигнала, распространяющаяся на левую амигдалу; б - Т2 FSE (TR-4000/TE-81,9). Аксиальный срез: распространение зоны на субкортикальные отделы белого вещества глубинных отделов левой височной доли.

Рис. 3.29. Больной М., 12 лет. В ходе сна на ЭЭГ периодически регистрируются комплексы острая-медденная волна с амплитудой до 250 мкВ в левой задневисочной области с тенденцией к распространению на соседние отделы.

Г2 FSE 0 /17 Cor A3.5 (COI)

ЕТ: 24

TR: 4220 0

ТЕ: 85.4

HEAD

5.0th k/2.0sp

Id DCM/ Lin:DCM/ld:ID

W. 1475 L:737

DFOV: 24.0 x 24.0cm

256x192

DFOV 24 0 x 24 0cm

ET: 24

TR: 4220 0

ТЕ: 85.5

HEAD

6.0thk/2.0sp ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID W1336 L:668

M GESERVICE Acc: 2006 Mar 07 Acq Tm: 09:47:20

Рис. 3.30. Тот же пациент. Левосторонний грубый склероз левой височной доли. МРТ -Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-4220/TE-85,4). Аксиальный срез: массивная глиозно-атрофическая зона, покрывающая практически все основание левой височной доли, сочетанная с изолированным вторичным расширением височного рога левого бокового желудочка; б - Т2 FSE (TR-4220/TE-85,5). Коронарный срез: распространение зоны на амигдалу и нижнюю и среднюю височные извилины.

Картина глубокого кистозно-глиозного перерождения паренхимы височной доли представлена на рис. 3.31, 3.32. И это сочетанное поражение является достаточно распространенным в спектре гистологических вариантов мезиального склероза. Собственно кистозные участки, визуализируемые на фоне очагового глиоза, есть участки с наиболее глубокими расстройствами кровообращения в момент инициации, и потому реализующиеся в дальнейшем некрозом, постнекротическим лизисом и формированием ликворной кистозной полости. Отличительная особенность кистозного перерождения при мезиальном темпоральном склерозе - наличие большого количества мелких кистозных фрагментов, иррегулярно перемешанных с зонами глиоза и атрофии (рис. 3.33).

В MP-визуализации гиппокампальных атрофических нарушений существует немало проблем, одна из которых - корректная диагностика гиппокампальной атрофии, сосуществующей с диффузными резидуальными атрофическими изменениями мозга. В таком распознавании решается крайне важная задача отделения истинно эпилептогенного структурного феномена от фоновых повреждений, не играющих решающей роли в инициации эпилептических потенциалов. Единственный инструмент подобной дифференциации - МРТ-ВР (рис. 3.34).

В заключении визуализации МТС и гиппокампальной атрофии следует отметить, что даже селективная MP-визуализация с использованием режима высокого разрешения и дополнительно привлеченных режимов не способна избавить интерпретаторов MP-данных от непроизвольных ошибок и неточностей. Это особенно присуще визуализации так называемых летучих структурных повреждений, появление которых при эпилепсии обусловлено возникновением преходящего регионарного отека при стойкой приступной или постприступной регионарной дисциркуляции. Пример подобных ошибочных интерпретаций представлен на рис. 3.35, 3.36.

При исследование, проведенном спустя 8 мес, не обнаружено структурных нарушений в левой височной доле, что в случае МТС абсолютно невозможно. Таким образом, можно сделать вывод о регистрации в первом случае регионарного постприступного отека, индуцированного стойкими дисциркуляторными нарушениями в левой височной доле. Подобные «летучие» изменения особенно характерны для ситуаций со статусным течением эпилепсии, и могут выявляться у пациентов с тяжелыми и частыми парциальными приступами. С преходящим постприступным отеком, вероятно, связаны возникающие после приступа у некоторых больных преходящие моторные нарушения по типу Голдовского паралича.

Более точная клинико-радиологическая диагностика МТС представлена в табл. 3.3, отражающей балльную оценку пациентов с подозрением на указанную патологию.

Знания о природе МТС постоянно совершенствуются, притом что неизбежно совершенствуется и диагностика этого состояния. Но мы все еще далеки от ответа на вопрос, заданный R. Вгопеп применительно к нейровизуализацион-ной семиотике МТС: how much is enough? Подводя итог, можно выделить следующие наиболее специфичные клинико-нейрорадиологические приоритеты у больных с МТС:

Рис. 3.31. Больная М., 3 года. На ЭЭГ регистрируется продолженное ритмичное региональное замедление с включением комплексов острая-медленная волна с амплитудой до 250 мкВ в правой височной области с распространением на правую теменную область.

RL8jAXT2FSE

Е13/9 iWW7

Ах: S7.6 (COI)

ЕТ: 17

TR: 4240 0

ТЕ: 79.5

384 х 256

F GESERVICE Асе 2006 Feb 16 Tm: 15:14 38

T2 FSE

!iW

Cor A5.5 (COI)

HEAD

F GESERVICE Acc 2006 Feb 16

AcqTm: 15:18:39

ET: 17

TR: 4340.0

ТЕ: 90.7

HEAD

I, DFOV 22 0 x22 0cm

5.0ttik/2.0sp

ldDCM/Lin:DCM/ld:ID

W1265 L 632 P,

DFOV: 22 0 x22 0cm

5.0t1iW2.0sp

ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID

W1398 L:699

Рис. 3.32. Та же больная. Тотальное кистозно-атрофическое поражение правой височной доли. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. a - T2 FSE (TR-4240/TE-79.5). Аксиальный срез: грубое кистозно-атрофичекое поражение правой височной доли с распространением зоны повреждения на задневисочные и затылочные регионы; б - Т2 FSE (TR-4340/TE-90.7). Коронарный срез: вакуолизация субкортикального белого вещества правой височной доли, характерная для глубоких дисциркуляторных эпизодов.

FSE

DCM/IC&D

DFOV: 24.0 х 24.0cm

ET: 20

TR: 4760 0

ТЕ: 89.2

HEAD 1.7thk/0.2sp Id DCM/ Lin;[ W. 1277 L:638

Ax: S11.9 (COM f

M AMB Acc 2007 Dec 03 Tm: 08:11:36

384x320

ET: 20

TR: 5800.0 "X 4 ТЕ: 88.1

HEAD

1,7ttik/0.2sp

Id DCM/Lin:DCM/ld:ID

W1348 L:674

DFOV: 24 Ox24.0cm

IO „ ,77g

Cor. A16.4(COI)

M AMB

Acc

2007 Dec 03

AcqTm: 07:50.33

384x320

Рис. 3.33. Больной ID., 6 лет. Кистозно-глиозная форма мезиального темпорального склероза у пациента с рефрактерной симптоматической височной эпилепсией. Результаты МРТ-ВР. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. а, б - MPT-BP. Т2 FSE (TR-4760/TE-89.2). Коронарные срезы: негомогенная из-за наличия четко ограниченных ликворных фрагментов зона повышения Т2-сигнала в области гиппокампальной и фузиформной извилин основания левой височной доли. В данном случае речь идет об экстрагиппокампальном варианте мезиального темпорального склероза: интравентрикулярная часть гиппокампа не повреждена, объемных изменений нет; в - MPT-BP. Т2 FSE (TR-5800/TE-88.1). Аксиальный срез: распределение кистозно-атрофических изменений в пределах темпоральной коры; г- МРТ-ВР. FLAIR (TR-8002/TE-123,5). Коронарный срез: четко ограниченная зона умеренного повышения МР-сигнала в коре базиса левой височной доли. На этом фоне идентифицируется неправильной формы кистозный участок в гиппокампальной извилине.

384 x 320

DFOV 24Ox24.0cm

320x224

DFOV 24 Ox24.0cm

ET: 0

TR: 8002.0

ТЕ: 123.5 X

HEAD 1

3.0th k/0.6sp

Id DCM/Lin:DCM

W:701 L:350

(^^^LAIR n°

Cor A11 9(COI)

M AMB Acc 2007 Dec 03 Acq Tm: 07:50:33

M AMB Acc 2007 Dec 03 Acq Tm: 08:31:48

Г2 FSE

I¹⁰

/79

Cor A17 8 (COI)

ET: 20

TR: 4760.0

ТЕ: 89.2

HEAD 1.7thk/0.2sp ~

ld:DCM/Lin:DCM/Id-lp

W:1337 L:668

• 1. Мезиальный темпоральный склероз - объект комплексной диагностики, в структуре которой каждая из составляющих - клинико-анамнестические данные, результаты ЭЭГ и нейровизуализации - является облигатным условием постановки корректного диагноза.
• 2. Фебрильные судороги - частое исходное состояние при формировании МТС.

Рис. 3.34. Глубокая атрофия правого гиппокампа на фоне диффузной кортикальной атрофии мозга. Результаты МРТ-ВР. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. а, б - МРТ-ВР. Т2 FSE (TR-4640/TE-85.2). Коронарные срезы: диффузная кортикальная атрофия, сопряженная с расширением субарахноидальных пространств, на фоне которой определяется глубокое атрофическое поражение правого гиппокампа, проявляющееся редукцией его объема, истончением головки и нарушением архитектоники строения интравентрикулярной части.

TR: 4560.0

ТЕ: 85.0

HEAD

1.7ttlW0.1sp

ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID

W1321 L:738 I» DFOV: 24,0x 24.0cm

Рис. 3.35. Больная С., 11 лет. Зона кортикального глиоза в парагиппокампальной и фузиформной извилинах основания левой височной доли у пациентки с симптоматической височной эпилепсией. Результаты МРТ-ВР. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. МРТ-ВР. Т2 FSE (TR-4560/TE-85,0). Коронарный срез: нечетко выраженный ги-риформный участок повышения Т2-сигнала в коре основания левой височной доли. В совокупности со спецификой клинической картины (длительный анамнез височных пароксизмов, недостаточная эффективность антиконвульсантной терапии) и данными ЭЭГ-мониторинга (акцентуация медленноволновой активности, на фоне которой регистрируются иррегулярные пик-волновые комплексы). Полученные данные позволили предположить наличие МТС.

• 3. МТС характеризуется высокой степенью корреляции с изменениями ЭЭГ по типу очагового замедления фоновой активности, что предполагает его высокую эпилептогенность.
• 4. Парциальные моторные приступы при МТС всегда контралатеральны его локализации.
• 5. У пациентов с резистентной височной эпилепсией или не поддающимися синдромологической классификации парциальными эпилептическими приступами и устойчивой височной акцентуацией медленно-волновой активности или типичных эпилептических изменений на ЭЭГ, а также при наличии фебрильных приступов в анамнезе вероятность МТС велика, и поэтому нейровизуализация должна проводиться с акцентом на глубинные отделы височных долей.
• 6. Выявление МТС при нейровизуализации у пациентов с эпилепсией в целом расценивается как неблагоприятный прогностический фактор, который может определять терапевтическую резистентность к медикаментозной противоэпилептической терапии.
• 7. Идентификация МТС у пациентов, никогда прежде не страдавших от эпилепсии, предполагает их высокую уязвимость для этого заболевания. Обнаружение МТС de novo в обязательном порядке инициирует проведение ЭЭГ-мониторинга для исключения наличия скрытой эпилептиформной активности.
• 8. Методом выбора в прижизненной диагностике МТС является: стан-

Рис. 3.36. Та же больная, спустя 8 мес. Результаты МРТ-ВР. Отсутствие убедительных признаков повреждения височной доли. MPT - Signa Infinity (General Electric), 1,5 Тл. МРТ-ВР. Т2 FSE (TR-4700/TE-89.2). Коронарный срез: не обнаружено клинически значимых изменений структуры височных долей.

Таблица 3.3. Клинико-радиологическая диагностика МТС*

Клинико-радиологическая характеристика пациентов

КТ-симптомы мезиального склероза (уменьшение объема височной доли, расширение нижнего рога ипсилатерального бокового желудочка) + MP-симптомы (фокальное повышение Т2-сигнала, гипоинтенсивные очаговые изменения на Т1 -взвешенных срезах пораженной височной доли, нарушение продольной складчатости интравентрикулярной части головки гомолатерального гиппокампа, атрофия гомолатерального мамиллярного тельца, нарушение ориентации коллатеральной борозды, субкортикальные изменения белого вещества, атрофическая редукция гиппокампа, экстрагиппокампальные очаговые изменения МР-сигнала) Фебрильные приступы в анамнезе Контралатеральные в пораженной височной доле парциальные (височные)припадки

Контралатеральная кистевая диспраксия

Резистентность приступов к антиконвульсантной терапии Устойчивая акцентуация медленно-волновой активности в диапазоне тетта-дельта волн в пораженной височной доле

Баллы (1-3)

• 3
• 2
• 1
• 1
• 2

Примечание: * Сумма в 6 баллов и более определяет высокую вероятность МТС.

дартная структурная МРТ (Т2ВИ) с обязательным выполнением коронарных срезов, специальное MP-исследование с гиппокампальной ориентацией срезов, коронарные срезы в последовательности FLAIR, MP-исследование в режиме высокого разрешения с минимальной толщиной среза (не более 2 мм), МР-режимы ЗО-реформатирования (3D FSPGR), в то время как КТ способна идентифицировать лишь косвенные признаки МТС.

Таким образом, гиппокампальный склероз - разнообразное и противоречивое состояние, которому присущи определенные, характеризующие его черты. Это заболевание составляет основу резистентной височной эпилепсии и рассматривается как теоретический адрес хирургической резекции. Оно мультифакториально по природе, но достаточно униформно по визуали-зационным характеристикам. Гиппокампальный склероз чаще унилатерален, однако возможно и двустороннее представительство. Помимо сложных парциальных приступов он «заявляет о себе» замедлением на ЭЭГ и вероятными контралатеральными кистевыми дистоническими установками. И наконец, это заболевание неразрывно связано с фебрильными приступами, также как и они связаны с ним, и связь эта настолько прочна, что в ней невозможно определить истинные причинно-следственные отношения между этими состояниями.

Авторы: Алиханов А.А., Генералов В.О., Демушкина А.А., Перепелова Е.М.