Здравоохранение в США

Представьте себе, что вы — студент колледжа в США. Теперь представьте, что случится, если вы серьезно заболели. Сначала вы, возможно, подумаете о том, что не сможете сделать домашнее задание, или о вечеринке, которую придется пропустить, но если вы действительно чувствуете себя плохо, вы решите обратиться к врачу. Это, конечно, означает, что вы должны определить, что покрывается вашей страховкой (если она у вас есть). Если ваше состояние ухудшится, вы, возможно, решите пойти в пункт первой помощи или в больницу на прием к большому числу врачей, медицинских сестер и административных служащих. Хотя вы можете этого и не осознавать, ваши действия и ваш выбор определяются множеством медицинских страховых полисов и нормативных актов. Эта система росла в течение долгого времени. На самом деле ее никто не создавал. Чтобы понять, как государство влияет на ваши решения, связанные со здоровьем и болезнью, проследим за этим шаг за шагом.

Когда вы заболеваете, прежде всего нужно выяснить, какой у вас тип страховки. Компании, занимающиеся медицинским страхованием, заключают договоры с больницами и поставщиками услуг о выплате им определенных денежных сумм в обмен на включение этих больниц и поставщиков услуг в список опций страхового полиса. Например, если доктор Нозик хочет, чтобы его услуги покрывались полисом страховой компании «Хайек», стороны договариваются, сколько эта компания будет платить доктору Нозику за месяц, за пациента или за оказанные услуги. В соглашении по пакету услуг страховая компания запишет доктора Нозика как поставщика услуг в своей сети. Значит, когда вы будете искать врача, предлагаемого страховой компанией «Хайек», одним из вариантов будет доктор Нозик.

88~ Этот процесс довольно быстро усложняется. Чем объясняется это усложнение? Большая часть американцев застрахованы через их работодателей, и многие студенты включены в полисы семейного страхования. Почему вы не можете просто купить страховой полис, покрывающий затраты на того врача, к которому вы хотите попасть, или на услуги, в которых вы, по вашему мнению, нуждаетесь. Почему вы не можете купить медицинскую страховку просто в интернете, подобно страховке на машину? Потому что огромный клубок мер государственного вмешательства жестко ограничивает вашу свободу выбора. Никто не планировал этой системы; в ней действует определенная логика, но это логика стимулов и кризисов, создаваемых госвмешательством.

Во время Второй мировой войны американское правительство ввело регулирование зарплаты и цен, запретив работодателям повышать ставки заработной платы. Чтобы привлечь рабочих, работодатели стали предлагать им безденежные поощрения, такие как медицинское страхование. В 1943 г. Управление труда военного времени, руководители которого понимали, что регулирование заработной платы мешает компаниям привлекать рабочих к военному производству, постановило, что ограничения Закона о стабилизации 1942 г. не распространяются на страховые полисы и поэтому работодатели могут предлагать страховки — по сути, повышение ставок заработной платы, — не нарушая ограничений. В 1954 г. Налоговое управление США окончательно постановило, что страховые полисы не являются заработной платой, подлежащей налогообложению¹⁰⁰. (В конце концов, если это не является нарушением законов о регулировании заработной платы, то это не заработная плата, следовательно, это не облагается налогом.) Можно представить, как люди реагировали на эти стимулы. Если компания предлагала вам 1000 долл, за то, чтобы вы поступили к ней на работу, вы должны были заплатить налог на этот дополнительный доход, а значит, вы не могли получить полную сумму. Но если вам предлагали страховой полис на 1000 долл., он был свободен от налогообложения. Стимул платить часть зарплаты в форме страховки сохраняется до сих пор, даже после отмены регулирования заработной платы. Люди настолько привыкли к этой льготе, что сегодня едва ли ставят под вопрос ее существование или задаются вопросом о том, почему они ожидают медицинское страхование от работодателей.

Со временем эта система была кодифицирована. Некоторые виды полисов даже позволяют сберегать на отдельных не подлежащих налогообложению счетах дополнительные деньги, которые могут быть потрачены только на покупки, имеющие отношение к ох-~89~ ране здоровья. Поскольку ваш доход не подвергается налогообложению, когда его использование получает одобрение государства, медицинское страхование — как это определено государством — становится субсидируемой покупкой. Хотя работники, возможно, предпочли бы получить эти доллары в виде заработной платы и потратить их на что-то другое, сейчас их подталкивают к тому, чтобы вместо этого они покупали полисы медицинского страхования на предприятиях, где работают. Кроме того, из-за сумбура государственного вмешательства содержание полисов мелочно регулируется несметным множеством государственных органов.

Особый налоговый статус заработной платы, предлагаемой в виде медицинской страховки, означает также, что правительство поощряет предприятия вести переговоры от имени работников, и страховые компании договариваются с предприятиями, а не с работни ками. В результате такого опосредствования работники получают типы полисов, которые сами, возможно, и не выбрали бы. Приобретать полисы разрешается через группу, к которой огульно причисляются все работники, работающие вместе, хотя они, быть может, предпочли бы сделать это через другие группы. У страхователей меньше стимулов вести переговоры с отдельными людьми или предлагать виды полисов, подходящие для клиентов. Все эти ловушки для рабочих известны под названием «служебный капкан» (job lock). Если кто-то хочет переехать, он должен найти другого работодателя, предлагающего страховку, поскольку купить ее индивидуально намного труднее. Сегодня работники предпочитают оставаться на одном месте не только из-за финансовых стимулов или потому, что работа их удовлетворяет. Они также должны учитывать, что, уйдя с работы, они могут остаться без медицинской страховки.

Дело обстоит даже еще сложнее. Власти штатов тоже сильно вмешиваются в рынок страхования. Разные штаты предусматривают разные компоненты страховых полисов. Начиная от страховых пособий по беременности, которые, возможно, хотят покупать не все женщины¹⁰¹, и заканчивая лечением алкоголизма, консультациями психологов и т.д. Все это замечательно, но не каждому покупателю это может быть интересно. Это не имеет значения, раз от нас с вами требуется, чтобы мы их покупали. Кроме того, поскольку в разных штатах обязательный минимум требований очень разный, в каждом штате страховые компании должны лицензироваться по-разному. Человеку, жиро" вущему, например, в Нью-Джерси, закон запрещает

покупать страховку в Иллинойсе. Неважно, где живут рабочие, — работодатели должны предлагать им услуги страховых компаний штата, в котором расположено производство. Это означает, что работодатель в Нью-Джерси должен предлагать страховку Нью-Джерси, даже если половина его рабочих живет через реку, в Пенсильвании. Это также означает, что рынки становятся ограниченными географически, что, в свою очередь, означает меньшую конкуренцию для страхователей и более высокие цены для нас с вами.

Вернемся к тому, что вы делаете, когда заболеваете. Давайте предположим, что страховой полис у вас имеется. Теперь вы должны найти врача. Молодежь, сталкиваясь с подобной проблемой, обычно делает одно из двух: либо ищет информацию в интернете, либо задает вопрос в социальных сетях. Это позволяет сделать выбор, основываясь на репутации врачей и обратной связи, что особенно важно, когда речь идет о чем-то таком, что должно вызывать у нас столь сильное доверие, как поставщик медицинских услуг.

Но тут вы обнаруживаете, что у вас нет свободы выбора поставщика услуги. Лечить вас позволяется только определенным людям. Даже если у вас просто болит ухо, выписать вам нужные антибиотики может лишь врач, имеющий лицензию. Выписать вам рецепт закон запрещает даже медсестре с 20-летним стажем и дипломом медицинского училища. Во многих других случаях вы бы хотели получить более серьезное лечение — скажем, при хирургической операции на головном мозге, — но почему в данном случае дипломированная медсестра, имеющая соответствующую лицензию, не имеет права выписать вам рецепт, когда она может просто посмотреть в ваше ухо и увидеть классические признаки ушной инфекции? Потому что наше государство ей этого не разрешает. Это должен делать более дорогой врач, приема у которого вам приходится ждать дольше и который тратит 15 секунд на пациента, чтобы выписать этот самый рецепт, при этом полагаясь на диагноз дипломированной медсестры.

Сегодня доктор Кейнс может получить с вас за свои услуги больше денег, потому что у вас нет выбора, поскольку государство заставляет вас идти к доктору Кейнсу, хотя рецепт вам могла бы выписать медсестра Соуэлл. Вот результат усилий врачей, направленных на ослабление конкуренции — они вводят ограничения, которые ущемляют также права колледжей, готовящих чернокожих врачей и врачей-женщин, и значительно лимитируют увеличение числа врачей, — этим и объясняется, почему Американская медицинская ассоциация¹⁰² была столь горячей сторонницей государственного вмешательства¹⁰³. Фактически эту практику до сих пор можно наблюдать в советах по лицензированию, члены которых дискутируют о том, кто может войти в их гильдию или какие аккредитованные поставщики услуг имеют достаточную подготовку и могут оказывать соответствующие услуги.

91

Даже если вам нужен врач, вы не можете просто пойти на прием к любому из них. Поскольку большинство врачей имеют договоры со страховыми компаниями, они обычно принимают только тех пациентов, которые застрахованы в соответствующих компаниях. Например, если вы хотите попасть на прием к доктору Остром, но она имеет договор со страховой компанией «Патерсон», а не «Хайек», то она не может вас принять в качестве пациента с улицы. Врач знает, что ей могут заплатить за услуги, когда она предъявит компании «Хайек» счет, но она рискует: компания «Хайек» может не оплатить по указанному тарифу, или заставит пройти через дополнительные дорогостоящие административные процедуры, или будет платить слишком медленно либо неаккуратно, или не заплатит вовсе. Поэтому д-р Остром предпочитает не принимать никаких пациентов от «Хайек». Трудно оказывать услуги, если тебе не платят.

Кроме того, нелегко попасть к врачу, если у вас вообще нет никакой страховки. Для врача то, что вы не застрахованы, — сигнал о том, что вы не работаете и, следовательно, есть вероятность того, что вы неспособны оплачивать ваши счета. (Предложение заплатить сразу 100% наличными необязательно приводит к успеху, и не всегда легко получить лечение таким путем¹⁰⁴.) Не лучше ваше положение и в случае государственной страховки, потому что оплата при этом происходит в среднем на шесть месяцев дольше, чем при частном страховании, да и когда произойдет, тариф, скорее всего, будет намного ниже. Очень мало врачей согласны ждать, с тем чтобы получить оплату лишь части счета.

Допустим, что вместо этого вы решили договориться с врачом о самостоятельной оплате. Это кажется достаточно разумным — ведь выписываем же мы чеки за крупные покупки, от компьютеров до оплаты обучения. В следующий раз, придя на прием к врачу, вы можете даже попробовать сделать это: ~92 спросить, сколько стоит его услуга. Огромное большинство врачей не имеют об этом никакого понятия. Почему? Им нет нужды это знать. Ни один пациент не совершает покупок в кабинете врача, спрашивая, сколько стоят процедуры. Никакого прейскуранта цен, никакого очевидного способа определения стоимости или сравнения докторов нет, даже когда речь идет об обычных каждодневных процедурах.

Да и зачем он нужен, если все покрывает страховка? Вы, как пациент, обычно отвечаете за оплату только символического фиксированного взноса (со-рау) — 20 долл, или того, что требуется платить согласно правилам большинства страховых договоров, когда вы приходите на прием к врачу. Проведете ли вы у врача пять или сорок пять минут, вы заплатите только эти самые 20 долл. Как правило, вам не будет стоить дороже и анализ крови или рентген, если вы сделаете это в том же кабинете. Если вы сделали там же МРТ или другую не связанную с хирургическим вмешательством процедуру, вы также должны заплатить только 20 долл., хотя стоимость самого анализа может доходить до тысячи долларов. Цена является результатом суммирования счетов, предъявляемых врачами и больницами страховой компании, с которой заключил договор ваш работодатель и которая оплачивает остальную сумму по счету.

Вмешательство государства создает несбалансированные стимулы. Поскольку у пациентов нет причин критически относиться к действиям врачей, последние могут давать направления на анализы и исследования, которые не являются необходимыми и даже могут причинить вред. Мы склонны полагать, что любое исследование, назначаемое врачом, необходимо, но часто врачи назначают больше исследований только для того, чтобы защититься от нашего сутяжнического общества. (Еще один провал государства — невозможность заключить договор на свой страх и риск, поэтому врачи вынуждены покупать исключительно дорогие страховки на случай совершения ошибки.) Мы можем пойти на прием к специалисту, когда помощь такого же высокого качества нам может оказать терапевт (т.е. врач общего профиля). За этот особый визит к специалисту мы платим всего 20 долл., но этот доктор, осмотрев нас за какие-нибудь пять минут, может получить 100 долл. Выходит, врачи могут прописывать избыточные процедуры, а мы не задаем лишних вопросов.

В результате вмешательство государства превратило страхование в нечто такое, что больше страхованием не является. Обеспечиваемое работодателем медицинское страхование за счет льготного налого-~93~ обложения привело к возникновению искаженной системы, когда плательщиком является третья сторона, что равносильно предоплаченному медицинскому обслуживанию. Это, в свою очередь, привело к существенному повышению цен на медицинские услуги. Представьте, что у вас имеется «страховка на питание», так что всякий раз, когда вы голодны, вы можете пойти в ресторан, поесть и заставить вашу страховую компанию (третью сторону) оплатить счет. Что может заставить вас воздержаться от добавочной порции и что может заставить официанта назвать вам цену того, что вы заказываете? В этом случае, чтобы контролировать неудержимо растущие цены, страховая компания будет вынуждена тщательно изучать счета, заранее заключать соглашения с конкретными, а не с другими ресторанами, и т.д. Представьте, что стало бы тогда с индустрией питания. Для сравнения посмотрите на медицинскую индустрию, и вы поймете, чего можно ожидать.

Наше недовольство высокими медицинскими страховыми премиями вполне обосновано. Премии очень сложно рассчитываются, но один особенно важный момент здесь состоит в том, что от страховых компаний требуется, чтобы они покрывали широкий круг услуг. Например, от них требуется, чтобы они возмещали стоимость профилактических обследований для выявления разных типов злокачественных опухолей на ранних стадиях. Большинство из этих услуг являются рекомендуемыми только для людей определенного возраста или пола. Всякий раз, когда подобная услуга добавляется к списку обязательных требований, ваша страховая премия увеличивается. Почему? Потому что другие нормативные акты запрещают страховым компаниям назначать разную цену в зависимости от пола и некоторых других факторов, таких как возраст. Это означает, что платить должны все, независимо от того, пользуются они данной услугой или нет. Многим это может показаться разумным — как способ помочь людям платить за услуги, которые сами они оплатить не в состоянии. Но в случае медицинской страховки каждый получает субсидию одинаково. Это означает, что вы, молодой двадцатилетний человек, субсидируете стоимость маммографии совершенно здоровой шестидесятилетней женщины или лечение человека, который всю жизнь курил и пил не просыхая. У вас нет выбора, и вы не можете купить другую медицинскую страховку, которая не покрывает этих услуг — и, следовательно, является более доступной, — потому что от компаний законно требуется, чтобы они возмещали врачам и по-~94~ ставщикам стоимость их услуг. Правительство, по сути, обложило вас налогом, подняв вашу страховую премию, а затем равномерно распределило субсидии. (И заметьте, что такого рода перекрестного субсидирования не происходит в случае автострахования; более опытных водителей среднего возраста, которые ездят менее рискованно, не заставляют субсидировать страховые премии молодых и неопытных водителей.)

Очевидно, что в сегодняшнем медицинском страховании и в системах здравоохранения сложился запутанный клубок стимулов. Большинство людей о них не думают, но их жизнями управляет, манипулирует и их контролирует неоднородная и нелогичная система государственного вмешательства. От этого система не становится более рациональной, но принятие рациональных решений относительно нашей собственной жизни становится труднее. Мы можем хотеть сбалансировать качество, удобство, цену, доступность и репутацию врача, но сегодня вмешательство государства не дает нам добиться правильного баланса, т.е. баланса, правильного для нас. Цены растут из-за запрета междуштатных покупок страховых полисов и из-за большого числа услуг, которые должны покрывать страховые компании, даже если эти услуги не имеют отношения к человеку, купившему полис. От этих и многих других мер государственного вмешательства можно отказаться без ущерба для нашего здоровья и наших кошельков. Фактически позволение людям покупать страховку за пределами штата означает, что компании должны конкурировать друг с другом и предлагать нам лучшие опции.

Ясная система цен дает нам рычаги для борьбы против дисфункциональных стимулов и является гарантией того, что мы получаем лечение, в котором нуждаемся. Лицензирование ограничивает увеличение числа таких поставщиков медицинских услуг, которые используют государство, чтобы заставлять нас покупать их услуги, а не услуги компетентных конкурентов, которые могут оказывать их так же хорошо при более низких ценах. Разрешение конкуренции в сфере медицинских услуг и продвижение в направлении сертификации мастерства, а не в ограничении увеличения числа врачей способствовало бы увеличению знания, доступного клиентам медучреждений (снисходительно называемым сегодня «пациентами»), и свело бы на нет абсурдность положения, когда только определенные люди могут выписывать антибиотики даже при самых простых инфекциях.

Медицинская система в Америке далеко на самая плохая в мире. Она дает больше свободы выбора, чем ~95~ многие другие, и вполне работоспособна. Но запутанный клубок нормативных актов породил хаотическую, нелогичную систему, подверженную кризисам, которая стоит дороже, чем должна стоить (и чем стоила бы, если бы имела место конкуренция), и которая из людей, активно выбирающих медицинские услуги, превращает нас в «пациентов», пассивных реципиентов того, что предлагает система.

Медицинские технологии достигли успехов, о которых наши отцы и деды могли только мечтать, но мы не извлечем полной пользы из этого прогресса, если не освободимся от системы государственного вмешательства, которая вставляет нам палки в колеса, препятствует здоровой конкуренции, создает вредные стимулы и лишает нас нашего достоинства и нашей свободы. Мы ответственны за контроль над нашим будущим. Следовательно, мы должны вернуть контроль над нашим здоровьем. Неотъемлемая часть здоровой жизни — здоровое тело, а фундамент, на котором мы должны ее строить, — свобода.

ЛОДЕ КОССАР, МАРТЕН ВЕГЕ