Лекция № 18. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (доц. В.Ф.Роганов и И.В.Роганова)

Доценты В.Ф.Роганов и И.В.Роганова

Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Время: 2 академ, часа.

Цель и задачи лекции: Обеспечить усвоение студентами знаний по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

План лекции

Определение.

Этиология и патогенез.

Классификация.

Клиническая картина.

Диагностика.

Дифференциальная диагностика.

Осложнения.

Лечение.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и 12-перстной кишки, проникающего в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) в подслизистый слой.

В настоящее время язвенная болезнь считается полиэтиологическим заболеванием. С современных позиций патогенез язвенной болезни рассматривается как нарушение равновесия агрессивных факторов и факторов защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

К агрессивным факторам относятся:

• гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, связанная с гиперплазией обкладочных и главных клеток, гипергастринемией, ваготонией, повышением чувствительности желудочных желез к нервной и гуморальной стимуляции;
• хеликобактерная инфекция (подробно о патогенном влиянии HP изложено в лекции «хронический гастрит»);
• проульцерогенные алиментарные факторы;
• дуоденогастральный рефлюкс, гастро-дуоденальная дисмоторика.

К защитным факторам относятся:

• резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов. Полноценность ее связана с защитным слизистым барьером, активной регенерацией поверхностного эпителия слизистой оболочки, адекватным кровоснабжением;
• антродуоденальный кислотный тормоз;
• противоульцерогенные алиментарные факторы;
• адекватный синтез защитных простагландинов в стенке слизистой оболочки;
• иммунная защита (бактерицидное действие на HP секреторного IgA).

Уравновешенность защитных и агрессивных факторов обеспечивают нейроэндокринная регуляция и генетические факторы.

Изменение соотношения («равновесия весов») может быть различным в каждом конкретном случае. Преобладание агрессивных факторов при ослаблении защитных факторов и даже при нормальных защитных реакциях склоняют чашу весов в сторону язвообразования. У молодых людей в патогенезе ведущую роль играет усиление факторов агрессии, у лиц пожилого и старческого возраста - снижение защитных механизмов, особенно снижение скорости заживления язвенного дефекта и снижение местного иммунитета, что необходимо учитывать в диагностике и лечении хронических гастритов.

Рассматривая генез язвообразования у лиц пожилого и старческого возраста, необходимо напомнить о полиморбидности. Язвенная болезнь развивается у них на фоне легочной и сердечной недостаточности, на фоне хронической почечной недостаточности (возможного элиминационного гастрита), поражения печени, различных анемий (железо, В 12-дефицитных), разнообразных метаболических нарушений, хронических инфекций, нарушения жевательного аппарата, нередко на фоне длительного, в том числе неконтролируемого, приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку, нарушающих моторную и секреторную функцию желудка. В этих условиях этиологические факторы, такие как:

• наследственная предрасположенность;
• нейропсихические, алиментарные факторы;
• привычные интоксикации;
• хеликобактерная инфекция - могут нарушить баланс между защитными и агрессивными факторами и привести к язвообразованию.

Классификация. В Международной классификации болезней X пересмотра выделяют:

1. Язву желудка (язвенную болезнь желудка).
2. Язву двенадцатиперстной кишки (язвенную болезнь 12 п.к.).
3. Гастроеюнальную язву (пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки).

Эта классификация используется для медицинской статистики. В клинической практике мы предлагаем использовать расширенную классификацию (Калинин А.В., 2002).

I. Общая характеристика болезни:

1) язвенная болезнь желудка;
2) язвенная болезнь 12 п.к.;
3) пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.

II. Клиническая форма:

1) острая или впервые выявленная;
2) хроническая.

III. Течение:

1) латентное;
2) средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в течение года);
3) тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее, развитие осложнений.

IV. Фаза:

1) обострение (рецидив);
2) затухающее обострение (неполная ремиссия);
3) ремиссия.

V. Характеристика морфологического субстрата болезни;

1) виды язвы:
- а) острая язва;
- б) хроническая язва.
2) размеры язвы:
- а) небольшая (менее 0,5см);
- б) средняя (0,5-1см);
- в) крупная (1,1-Зсм);
- г) гигантская (более Зсм).
3) стадия развития язвы:
- а) активная;
- б) рубцующаяся;
- в) стадия «красного» рубца;
- г) стадия «белого» рубца;
- д) длительно не рубцующаяся.
4) локализация язвы:
- а) желудок - А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка,
4) антральный отдел, 5) пилорический канал; - Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;
б) двенадцатиперстная кишка - А: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; - Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна,
4) большая кривизна.

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эва-куаторной функции).

VII. Осложнения:

1) кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое;
2) перфорация;
3) пенетрация;
4) стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный;
5) малигнизация.

Примерная формулировка диагноза

1. Язвенная болезнь желудка. Впервые выявленная, крупная (2 см) язва малой кривизны тела желудка, осложненная кровотечением легкой степени.
2. Язвенная болезнь 12 п.к. Хроническая форма, рецидивирующее течение, небольшая (0,3 см) язва передней стенки 12 п.к.
3. Язвенная болезнь 12 п.к. Хроническая форма, часто рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.

Клиника и диагностика. Важно тщательное изучение жалоб больного, анализа болевого и диспептического синдромов.

Основным симптомом язвенной болезни является боль. Обычно она не большой интенсивности, тупая. У трети больных она может быть интенсивной, носит характер режущей, сверлящей и схваткообразной.

Боль локализуется в эпигастральной области, при язве желудка - в центе эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоне - справа от срединной линии. При локализации язвы в кардиальном отделе может быть боль за грудиной и имеет «коронарную маску», что требует дифференциальной диагностики со 27

стенокардией и инфарктом миокарда. При локализации язвы в постбульбарном отделе боль может определяться в спине и в правой подложечной области. Боли, которые возникают через 0,5-1 час после еды и продолжаются в течении 1,5-2 часов (ранние боли) характерны для язв верхних отделов желудка. Боли, возникающие через 1,5-2 часа после еды (поздние боли), ночью (ночные боли), через 6-7 часов (голодные боли) характерны для язв в антральном отделе и 12-перстной кишке. Характерна также периодичность и сезонность болей. Боли обычно уменьшаются от приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, молока, тепла. Характерны также изжога, отрыжка кислым, тошнота, запоры.

При пальпации отмечается локальная болезненность в эпигастри и по средней линии или слева от нее при язве желудка, и справа от нее - при язве 12-перстной кишки.

Симптом Менделя определяется, когда язвенный дефект локализуется в центре желудка, а не только в слизистой оболочке. Мышечное напряжение свидетельствует о раздражении висцеральной брюшины.

Для диагностики необходимо иметь развернутый анализ крови, исследовать кал на скрытую кровь, изучить кислотообразующую функцию желудка (подробно в лекции по хроническому гастриту).

При язвах 12-перстной кишки и пилорическом канале отмечается повышенная кислотопродукция, при язве тела желудка, субкардиального отдела желудка - сниженная или нормальная кислотопродукция. При ахлоргидрии всегда надо исключать злокачественный) опухоль желудка.

Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

Рентгенологический метод позволяет выявить прямые и косвенные признаки заболевания. Рубцовая деформация, конвергенция складок, дискинетические нарушения гастродуоденальной зоны - это косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни. Прямым признаком считается «ниша». Недостатком метода является высокий уровень (18-35%) диагностических ошибок.

Решающим и надежным методом выявления даже небольшого язвенного дефекта является эндоскопический. Он позволяет провести дифференциальную диагностику со злокачественным новообразованием. Эндоскопический метод позволяет также выявить HP. Гистологический метод является «золотым» стандартом диагностики HP. Необходимо помнить, что эндоскопическое исследование необходимо проводить по строгим показаниям, так как при несовершенстве стерилизации аппаратуры это исследование может стать источником инфицирования HP, вирусным гепатитом и даже ВИЧ (Калинин А.В., 2002).

Дифференциальная диагностика

Важнейшей задачей является разграничение доброкачественной и злокачественной язвы желудка - первично-язвенной формы рака желудка. Большие размеры язвы, локализация ее на большой кривизне, ускоренная СОЭ, устойчивая к гистамину ахлоргидрия, неправильная форма язвенного дефекта, неровные, бугристые края язвы, ригидность стенки желудка в месте язвы, выявленные при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, свидетельствуют о злокачественном новообразовании.

В настоящее время известно, что при раковой язве возможно заживление. T.Sacito с соавторами изучили «жизненный цикл» раковой язвы:

Опухоль

Распад

Язва

Заживление

Рост сохранившихся опухолевых клеток

Повторное изъязвление

Такая цикличность может длиться в течение 10 лет. Важно, что в период обострения клиника может быть такой, как при доброкачественной язве. В этой ситуации только прицельная биопсия (берется не менее 5-6 биоптатов с краев и дна язвы при эндоскопических, в том числе и повторных, осмотрах) позволяет исключить злокачественный характер изъязвления.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать также с симптоматическими язвами желудка и 12-перстной кишки, которые, как правило, развиваются остро и могут проявиться кровотечением или перфорацией. Они связаны с конкретными этиологическими факторами:

• стресс;
• обширные ожоги;
• прием лекарств (особенно НПВП);
• поражения ЦНС;
• эндокринные язвы (синдром Золлингера-Элисона). Для этого синдрома характерны: тяжелое течение, множественная локализация язв, сочетание высокой кислотопродукции и гастросубкорреи с поносами;
• при заболевании легких, печени, поджелудочной железы.

Язвенную болезнь дифференцируют также с панкреатитом, холециститом, перивисцеритом.

Осложнения

• Язвенное кровотечение (гематомезис, мелена, неизмененная кровь в кале при массивной кровопотере, общие жалобы: сердцебиение, снижение артериального давления, потеря сознания, шок).

В настоящее время с помощью эндоскопического исследования имеется возможность не только определить источник кровотечения, определить остановилось кровотечение или оно продолжается, но и выяснить степень активности кровотечения и провести остановку через эндоскоп.

• Перфорация (кинжальная боль, развитие анемии, шок, доскообразное напряжение мышц брюшной стенки, перитонит).

• Пенетрация (упорные постоянные боли, отсутствует связь с приемом пищи, повышение температуры тела, ускоренная СОЭ, рентгенологическая и эндоскопическая картина).
• Перивисцерит (боли, усиливающиеся после обильной еды, при физической нагрузке, сотрясении тела, повышение температуры, ускорение СОЭ, деформация и ограничение подвижности стенки желудка при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании).
• Стеноз привратника (рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом «тухлых яиц», шум плеска в эпигастрии при пальпации, видимая перистальтика желудка, истощение).
• Малигнизация язвы желудка. В настоящее время считается, что в таком случае речь идет о первично-язвенной форме рака желудка.

Лечение. Приступая к лечению, врач всегда решает вопрос, где лечить больного с язвенной болезнью. В настоящее время выяснено, что различие в сроках заживления язвы при поликлиническом и стационарном лечении отсутствует.

Показанием для стационарного лечения являются:

• осложнения при язвенной болезни;
• частые рецидивы болезни;
• впервые выявленная язва желудка;
• выраженный болевой синдром;
• язвенная болезнь у ослабленных больных, а также протекающая на фоне тяжелых заболеваний;
• невозможность организовать лечение в условиях поликлиники.

Современные взгляды на фармакотерапию язвенной болезни базируются на положении о том, что принципиальных (!) различий в лечении язв желудка и 12-перстной кишки нет. Это связано с признанием важности кислотно-пептической агрессии и HP в генезе язвенной болезни. Даже при низкой кислотности у больных язвенной болезнью желудка на фоне атрофии слизистой оболочки имеющееся небольшое количество соляной кислоты является очень агрессивным фактором. Отсюда становится понятным, почему язвы желудка и 12-перстной кишки рубцуются, если в течение суток удается удержать PH в желудке >3 около 18 часов (обобщение 300 работ Burget W. et al.). Поэтому основными направлениями лечения язвенной болезни являются: снижение кислото-продукции и санация слизистой оболочки от HP. На это направлены дие-то- и фармакотерапия.

Требования к диетическому питанию:

• частое (5-6 раз), дробное питание, что позволяет удлинить периоды оптимального pH в желудке;
• механически, термически, химически щадящая диета, уменьшающая сокогонное действие пищи;
• употребление продуктов, обладающих буферным (связывающим) действием.

Этиотропная терапия проводится больным, у которых доказано наличие в слизистой оболочке антрального отдела HP. Для этого используются комбинации лекарственных средств.

Семидневные схемы:

1. Омепразол 20 мг х 2 раза в день до еды (или в стандартной дозе другие ингибиторы протонной помпы - париет, нексиум) + кларитромицин 250 мг х 2 раза + метронидазол 500 мг х 2 раза после еды.
2. Омепразол 20 мг х 2 раза до еды (или в стандартной дозе другие ингибиторы протонной помпы - париет, нексиум) + де-нол 120 мг х 3 раза до еды и 1 раз на ночь + метронидазол 250 мг х 4 раза после еды + тетрациклин 500 мг х 4 раза после еды.
3. Омепразол 20 мг х 2 раза в день до еды (или в стандартной дозе другие ингибиторы протонной помпы - париет, нексиум) + кларитромицин 500 мг х 2 раза + амоксициллин 1000 мг х 2 раза в день.

После элиминации HP из слизистой оболочки в течение 5-7 недель проводится патогенетическая терапия.

Патогенетическая терапия включает диету и фармакотерапию, направленную на основные факторы патогенеза язвенной болезни.

Снижение кислотно-пептической агрессии при язвенной болезни осуществляется применением современных мощных антисекреторных препаратов - ингибиторов протонной помпы в дозе: рабепразол (париет) - 20 мг, омепразол - 20 мг, эзомепразол (нексиум) - 40 мг, лансопразол -30 мг, пантопразол - 40 мг - 1 раз в сутки или в половинных дозах 2 раза в сутки.

С этой же целью применяют в 20— блокаторы Н₂-рецепторов гистамина: ранитидин - 300 мг, или фамотидин (квамател) - 40 мг (эти препараты можно применить 2 раза в день в половинных дозах).

Блокаторы протонной помпы принятые в 15—, и блокаторы Н₂-_пл00

рецепторов гистамина в 20— подавляют ночную кислотопродукцию. Длительное применение блокаторов протонной помпы в виде монотерапии не рекомендуется, так как это может с одной стороны привести при уменьшении кислотопродукции к компенсаторному увеличению гастрин-продуцирующих клеток и увеличению секреции желудочного сока, а с другой - к транслокации HP из антрального отдела в тело желудка.

Поэтому важно знать, что снизить интрагастральную и интрадуоде-нальную концентрацию Н⁺ в дневное время можно приемом пищи и антацидов, а не блокаторов, принятых 1 раз в сутки.

Рекомендуется применять преимущественно не всасывающиеся антациды в виде гелей. Наиболее широкое применение получили препараты маалокс, имеющий в своем составе гидрокись алюминия и магния, и фосфалюгель, содержащий фосфат алюминия. Их рекомендуется принимать через 1-1,5 часа после еды 3-4 раза в день и перед сном. Важно, что алюминий, содержащий антацид, обладает еще и цитопротективным действием.

При язвенной болезни желудка широко применяются цитопротекторы - сукральфат и препараты коллоидного висмута (де-нол, вентриксол). Сукральфат (вентер) - сульфатизированный дисахарид с гидроокисью алюминия образует прочный химический комплекс на поверхности язвы, связывает пепсин, желчные кислоты, изолецитин, повышает содержание простагландинов. Его назначают по 1-4 раза в сутки за 1 час до еды и перед сном.

Де-нол образует на поверхности язвы белково-висмутовую пленку, стимулирует слизеобразование, адсорбирует пепсин, повышает уровень простагландинов, угнетает жизнедеятельность HP. Его назначают по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером за 30 минут до еды в течение месяца. Он не применяется с антацидами, которые снижают его активность.

Цитопротективным и антисекреторным действием обладают синтетические простагландины. Они улучшают также и кровоток. Сайтотек (мизопростил), представитель этой группы, применяют по 0,2 мг 3-4 раза в день.

При нарушении моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны используют прокинетик мотилиум по одной таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15-20 минут до еды.

Нарушения кровообращения и микроциркуляции необходимо корригировать ангиопротекторами (трентал, тиклид, продектин).

Важнейшей задачей ведения больных язвенной болезнью является профилактическое лечение. Для профилактики обострений язвенной болезни рекомендуются 2 вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) терапия современным антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, ранитидин по 150 мг на ночь или фамотидин 20 мг ежедневно. Показаниями к такому виду терапии являются: неэффективность эрадикационной терапии H.pylori, осложненное течение язвенной болезни, необходимость приема нестероидных противовоспалительных средств, сопутствующий рефлюкс-эзофагит, больные старше 60 лет с ежегодными обострениями.
2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе 2 недели. Если нет положительного эффекта, проводится гастродуоденоскопия и при обнаружении язвы - адекватная терапия обострения.

Показаниями к хирургическому лечению являются лишь осложненные формы заболевания.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - Т. 1,-С. 269-274.
2. Внутренние болезни: учебное пособие / под ред. Елисеева Ю.Ю. -М.: Крон-пресс, 1999. - 848 с.
3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. -Т. 10.-М., 2007.
4. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. - М.: «Мед-книга», 2008. - Т. 2. - 662 с.

РАЗДЕЛ ПЯТЫЙ