четвертый. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Лекция №17. Гастриты (доц. В.Ф.Роганов и И.В.Роганова)

Время: 2 академ, часа.

Цель и задачи лекции: обеспечить усвоение студентами знаний по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения гастритов.

План лекции

Определение.

Этиология и патогенез.

Классификация.

Клиническая картина.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Лечение.

Профилактика.

Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, характеризующееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации, и вследствие этого, атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка (Григорьев П.Я., Вдовенко А.В., 1998).

В последние годы изменились представления об этиологии и патогенезе этого заболевания. Этиологическими факторами ХГ являются:

• • хеликобактерная инфекция (HP);
• • аутоиммунный фактор;
• • дуоденогастральный рефлюкс;
• • лекарственные препараты;
• • пищевая аллергия.

HP - является чрезвычайно агрессивным возбудителем. Проникновение HP происходит орально-оральным и фекально-оральным путем, а также при инструментальных исследованиях желудка. Отсюда вытекает положение о значимости санитарно-гигиенических мер в профилактике ХГ. Первичная локализация HP - антральный отдел желудка (антральный гастрит). Колонизация слизистой оболочки этого отдела связана с наличием в нем рецепторов к HP, разрушением слизистого барьера ферментами HP муциназой, протеазой, фосфолипазой, способностью создавать вокруг себя щелочную среду за счет образования аммиака ферментом уреазой из мочевины и способности возбудителя передвигаться и адгезироваться на клетках слизистой оболочки желудка.

Патогенное влияние HP многогранно: бактериальный воспалительный процесс формируется первоначально в антральном отделе и характеризуется инфильтрацией собственной пластинки и эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, нейтрофилами. Эти изменения связаны с иммуновоспалительным ответом на HP. Об этом свидетельствует и повышенная продукция Ig A, G, М. Цитокины, интерлейкины усиливают это воспаление.

• • Воспалительный процесс нарушает процесс клеточного обновления эпителия.
• • Нарушается его физиологическая регенерация, при этом пролиферация преобладает над дифференциацией, что, в конце концов, приводит к гибели молодых клеток, к атрофии с последующей кишечной метаплазией и дисплазией с возможным развитием рака.

• • Отмечается гипергастринемия, гиперсекреция соляной кислоты, повышается выработка пепсина.
• • Нарушается автоматическая регуляция кислотопродукции пораженным антральным отделом (у здоровых людей при снижении PH в антральном отделе <2 снижаются секреция гастрина и секреторная функция главных желез желудка).
• • Нарушается гармония кислотномоторных отношений, развиваются гастродуоденальный и дуоденогастральный рефлюксы.
• • Осуществляется «экспансия» морфологических изменений - антра-лизация в 12-перстной кишке с появлением в ней элементов антрального отдела рецепторов к HP, развитием дуоденита и возможным развитием язвенной болезни 12-перстной кишки. Распространение воспаления и атрофии на тело желудка приводит к развитию пангастрита со снижением кислотопродукции. Желудочная атрофия - база для развития рака желудка.
• • Безудержная стимуляция HP лимфоидного аппарата может привести к развитию лимфомы желудка.

Развитие аутоиммунного гастрита (АИГ) генетически детерминировано. Он нередко (в 13%) выявляется у ближайших родственников больных. Атрофия развивается быстро в фундальном отделе, что связано с образованием аутоантител к обкладочным клеткам, вследствие чего развивается ахлоргидрия и к внутреннему фактору, что приводит к развитию витаминной - В ^-дефицитной анемии.

Быстрое развитие гастрита отмечается у больных старше 50-60 лет. Прогрессирование атрофии идет у них в двадцать раз быстрее, чем в популяции.

Рефлюкс-гастрит, связанный с цитотоксическим действием на слизистую оболочку содержимого 12-перстной кишки, возникает быстро в культе оперированного желудка, в меньшей степени у больных с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. У последних в антральном отделе, наряду с атрофией эпителия, чаще наблюдается кишечная метаплазия.

Близким к этому типу гастрита является гастрит, вызванный повреждением слизистой оболочки желудка различными лекарствами, с развитием геморрагий и эрозий, выраженной клеточной инфильтрации. Одни из них обладают прямым повреждающим действием (ацетилсалициловая кислота, хлорид калия), другие препараты (индометацин, бутадион) вызывают повреждения путем блокады ЦОГ-1, что нарушает синтез защитных простагландинов.

Классификация. В течение многих лет предлагалось много классификаций, которые и сейчас привлекают к себе внимание простотой, практичностью, доступностью (Рысс С.М., 1975).

В 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Австралии предложена новая классификация «Сиднейская система». Она позволяет отразить в диагнозе этиологию, топографию и гистологическую картину гастрита.

I. Гистологический раздел.

1. Этиология:

аутоиммунный (генетически детерминированный);

бактериальный - ассоциированный с HP;

рефлюкс-гастрит;

медикаментозный;

идиопатический.

2. Топография:

антральный;

фундальный;

пангастрит.

• 3. Морфологические изменения:
  • а) виды гастрита: острый, хронический, особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный);
  • б) основные морфологические изменения: активность (определяется по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки эпителия), атрофия, кишечная метаплазия (полная или неполная), HP (наличие или отсутствие бактерий в слизистой, антител к HP).

II. Эндоскопический раздел.

Термины, используемые для описания эндоскопической картины: отек, эритема, разрыхление, экссудат, плоская эрозия, приподнятая эрозия, атрофический, геморрагический, рефлюкс-гастрит, гиперплазия складок.

III. Клинико-функциональный раздел (не входит в Сиднейскую систему):

• 1. Кислотопродуцирующая функция: повышена, нормальная, снижена (умеренное или выраженное снижение - ахлоргидрия).
• 2. Моторно-эвакуаторные нарушения: гастро-эзофагальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, замедление или ускорение эвакуации из желудка.
• 3. Фаза болезни: обострение, ремиссия.

Рабочая группа морфологов-гастроэнтерологов в Хьюстоне в 1996 г. рекомендовала пользоваться этой классификацией, но модифицировала ее (табл. 1).

Классификация гастрита, предложенная

Хьюстонской группой

Таблица 1

Окончание табл. 1

Клиника. Хронический гастрит часто протекает бессимптомно, латентно, не имеет специфической картины. В то же время ему свойственны различные проявления желудочного дискомфорта, кишечной диспепсии, болевого синдрома, моторно-эвакуаторных нарушений, полигиповитаминоза (в основном при аутоиммунном фундальном атрофическом гастрите).

Диагностика хронического гастрита базируется на следующих основных моментах:

• • оценка клинической картины;
• • обязательное эндоскопическое исследование, с биопсией. Метод позволяет определить локализацию, характер, распространенность процесса, установить «окончательный» диагноз. Для гистологического исследования берутся биоптаты из антрального отдела (2 кусочка) и из тела желудка (по одному кусочку из передней и задней стенок);
• • исследование кислотопродукции методом интрагастральной рН-метрии. Ее проводят с помощью pH-зонда с двумя оливами, которые регистрируют pH в теле и антральном отделе желудка. Лекарственную стимуляцию проводят пентагастрином в дозе 6 мкг/кг массы тела.

Приводим показатели кислотообразующей функции в теле желудка (табл. 2).

Таблица 2

Показатели кислотообразующей функции в теле желудка

Сравнивая показатели pH в теле и антральном отделе желудка, судим о кислотообразующей и кислотонейтрализующей (ощелачивающей) функции желудка.

Приводим распределение исходных состояний желудка в зависимости от внутрижелудочного pH натощак в зоне главных желез (табл. 3).

Таблица 3

Распределение исходных состояний желудка в зависимости от внутрижелудочного pH натощак в зоне главных желез

В последние годы большое распространение получила методика хромогастроскопии. Во время гастроскопии слизистую оболочку желудка орошают специальной краской и дают ориентировочное заключение: «нормохлоргидрия», «гипоахлоргидрия», «гиперхлоргидрия».

• • Выявление HP гистологическим («золотой стандарт»!), уреазным тестом с биоптатами желудка.
• • Рентгенологическое исследование позволяет выявить моторно-эвакуаторные нарушения, исключить новообразования, язвенную болезнь. Метод не является решающим в диагностике самого хронического гастрита.

Хронический гастрит, ассоциированный с HP

Этот гастрит часто встречается у членов одной семьи. Клиническая картина хронического хеликобактерного гастрита зависит от стадии заболевания. Выделяют раннюю (антральную) и позднюю (диффузную) форму хронического гастрита. В ранней стадии развивается неатрофический гастрит без секреторной недостаточности, в поздней - диффузный атрофический с секреторной недостаточностью.

Клинические проявления антральной и диффузной форм хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактерной инфекцией (по Григорьеву П.Я., 1998), представлены в табл. 4.

Таблица 4 Клинические проявления антральной и диффузной форм хронического гастрита, ассоциированного с хеликобактерной инфекцией

Окончание табл. 4

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный фундальный атрофический гастрит, аутосомнодоминантное заболевание. Оно часто сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом 1 типа. При этом заболевании отмечается выработка антител к париетальным клеткам, внутреннему фактору, вследствие чего развивается витаминная - В ^-дефицитная анемия. Важнейшей особенностью этого гастрита является то, что процесс (атрофия) локализуется в фундальном отделе желудка, а слизистая оболочка антрального отдела сохраняет свое строение. Атрофия фундальных желез приводит к ахлоргидрии, а ответная стимуляция гастрин-продуцирующих клеток сопровождается гипергастринемией (диссонанс гипергастринемии и ахлоргидрии). Абсолютным критерием выраженности гастрита является отсутствие снижения pH ниже 6,0 после стимуляции пентагастрином. Уменьшение pH до 2,0 свидетельствует об умеренной атрофии желез. Заболевание протекает бессимптомно, атрофия развивается быстро. Клинические проявления часто появляются при развитии витаминной - В ^-дефицитной анемии. В фазе обострения отмечается синдром «желудочного дискомфорта». Больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии сразу после еды даже от небольшого количества принятой пищи. Могут быть боли в эпигастрии тупого характера. Характерны отрыжка, тошнота, редко рвота. Может быть отрыжка воздухом, а при выраженной секреторной недостаточности - тухлым, съеденной пищей. Отмечается ощущение металлического вкуса во рту. При выраженной секреторной недостаточности наблюдаются явления кишечной диспепсии (урчание, переливание в животе, неустойчивый стул, метеоризм). При резкой секреторной недостаточности может развиться клиника дем-пинг-синдрома, вызванного быстрым поступлением углеводов в тонкий кишечник с последующим выбросом инсулина. При пальпации отмечается диффузная болезненность в эпигастральной области. При эндоскопическом исследовании видны бледность и атрофичность слизистой оболочки и просвечивающий через нее сосудистый рисунок, усиленное сли-зеобразование. Диагноз витаминной - В 12-дефицитной анемии подтверждается при исследовании костного мозга (мегалобластное кроветворение). В процессе диагностики необходимо четко дифференцировать аутоиммунный и хеликобактерный гастриты.

Приводим сравнительную характеристику этих гастритов (по Григорьеву П.Я. и Яковенко А.В., 1997) (табл. 5).

Сравнительная характеристика аутоиммунного и хеликобактерного гастритов

Таблица 5

Окончание табл. 5

Химический (реактивный) рефлюкс-гастрит

Дистрофические и некротические изменения возникают после резекции желудка, пилоропластики. Такие же изменения возникают при приеме НПВП, препаратов калия, железа, алкоголя.

Клинические проявления не всегда соответствуют эндоскопическим и гистологическим изменениям. Важно уточнить причину, вызывающую рефлюкс-гастрит и химический лекарственный гастрит.

Боль в эпигастрии, явление желудочного дискомфорта - наиболее характерные клинические признаки этих гастритов. Иногда заболевание протекает бессимптомно.

Во время гастроскопии видны гиперемия культи желудка, отек и гиперемия анастомоза. HP обнаруживаются редко.

Эозинофильный и гранулематозный гастриты

Эозинофильный и гранулематозный гастриты диагностируются только морфологически.

Анамнестические указания на проведенную лучевую терапию, язвы, фиброз, облитерирующий гиалиноз сосудов - позволяют поставить диагноз радиационного гастрита.

Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки. В анамнезе у таких больных -аллергия, бронхиальная астма, экзема. Этот гастрит может развиваться у больных склеродермией, дерматомиозитом.

Лимфоцитарный гастрит

Лимфоцитарный гастрит связан с лимфоцитарной инфильтрацией желудочного эпителия. Наблюдается при глютеновой энтеропатии, при инфицировании HP.

Важнейшей проблемой в диагностике хронического гастрита является выявление предракового состояния и предраковых изменений. Сам по себе хронический гастрит - это предраковое состояние. В ситуации «гастрит как предрак» особенно важно учитывать возрастной фактор. Особенно быстро хронический гастрит прогрессирует после 60 лет. В этой возрастной группе он часто сопровождается кишечной метаплазией и дисплазией. Особенно часто отмечается возникновение рака при НР-ассоциированном гастрите. Международное агентство по изучению рака ВОЗ относит HP к канцерогенам I класса (канцерогенность их для человека доказана). При гастрите в условиях гибели клеток с последующим усилением пролиферации уменьшается возможность репарации ДНК. В этой ситуации создается возможность клонирования клеток с поврежденной ДНК.

К предраковым изменениям относят кишечную метаплазию и дисплазию слизистой оболочки. При наличии этих изменений отмечается высокий риск развития рака. Различают полную и неполную кишечную метаплазию. Полная кишечная метаплазия (тонкокишечная, зрелая, метаплазия I типа) характеризуется наличием всех клеток, свойственных тонкой кишке, наиболее часто встречается при хроническом гастрите.

Неполная кишечная метаплазия (незрелая, толстокишечная, метаплазия II типа) встречается в 94% у больных раком желудка и у 11% больных хроническим гастритом и язвенной болезнью. Эту метаплазию относят к предраковым изменениям.

Дисплазию рассматривают как предраковые изменения. Различают две разновидности (две степени) дисплазий (диагностика их гистологическая):

• 1. Дисплазия низкой степени (удлинение ямок, увеличение диаметра и гиперхроматоз ядер, увеличение ядерно-цитоплазматических отношений, диплоидность клеток).
• 2. Дисплазия высокой степени (клеточная атипия, анизокариоз, гиперхроматоз ядер, увеличение клеток в фазе синтеза ДНК). Эта дисплазия трудноотличима от карциномы.

Дифференциальная диагностика. При наличии синдрома диспепсии необходимо исключить рак желудка, язвенную и желчно-каменную болезнь, хронический панкреатит и холецистит. Отличить хронический гастрит от более серьезного заболевания помогает выявление у больного «симптомов тревоги».

К ним относятся:

• • лихорадка;
• • дисфагия;
• • кровь в кале;
• • похудение (за короткое время);
• • ускорение СОЭ;
• • анемия.

Примерная формулировка диагноза

• 1. Хронический неатрофический Н.pylori ассоциированный антральный гастрит с умеренной активностью и выраженным обсеменением Н.pylori.
• 2. Хронический атрофический аутоиммунный гастрит тела желудка с выраженной секреторной недостаточностью (анацидное состояние), В12-дефицитная анемия.
• 3. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-гастрит преимущественно антрального отдела желудка с умеренной атрофией и метаплазией по тонкокишечному типу.

Лечение. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при выраженном обострении заболевания, при затруднении проведения дифференциальной диагностики. При лечении учитывают вид гастрита, фазу болезни, тип секреции.

Лечение HP-ассоциированного хронического гастрита. В современных условиях появилась реальная возможность проведения этиотропной терапии хронического гастрита, ассоциированного с HP, направленной на эрадикацию HP. Эта терапия предупреждает прогрессирование заболевания и даже дает возможность обратного развития заболевания.

Итоговый документ Маастрихтского соглашения предложил две линии лечения HP-инфекции (сокращено количество возможных схем лечения). Предложено две схемы первой линии, в каждую из них входит три препарата. Препараты назначаются на семь дней. При отсутствии эффекта больному назначается резервная схема - т.е. проводится терапия второй линии в течение семи дней (квадротерапия).

В настоящее время в нашей стране Российская гастроэнтерологическая ассоциация разработала рекомендации по лечению инфекции HP.

Приводим эти рекомендации.

Лечение инфекции строго показано следующим категориям больных:

• 1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания (открытая, зарубцевавшаяся, закрытая, осложненного течения, после остановки кровотечения, после операции по поводу осложнения, по данным анамнеза);
• 2) мальтома желудка;
• 3) атрофический гастрит;
• 4) резекция желудка по поводу рака;
• 5) первая степень родства пациента с больным раком желудка;
• 6) при желании больного.

Антихеликобактерные схемы лечения инфекции должны обязательно включать не менее 3-х препаратов - ингибитор протонной помпы (пари-ет) и два антибиотика (кларитромицин и амоксициллин), - так называемые тройные схемы эрадикации. Двойные схемы лечения неэффективны.

Самыми эффективными схемами лечения инфекции в России являются следующие:

1) Тройная схема эрадикации продолжительностью 7 дней:

Париет

• 20 мг
• 2 раза в день

Кларитромицин Амоксициллин

+ 500 мг + 1000 мг

• 2 раза в день 2 раза в день
• 2) Схема квадротерапии (четырехкомпонентная схема эрадикации) продолжительностью 7 дней:

Париет Препараты солей висмута Метронидазол Тетрациклин

• 20 мг + 120 мг + 500 мг + 500 мг
• 2 раза 4 раза 3 раза 4 раза

в день

в день

в день в день

(вместо тетрациклина можно назначать кларитромицин по 500 мг 2 раза в день).

Квадротерапия является здесь также резервной - схемой запаса и назначается при ранее неудачно проведенном лечении инфекции или при непереносимости препаратов пенициллинового ряда.

После эрадикации через месяц исчезает нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (это отражает активность гастрита), позже исчезает мононуклеарная инфильтрация. В результате такого лечения наступает полное излечение неатрофического хеликобактерного гастрита. При атрофическом гастрите после эради-кационной терапии прерывается патологический процесс, т.е. возникает реальная возможность профилактики рака желудка.

Лечение хронического аутоиммунного гастрита. Этиотропная терапия невозможна. Цель терапии: заместительная терапия и компенсация атрофических изменений. Назначается стол №2 по Певзнеру. Он обеспечивает механическое щажение слизистой оболочки желудка и одновременно - химическую стимуляцию железистого аппарата.

Заместительная терапия включает в себя препараты соляной кислоты и пепсина (натуральный желудочный сок, 3% раствор соляной кислоты, пепсидил, ацидин-пепсин). При двигательных нарушениях показаны прокинетики (мотилиум). Показаны ромашковый чай, ромазулан. Применяются различные препараты, которые уменьшают дистрофические и улучшают обменные процессы, стимулируют желудочную секрецию, тормозят прогрессирование патологического процесса в слизистой оболочке (многие из этих препаратов широко в гастроэнтерологии не применяются): эуфиллин, этимизол, леводопа, кокарбоксилаза, липоевая кислота, оротат калия, цитохром С, лимонтар, глюконат кальция, облепиховое масло, компливит, квадевит, аэровит.

При сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея) проводится лечение панкреатическими ферментами.

Для улучшения репаративных процессов рекомендуется гастроцитопротектор сукральфат (вентер).

При обострении заболевания проводится противовоспалительная терапия: плантаглюцид, настой из листьев подорожника, полыни, тысячелистника, ромашки, мяты, трилистника, корня валерианы, зверобоя.

При развитии витаминной - В ^-дефицитной анемии проводится лечение витамином В12.

Эффективным является санаторно-курортное лечение и питьевое лечение минеральными водами.

Лечение рефлюкс-гастрита. Нормализации двигательных нарушений способствует применение прокинетиков. При рефлюкс-гастрите рекомендуется сочетать прокинетики (мотилиум) с антисекреторными и антацидными препаратами (маалокс, фосфалюгель, гастал). Назначается также сукральфат (вентер). Для нейтрализации желчных кислот назначают холестирамин в сочетании с антацидами.

При желчном рефлюкс-гастрите рекомендуются препараты урсоде-зоксихолевой кислоты.

Хирургическое лечение показано при дуоденогастральном рефлюксе, возникшем при органической непроходимости 12-перстной кишки.

Лечение медикаментозного гастрита. Необходима отмена НПВП. Из лекарственных препаратов рекомендуются синтетические простагландины, которые образуют сурфактантоподобные соединения: мизопро-стил (сайтотек). Показаны также блокаторы протонного насоса.

Лечение особых форм гастрита осуществляется в рамках основного заболевания.

Профилактика.

Первичная профилактика включает:

• • предупреждение факторов риска;
• • пропаганду здорового образа жизни;
• • рациональное питание;

• соблюдение личной гигиены.

Вторичная профилактика включает:

• выявление и устранение факторов риска.

Третичная профилактика включает:

• выявление заболевания и его лечение.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

• 1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-Т. 1,-С. 269-274.
• 2. Внутренние болезни: учебное пособие / под ред. Елисеева Ю.Ю. -М.: Крон-пресс, 1999. - 848 с.
• 3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. -Т. 10.-М., 2007.
• 4. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2 т. - М.: «Медкни-га», 2008. - Т. 2. - 662 с.