КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ СКОРОСТЬЮ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ

Аннотация. В статье представлен собственный опыт лечения больных с фибрилляцией предсердий. Бессимптомное поражение органов-мишеней обнаруживается у больных артериальной гипертонией на ранних этапах заболевания ещё до явных клинических проявлений. Вопрос изучения взаимного влияния артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий представляется важным, так как такое сочетание значимо повышает риск сердечно-сосудистых событий. В исследование было включено 55 пациентов с артериальной гипертонией и рецидивирующей фибрилляцией предсердий давностью в среднем 11 месяцев со средней частотой 2 эпизода в год. Всем выполнялась аппланационная тонометрия, эхокардиография и суточное мониторирование артериального давления. Были выделены 3 группы пациентов. Группы достоверно отличались по возрасту, риску тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂-DS2-VASc, уровню креатинина. Пациенты с повышенной артериальной ригидностью имели наибольшую частоту сердечных сокращений, более короткое время возврата пульсовой волны и больший индекс аугментации при сопоставимых значениях как периферического, так и центрального систолического и диастолического давления. Многофакторный регрессионный анализ установил, что независимыми предикторами повторных рецидивов фибриляции предсердий у больных с артериальной гипертензией были возраст, более высокий индекс по шкале CHA2-DS2-VASC и уровень креатинина, время возврата отраженной волны. В группе пациентов с артериальной гипертензией и нормальной артериальной жесткостью установлена положительная взаимосвязь рецидивов фибриляции предсердий с возрастом, шкалой CHA2-DS2-VASc, уровнем креатинина и максимальной дневной частотой сердечных сокращений. Необходимо выделить определенную роль отраженной волны в модификации артериальной жёсткости у лиц с артериальной гипертензией и скорости распространения пульсовой волны >10 м/с, что делает рациональным контроль частоты сердечных сокращений при сниженных эластических свойствах артерий.

Бессимптомное поражение органов-мишеней (ПОМ) обнаруживается у больных артериальной гипертонией (АГ) на ранних этапах заболевания еще до явных клинических проявлений [1]. Данные ряда клинических исследований доказывают, что любой из маркеров ПОМ (микроальбуминурия, повышение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и атеросклеротические бляшки в сонных артериях) увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий или смерти в течение 10 лет у пациентов с АГ более, чем на 20% [1,2].

Вопрос изучения взаимного влияния АГ и фибрилляции предсердий (ФП) представляется важным, так как такое сочетание значимо повышает риск сердечно-сосудистых событий [2]. Хороший контроль артериального давления (АД) препятствует прогрессированию и возникновению новых случаев аритмии у этой категории пациентов [3]. Повышение систолического АД у лиц пожилого возраста и больных с АГ связано с артериальной жесткостью [4]. с

Материал и методы исследования. В исследование были включены 55 пациентов (40% мужчины) в возрасте 66 (62-73) лет с АГ и рецидивирующей ФП давностью в среднем 11 (9-13) месяцев со средней частотой эпизодов в год 2 (2-4) случая. Критериями включения также были отсутствие данных за ИБС и клинических проявлений ХСН более II ФК по NYHA. На момент рандомизации все пациенты имели синусовый ритм, находились на сопоставимой гипотензивной терапии. В 93% (51 пациент) случаев основным препаратом был ингибитор ангиотензин-превращающего фермента или блокатор рецепторов к ангиотензину, у 71% (39 пациентов) он сочетался с тиазидным диуретиком. 7% (4 пациента) находились только на терапии тиазидным диуретиком. В качестве ритмурежающей терапии 56% (31 пациент) получали бета-блокатор, а 44% (24 пациента) - не дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов. Антиаритмические препараты не применялись в связи с нечастыми и хорошо переносимыми пароксизмами. Период наблюдения составил 3 месяца.

Всем больным в начале исследования выполнялась аппланационная тонометрия, эхокардиография и суточное мониторирование АД. Параметры артериальной жёсткости и центрального давления измеряли методом аппланационной тонометрии [8] (SphygmoCor, США). Определяли скорость распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном участке (СРПВ, м/с), центральное систолическое (цСАД, мм рт.ст.), диастолическое (цДАД, мм рт.ст.), пульсовое (цПД, мм рт.ст.) АД, центральный индекс аугментации, нормализованный к ЧСС 75 в мин (цИА), время до появления отражённой волны (Тг, мс), интегральный показатель систолической (PTI-syst, мм рт.ст. хс) и диастолической (PTI-dias, мм рт.ст. хс) площади под кривой «пульсовое давление-время», коэффициент субэндокардиальной жизнеспособности (SubEndocardial Viability Ratio, SEVR, %).

Структурно-функциональные параметры миокарда оценивались при двухмерной эхокардиографии (ЭХОКГ) с допплеровским режимом и одновременной регистрацией ЭКГ (аппарат VIVID 7, GE, США). Индексированные объёмы рассчитаны относительно площади поверхности тела пациентов. Из функциональных параметров левого предсердия (ЛП) определялись фракция опорожнения (ФО ЛП) [(макс ОЛП - минОЛП)/максОЛП х 100%] и индекс растяжимости ЛП (ИР ЛП) [(макс ОЛП - мин ОЛП)/мин ОЛП х 100%] [9-10]. Структурными нарушениями ЛП, считалось увеличение его диаметра > 4 см, а ИОЛП > 29 мл/м2, функциональные нарушения ЛП отражали снижение ФО ЛП < 45% и ИР ЛП < 90% [9].

Для контроля среднего суточного, дневного и ночного уровня АД и ЧСС проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) в амбулаторных условиях [1] (аппарат Microlife, Швейцария).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8,0. Полученные результаты представлены в виде средних значений (медианы, Me), распределения по нижнему и верхнему квартилям (межквартильный интервал, МИ). Анализ межгрупповых различий проводился с использованием критериев Манна-Уитни и дисперсионного анализа ANOVA. Достоверность различий частот выявления признаков оценивали по критерию Хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Для определения взаимосвязи между показателями проводился однофакторный корреляционный анализ Спирмена и многофакторный регрессионный анализ. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Согласно пороговому значению СРПВ>10 м/с, характеризующему субклиническое поражение сосудов при АГ [1], все пациенты были разделены на 2 группы: с повышенной (19 пациентов) и нормальной (36 пациентов) артериальной ригидностью. Внутри каждой группы были выделены пациенты, имевшие хотя бы один рецидив ФП в течение 3 месяцев наблюдения. В группе пациентов с повышенной СРПВ рецидив ФП наблюдался у всех пациентов (19 больных), в то время как в группе с нормальными значениями СРПВ рецидив ФП имели 18 (50%) больных (р=0,009). Таким образом, было выделено 3 группы пациентов: больные с повышенной артериальной ригидностью, имев шие рецидив ФП (и=19), больные с нормальной артериальной ригидностью, также имевшие рецидив ФП (л=18) и, наиболее благоприятная группа пациентов с нормальной артериальной ригидностью и без рецидивов аритмии за время наблюдения.

По основным клинико-демографическим и лабораторным показателям группы были сопоставимы. Как видно из табл.1 пациенты 3-х групп достоверно отличались по возрасту (/?<0,001), риску тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂-DS₂-VASc (/?=0,002), уровню креатинина (/?=0,014), эти показатели были наибольшими в группе с СРПВ>10 м/с и рецидивами ФП. Необходимо отметить, что более длительный анамнез ФП имели пациенты из группы с СРПВ<10 м/с и без рецидивов аритмии (/?<0,001).

Таблица 1

Основные клинико-демографические характеристики больных ФП и АГ в зависимости от рецидивов аритмии в группах с различной артериальной жесткостью

Примечание:р - достоверность различий между показателями 3-х групп,/?’ - достоверность различий между показателями у больных с/без рецидива ФП в группе СРПВ<10 м/с, ИМТ - индекс массы тела, ХС-общий холестерин, ТГ - триглицериды, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

В группе с СРПВ<10 м/с пациенты с рецидивами ФП в сравнении с больными без эпизодов аритмии также были достоверно старше (66 против 63 лет, /7=0,001), имели более высокий риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂-DS₂-VASc (3,5 против 2 баллов, /?=0,005) и более высокий уровень креатинина (96 против 92 мкмоль/л, р=0,006) при более коротком анамнезе ФП (9,5 против 12 мес.,/?=0,001).

Более выраженные различия наблюдались в параметрах центральной гемодинамики при аппланационной тонометрии (табл. 2). Пациенты с повышенной артериальной ригидностью имели наибольшую ЧСС (/2=0,009), более короткое время возврата пульсовой волны (Тг, /?<0,001) и больший индекс аугментации (/?=0,02) при сопоставимых значениях как периферического, так и центрального САД и ДАД. Достоверные отличия касались ПД на плечевой артерии, оно было выше в группе пациентов с СРПВ>10 м/с и рецидивами ФП (/?<0,001), аналогичная тенденция наблюдалась и в отношении цПД (р=0,006). Эта же группа больных характеризовалась наиболее низкими значениями коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности (SEVR, /?=0,002) и интегрального показателя диастолической площади под кривой «пульсовое давление-время» (PTI-dias, /?=0,04).

Среди пациентов с нормальными значениями СРПВ наблюдались более низкие значения этого показателя в группе больных с рецидивами ФП, чем без таковых (7,8 против 8,5 м/с), однако, это различие не имело достоверной разницы при отдельном сравнении (/>=0,67).

Таблица 2

Основные параметры аппланационной тонометрии у больных ФП и АГ в зависимости от рецидивов аритмии в группах с различной артериальной жесткостью

Примечание: р - достоверность различий между показателями 3-х групп, р ’ - достоверность различий между показателями у больных с/без рецидива ФП в группе СРПВ<10 м/с, ЧСС - частота сердечных сокращений, САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ПД - пульсовое давление; цСАД - центральное систолическое давление; цДАД - центральное диастолическое давление; цПД - центральное пульсовое давление; aortic Тг -время до появления возвратной волны; цИА-ЧСС75 - центральный индекс аугментации, нормализованный к ЧСС 75 в мин; SEVR - коэффициент субэндокардиальной жизнеспособности; PTI-syst - интегральный показатель систолической площади под кривой «пульсовое давление -время»; PTI-diast - интегральный показатель диастолической площади под кривой «пульсовое давление - время»; СРПВ кф - каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны

В группе с нормальной артериальной жёсткостью у пациентов без рецидивов ФП достоверно выше было время до появления отражённой волны (142 против 130 мс, р=0,002) и ниже цИА (24 против 27 %, р=0,004) при сопоставимой ЧСС.

В отношении эхокардиографических параметров (табл. 3) как у пациентов с повышенной, так и у пациентов с нормальной артериальной жёсткостью отличались конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ) (/9=0,002 и р=0,001, соответственно), однако, эти параметры были в пределах нормальных значений. Группы различались по скорости волны А, которая была наибольшей у пациентов с СРПВ>10 м/с и рецидивом ФП (р=0,02), также пациенты с рецидивами ФП как в группе с СРПВ>10 м/с, так и в группе с нормальной артериальной жёсткостью характеризовались более продолжительным периодом изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИВР, /?=0,005).

Таблица 3

Основные эхокардиографические характеристики больных в зависимости от рецидивов аритмии в группах с различной артериальной жесткостью

Примечание: р - достоверность различий между показателями 3-х групп, р ’ - достоверность различий между показателями у больных с/без рецидива ФП в группе СРПВ<10 м/с ; ЛП - передне-задний размер левого предсердия; КДР, КСР - конечно диастолический/систолический размер левого желудочка (ЛЖ); ФВ - фракция выброса ЛЖ; ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; ГЛЖ - гипертрофия ЛЖ; Е-максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; А -максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ; е' - скорость раннего расслабления ЛЖ, Е/Е' - отношение скоростей раннего диастолического наполнения и раннего расслабления ЛЖ; ВИВР -время изоволюмического расслабления ЛЖ; ДД - диастолическая дисфункция ЛЖ; ИОЛП - индексированный объем левого предсердия; ФО ЛП - фракция опорожнения левого предсердия; ИР ЛП - индекс растяжимости левого предсердия

При сравнении показателей СМАД (табл. 4) группы различались по среднему суточному, среднему дневному и среднему ночному САД (р=0,002,/>=0,013 и />=0,02, соответственно), наибольшие значения этих показателей были присущи пациентам с повышенной артериальной жёсткостью и рецидивами ФП при наименьшем суточном индексе САД (?>=0,011).

Следует отметить, что у лиц с СРПВ<10 м/с без рецидивов ФП доля больных с неудовлетворительным контролем АД была в 2 раза ниже, чем в группах сравнения (р=0,02).

Таблица 4

Анализ показателей суточного мониторирования АД в зависимости от рецидивов аритмии в группах с различной артериальной жесткостью

Примечание:р - достоверность различий между показателями 3-х групп,/? ’ - достоверность различий между показателями у больных с/без рецидива ФП в группе СРПВ<10 м/с; Ср сут САД (ДАД) - среднее суточное систолическое (диастолическое) АД; ср дн/ноч САД (ДАД) - среднее дневное/ночное САД (ДАД); СИ САД (ДАД) - суточный индекс САД (ДАД); ср сут ЧСС - средняя суточная частота сердечных сокращений; ср ЧСС дн/ноч - средняя частота сердечных сокращений днем/ночью, макс/мин ЧСС дн/ночь - максимальная/минимальная частота сердечных сокращений днём/ночью

Несмотря на то, что все три группы были сопоставимы по ЧСС, наблюдалась тенденция к более низкому уровню средней дневной и минимальной дневной ЧСС в группе больных с СРПВ<10 м/с, не имевших рецидивы ФП. При сравнении больных с рецидивами и без рецидивов аритмии, имевших СРПВ<10 м/с, максимальная дневная ЧСС была достоверно выше у первых (95 против 81 уд/мин, р=0,048). Многофакторный регрессионный анализ (табл. 5) установил, что независимыми предикторами повторных рецидивов ФП у больных с АГ были возраст (0=0,65, /?<0,001), более высокий индекс по шкале CHA2-DS2-VASC (/?=0,48,/?=0,001) и уровень креатинина (0=0,40,/?=0,008), ЧСС (0=0,54,/?<0,001), периферическое (0=0,42, /?=0,005) и центральное ПД (0=0,60, р<0,001), время возврата отраженной волны (0=-О,48, /?=0,001), цИА (0=0,66, р<0,001), SEVR (0=0,43, /?=0,005), СРПВ (0=0,76, р<0,001), более высокие значения волны А (0=0,40, р-0,008), суточный индекс САД (0 =-0,89, р<0,001).

При проведении многофакторного регрессионного анализа для пациентов с АГ в группе с нормальной артериальной жёсткостью (табл. 5) установлена положительная взаимосвязь рецидивов ФП с возрастом (0=0,51, /?<0,001), шкалой CHA2-DS2-VASc (0=0,45, /?<0,002), уровнем креатинина (0=0,31, /?=0,004), периодом ВИВР (0=0,34, р-0,007) и максимальной дневной ЧСС (0 = 0,20,/?=0,036).

Таблица 5

Многофакторный анализ взаимосвязи клинико-демографических показателей, параметров центрального давления, эхокардиографии и СМАД с рецидивами ФП у больных с АГ в зависимости от артериальной жесткости

В Фрамингемском исследовании было продемонстрировано, что артериальная жёсткость может рассматриваться в качестве модифицируемого маркера риска развития ФП [31]. Артериальная гипертония сопровождается повышением артериальной жёсткости, а увеличение СРПВ более 10 м/с является субклиническим ПОМ и ассоциируется с последующим развитием сердечно-сосудистых событий [11,12]. Исходя из этого, мы сравнили течение аритмического синдрома, а также показатели центрального профиля пульсовой волны и центральной гемодинамики у пациентов с АГ и непродолжительным анамнезом ФП при нормальной и повышенной СРПВ.

В исследовании D.H. Lau и соавт. было показано, что повышение артериальной жёсткости способствует негативному ремоделированию ЛП и ассоциируется с большей частотой рецидивов аритмии у больных после радиочастотной абляции по поводу изолированной ФП. В нашей работе при повышенной СРПВ 100% пациентов имели рецидив ФП за 3 месяца, в то время как при нормальной СРПВ доля пациентов с рецидивами ФП составила 50% (р=0,0005), что совпадает с данными других авторов [3,8,13]. В группе с СРПВ>10 м/с и рецидивами ФП в сравнении с больными с нормальной СРПВ более высокие значения этого показателя (р<0,001), что сопровождалось более высокими значениями ПД в плечевой артерии (р<0,001) и аорте (р=0,006), при этом уровни как периферического, так и центрального САД и ДАД были сопоставимы. Кроме того пациенты с повышенной артериальной ригидностью имели наибольшую ЧСС (р=0,009), более короткое время возврата пульсовой волны (Тг, р<0,001) и больший индекс аугментации (р=0,02).

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что отражённая волна может вносить некоторый вклад в модификацию артериальной ригидности у лиц с СРПВ>10 м/с.

Значимых различий в структурно-функциональных особенностях ЛП между группами не наблюдалось.

В некоторых исследованиях была показана достоверная взаимосвязь структурных и функциональных параметров ЛП с уровнем АД, причем у пациентов с контролируемой АГ и непродолжительным анамнезом ФП первой изменяется структура ЛП, а значимые нарушения функции наступает позднее, чем у пациентов с неконтролируемой АГ, у которых наблюдаются и структурная, и функциональная перестройка ЛП [1, 34].

Возможно, в нашей работе изменения функции не наблюдались в виду короткого анамнеза ФП у пациентов на фоне сопоставимой антигипертензивной терапии в сравниваемых подгруппах.

У пациентов с рецидивами ФП в сравнении с пациентами без рецидивов аритмии были хуже показатели диастолической функции ЛЖ, при этом в группе с СРПВ>10 м/с наблюдались более высокая скорость волны А и более продолжительное время изоволюмического расслабления ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ имеет прямую корреляцию с артериальной жёсткостью [16, 17], так же она является независимым предиктором развития ФП у лиц пожилого возраста [18].

В исследовании С. Fomengo и соавт., включавшем 127 пациентов с ФП и увеличенным ИОЛП после кардиоверсии, было установлено, что независимыми предикторами рецидива ФП в течение 3 месяцев наблюдения являлись снижение скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е'<0,08 м/с, />=0,03), увеличение отношение Е/Е'>0,11 (р<0,001) и длительность пароксизма ФП более 90 дней до кардиоверсии (/><0,01). Регрессионный анализ показал, что наилучшую предсказательную ценность в отношении рецидива ФП имел показатель Е/Е'>0,11 [ОШ 3,25 (95% доверительный интервал (ДИ) 1.19-8.86),/>=0,001] наряду с длительностью ФП более 90 дней [ОШ 2,69 (95% ДИ, 1.01-7.53),р=0,04] [19].

В исследовании Cardiovascular Health Study, изучавшем роль конвенциональных факторов риска в развитии ИБС и инсульта, у 1219 (27%) из 4480 пациентов в течение 12 лет наблюдения возникла ФП

[28] . Анализ выявил U-образный характер зависимости трансмитрального пика A-волны с риском развития ФП. Другой находкой явилась более выраженная взаимосвязь развития ФП с увеличенной скоростью трансмитрального пика Е-волны, а не с большим диаметром ЛП у пациентов с диастолической дисфункцией по типу псевдонормализации или рестрикции.

Большинство пациентов в нашем исследовании имели нарушение диастолической функции ЛЖ по типу нарушения релаксации. В входе регрессионного анализа была выявлена независимая ассоциация рецидивов ФП с волной А (0=0,40, р=0,008), а в группе с нормальной артериальной жёсткостью - с длительностью периода изоволюмического расслабления ЛЖ (0=0,34, />=0,007). Наблюдались межгрупповые различия КДР и КСР ЛЖ, однако значения этих показателей были в пределах нормальных значений.

В ряде исследований была показана взаимосвязь рецидивов ФП с возрастом пациентов, АГ, ХСН [20, 21], шкалами тромбоэмболических осложнений [22, 23], ХБП [24, 25]. Ассоциированные с возрастом прогрессия фиброза [26], повышение артериальной ригидности [27], индекса риска по шкалам тромбоэмболических осложнений позволяют объяснить и связь развития и ухудшения течения ФП с увеличением возраста.

Фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек (ХБП) часто сосуществуют, по статистике 26 млн. взрослого населения США страдает ХБП и у 19-24% из них диагностируется ФП. В рамках исследования N. Bansal и соавт. [28] показано, что у пациентов с ХБП при наличии ФП на 67% повышается риск развития тяжелой почечной недостаточности, чем у больных без ФП. По данным S. Nelson и соавт.

[29] относительный риск развития ФП у пациентов с ХБП Ш-IV ст. составляет 1,13 (95% доверительный интервал 1,09-1,18,/><0,0001), связь ФП с другим стадиями ХБП не была установлена. По нашим данным более высокий уровень креатинина ассоциировался с рецидивами ФП (0=0,40, />=0,008), при этом такая независимая связь характерна и для изолированной группы с СРПВ<10 м/с (0=0,31,/>=0,004).

В рандомизированном исследовании Women’s Health Study, изучавшем влияние низких доз аспирина и витамина Е на риск развития сердечно-сосудистых событий и рака у 34221 практически здоровых женщин (средний возраст 55±7 лет), было продемонстрировано, что САД было более мощным предиктором риска развития ФП, чем ДАД, при этом значимое снижение риска наблюдалось при поддержании САД<120 мм рт.ст. [30]. Однако дополнительный анализ установил U-образную зависимость между ДАД и частотой развития ФП, при этом лица с ДАД<60 мм рт.ст. имели наивысший риск, что в известной степени подтверждает роль повышенного ПД и артериальной жёсткости в этой популяции.

{/-образный тип зависимости ДАД характерен и для других сердечно-сосудистых исходов, но главным образом у пациентов пожилого возраста. Так, F. Messerli и соавт. показали J-образную кривую взаимосвязи ДАД и сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС [31]. Подобная взаимосвязь отмечалась и у практически здоровых лиц пожилого возраста [32]. Следует отметить, что в различных исследованиях, оценивавших J-образный характер связей, надир ДАД существенно варьировал от 72 до 94 мм рт.ст. [33].

В нашей работе достоверные отличия касались среднего САД с более высокими его значениями в группе пациентов с СРПВ>10 м/с, имевших рецидивы ФП, и при более высоком ПД как на периферии, так и в аорте.

Повышенный уровень ЧСС наряду с АГ и другими факторами риска рассматривается в качестве важной причины повышения артериальной жёсткости [34, 35]. Причем недавно показано [36, 37], что повышение СРПВ и артериальной жёсткости у пациентов с АГ молодого и среднего возраста было независимо связано с высоким уровнем как базовой ЧСС, так и ЧСС на фоне терапии. Из этого следует, что, решая вопросы улучшения прогноза пациентов с АГ, важно стремиться не только к адекватному контролю АД, но и корректировать высокий уровень ЧСС.

У больных с нелеченной АГ независимо от пола и возраста с увеличением ЧСС в покое прогрессивно увеличивается как общая, так и сердечно-сосудистая смертность [38]. Вместе с тем до настоящего времени не выполнено ни одного проспективного рандомизированного исследования, оценивающего значимость снижения ЧСС в отношении сердечно-сосудистых исходов у лиц с АГ. Хотя в результате успешных крупных рандомизированных исследований с оценкой жёстких конечных точек пульсуре-жающие препараты из групп /7-блокаторов и недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов вошли в перечень основных средств лечения пациентов с АГ [2, 39]. При ФП необходимость контроля ЧСС вполне обоснована у пациентов с рецидивирующей формой как в межприступный период, так и во время пароксизма аритмии [11].

В нашем исследовании достоверные различия по ЧСС были выявлены при аппланационной тонометрии, и у лиц с повышенной артериальной жёсткостью и рецидивами ФП она была на 2 уд/мин выше, чем в группах с нормальной СРПВ (р=0,009). Независимая связь рецидивов ФП с ЧСС (0=0,54, /><0,001) была продемонстрирована в многофакторном анализе. В суточных профилях в группе с нормальной артериальной жёсткостью максимальная дневная ЧСС была достоверно выше у пациентов с рецидивами ФП в сравнении с теми, у которых не было аритмии (95 против 81 уд/мин, />=0,048), так же как и индекс аугментации (27 против 24%, />=0,004), хотя средняя ЧСС как по данным аппланационной тонометрии, так и СМАД была сопоставимой. Многофакторный регрессионный анализ показал независимую связь рецидивов ФП с максимальной дневной ЧСС в данной группе, при этом связь с цИА утратила свою значимость. С учётом полученного результата представляется целесообразным контроль ЧСС у пациентов с АГ и ФП, имеющих как повышенные, так и нормальные значения СРПВ.

Выводы:

• 1. При различной артериальной ригидности рецидивы аритмии у пациентов с непродолжительным анамнезом ФП ассоциировались с возрастом, индексом по шкале CHA2-DS2-VASc, уровнем креатинина и ЧСС.
• 2. Принимая во внимание положительную независимую взаимосвязь рецидивов ФП с уровнем ЧСС, ПД и ИА в аорте, СРПВ, можно говорить об определенной роли отражённой волны в модификации артериальной жесткости у лиц с АГ и СРПВ>10 м/с, что делает рациональным контроль ЧСС при сниженных эластических свойствах артерий.

Литература

• 1. Балабаненко И.М, Шаваров А.А., Киякбаев Г.К. Влияние фибрилляции предсердий на структурные и функциональные изменения левого предсердия у пациентов с артериальной гипертонией. // Клин.фармамол. тер. 2015. 24 (3). С. 53-56.
• 2. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / Сулимов В.А. [и др.], 2012.
• 3. Юсупов А.А., Шаваров А.А., Киякбаев Г.К., Моисеев В.С. Влияние амиодарона и соталола на морфофункциональные параметры левого предсердия у больных ишемической болезнью сердца с рецидивирующей фибрилляцией предсердий И Клин, фармакол. тер. 2015. 24 (1). С. 38^43.
• 4. Agoston-Coldea N., Mocan Т., Bobar С. Arterial stiffness and left ventricular diastolic function in the patients with hypertension // Rom J Intern Med. 2008. 46(4). 313-321.
• 5. Asmar R., Topouchian J., Pannier B. et al. Pulse wave velocity as endpoint in large-scale intervention trial. The COMPLIOR study //J Hypertens. 2001. 19. P. 813-818.
• 6. Bansal N., Fan D., Hsu C.Y. et al. Incident Atrial Fibrillation and Risk of End-Stage Renal Disease in Adults with Chronic Kidney Disease // Circulation.2012;CIRCULATIONAHA.l 12.123992
• 7. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M., D’Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study //JAMA. 1994. 271. P. 840-844.
• 8. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) I Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. [et al.] // Eur Heart J. 2010. 31 (19). P. 2369-429.
• 9. Relationship between the CHADS(2) score and risk of very late recurrences after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation I Chao T.F., Ambrose K., Tsao H.M. [et al.] //Heart Rhythm. 2012. V. 9. P. 1185— 1191.
• 10. Heart Rate Significantly Influences the Relationship between Atrial Fibrillation and Arterial Stiffness / Chu C.Y., Lin Т.Н., Hsu P.C., Lee W.H., Lee H.H., [et al.] П Int J Med Sci. 2013. 10(10). P. 1295-300.

• 11. Conen D., Tedrow U.B., Koplan В.A., Glynn R.J., Buring J.E., Albert С.М. Influence of systolic and diastolic blood pressure on the risk of incident atrial fibrillation in women // Circulation. 2009. 119. P. 2146-2152.
• 12. Left atrial structure and function in atrial fibrillation: ENGAGE AF-TIMI 48 / Deepak K. Gupta, Amil M. Shah, Robert P. Giugliano [et al.] // European Heart Journal. 2014. 35. P. 1457-1465.
• 13. Prediction of atrial fibrillation recurrence after cardioversion in patients with left-atrial dilation / Fomengo C., Antolini M., Frea S. [et al.] // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015. V. 16. P. 335-341.
• 14. Furberg C.D., Psaty B.M., Manolio T.A., Gardin J.M., Smith V.E., Rautaharju P.M. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) //Am J Cardiol. 1994. 74. P. 236-241.
• 15. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham study / Gillman M., Kannel W., Belanger A. [et al.] //Am Heart J. 1993. 125. P. 1148-1154
• 16. Chronic kidney disease as an independent risk factor for new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients I Horio T., Iwashima Y., Kamide K., Tokudome T., Yoshihara F., Nakamura S. [et al.] // J Hypertens. 2010.28.1738-1744.
• 17. Relation of atrial fibrillation to glomerular filtration rate. / Iguchi Y., Kimura K., Kobayashi K., Aoki J., Terasawa Y., Sakai K. [et al.] //Am J Cardiol. 2008. 102. 1056-1059.
• 18. Aortic Stiffness in Lone Atrial Fibrillation: A Novel Risk Factor for Arrhythmia Recurrence / Lau D.H., Middeldorp M.E., Brooks A.G. [et al.] // PLoS ONE. 2013. 8(10). P. e76776.
• 19. Expert consensus document on arterial stiffness: metodological issues and clinical applications / Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. [et al.] //Eur Heart J. 2006. 27. P. 2588-2605.
• 20. CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores as predictors of left atrial ablation outcomes for paroxysmal atrial fibrillation / Letsas K.P., Efremidis M., Giannopoulos G. [et al.] // Europace. 2014. V. 16. P. 202-207.
• 21. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension / Mancia G., Fagard R. [et al.] // European Heart Journal. 2013. V. 34. P. 2159-2219.
• 22. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document / Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. [et al.] //J Hypertens. 2009. V. 27. P. 2121-2125.
• 23. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R., Hewkin A.C., Kupfer S., Champion A., Kolloch R., Benetos A., Pepine C.J. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? //Ann Intern Med. 2006. V. 144. P. 884-893.
• 24. Nagarakanti R., Ezekowitz M. Diastolic dysfunction and atrial fibrillation. // J Interv Card Electrophysiol. 2008. V. 22(2). P. 111-118.
• 25. Impact of Chronic Kidney Disease on Risk of Incident Atrial Fibrillation and Subsequent Survival in Medicare Patients I Nelson S.E., Shroff G.R., Shuling Li [et al.] //J Am Heart Assoc. 2012. V. 1. P. e002097 doi: 10.1161/JAHA. 112.002097
• 26. Park B.J., Lee H.R., Shim J.Y., Lee J.H., Jung D.H., Lee Y.J. Association between resting heart rate and arterial stiffness in Korean adults I I Arch Cardiovasc Dis. 2010. V. 103. P. 246-252.
• 27. Pastor-Barriuso R., Banegas J.R., Damian J., Appel L.J., Guallar E. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality // Ann Intern Med. V. 139. P. 731-739.
• 28. Reiffel J.A.Is arterial stiffness a contributing factor to atrial fibrillation in patients with hypertension? A preliminary investigation //Am J Hypertens. 2004. V. 17(3). P. 213-216.
• 29. Association between high heart rate and high arterial rigidity in normotensive and hypertensive subjects / Sa Cunha R., Pannier B., Benetos A. [et al.] //J Hypertens. 1997. V. 15. P. 1423-1430.
• 30. Evolution of parameters of arterial distensibility in a cohort of young-to-middle-age hypertensive subjects I Saladini F., Benetti E., Mos L. [et al.] // J Hypertens. 2010. V. 28. P. el76.
• 31. Sang-Hak Lee, Seonghoon Choi, Jae-Hun Jung, Namho Lee. Effects of Atrial Fibrillation on Arterial Stiffness in Patients With Hypertension. Sage journals. // Angiology. URL: http -JIang. sagepub.com/content/59/4/459.abstract
• 32. Shlomai G, Grassi G, Grossman E., Mancia G. Assessment of Target Organ Damage in the Evaluation and Follow-Up of Hypertensive Patients: Where Do We Stand? // The Journal of Clinical Hypertension. 2013. V. 15(10). P. 742-747.
• 33. Spach M.S., Heidlage J.F., Dolber P.C., Barr R.C. Mechanism of origin of conduction disturbances in aging human atrial bundles: experimental and model study // Heart Rhythm. 2007. V. 4. P. 175-185.
• 34. Disturbed Left Atrial Function is Associated with Paroxysmal Atrial Fibrillation in Hypertension. / Tenekecioglu E., Vatansever A.F., Ozluk O.A. [et al.] // Arq Bras Cardiol. 2013.
• 35. baPWV/cfPWV Collaboration Group. Synergistic relationship between changes in the pulse wave velocity and changes in the heart rate in middle-aged Japanese adults: a prospective study / Tomiyama H., Hashimoto H., Tanaka H. [et al.] 11J Hypertens. 2010. V. 28. P. 687-694.

• 36. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodinamics: a systematic review and meta-analysis / Vlachopoulos C., Aznaoridis K., O'rourke MF [et al.] // Eur Heart J. 2010. V. 31. P. 1865-1871.
• 37. Association among blood pressure control in elderly patients with hypertension, left atrial structure and function and new-onset atrial fibrillation: a prospective 2-year study in 234 patients / Watanabe T., Kawasaki M., Tanaka R. [et al.] // Hypertension Research. 2013. V . 36. P. 799-806.
• 38. Zanchetti A. Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up and down the J-shaped curve // Eur Heart J. 2010. V. 31. P. 2837-2840.
• 39. Interplay between arterial stiffness and diastolic function: a marker of ventricular-vascular coupling / Zito C., Mohammed M., Todaro M.C. [et al.] // J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014. V. 15(11). P. 788-796.

References

• 1. Balabanenko IM, Shavarov AA, Kiyakbaev GK. Vliyanie fibrillyatsii predserdiy na struktumye i funktsional'nye izmeneniya levogo predserdiya u patsientov s arterial'noy gipertoniey. Klin.farmamol. ter. 2015;24(3):53-6. Russian.
• 2. Sulimov VA, et al. Rekomendatsii RKO, VNOA i ASSKh. Diagnostika i lechenie fibrillyatsii predserdiy; 2012. Russian.
• 3. Yusupov AA, Shavarov AA, Kiyakbaev GK, Moiseev VS. Vliyanie amiodarona i sotalola na morfofunktsional'nye parametry levogo predserdiya u bol’nykh ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa s retsidiviruyushchey fibrillyatsiey predserdiy. Klin, farmakol. ter. 2015;24(l):38-43. Russian.
• 4. Agoston-Soldea N, Mocan T, Bobar C. Arterial stiffness and left ventricular diastolic function in the patients with hypertension. Rom J Intern Med 2008;46(4):313-21.
• 5. Asmar R, Topouchian J, Pannier B, et al. Pulse wave velocity as endpoint in large-scale intervention trial. The COMPLIOR study. J Hypertens. 2001;19:813-8.
• 6. Bansal N, Fan D, Hsu CY, et al. Incident Atrial Fibrillation and Risk of End-Stage Renal Disease in Adults with Chronic Kidney Disease. Circulation.2012;CIRCULATIONAHA. 112.123992
• 7. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271:840-4.
• 8. Camm AJ, Kirchhof P., Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31(19):2369-429.
• 9. Chao TF, Ambrose K, Tsao HM, et al. Relationship between the CHADS(2) score and risk of very late recurrences after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm 2012;9:1185-91.
• 10. Chu CY, Lin TH, Hsu PC, Lee WH, Lee HH, et al. Heart Rate Significantly Influences the Relationship between Atrial Fibrillation and Arterial Stiffness. Int J Med Sci. 2013; 10(10): 1295-300.
• 11. Conen D, Tedrow UB, Koplan BA, Glynn RJ, Buring JE, Albert CM. Influence of systolic and diastolic blood pressure on the risk of incident atrial fibrillation in women. Circulation 2009;l 19:2146-52
• 12. Deepak K. Gupta, Amil M. Shah, Robert P. Giugliano et al. Left atrial structure and function in atrial fibrillation: ENGAGE AF-TIMI48. European Heart Journal. 2014;35:1457-65.
• 13. Fomengo C, Antolini M, Frea S, et al. Prediction of atrial fibrillation recurrence after cardioversion in patients with left-atrial dilation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:335-41.
• 14. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 1994;74:236-41.
• 15. Gillman M, Kannel W, Belanger A, et al. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham study. Am Heart J. 1993; 125:1148-54.
• 16. Horio T, Iwashima Y, Kamide K, Tokudome T, Yoshihara F, Nakamura S, et al. Chronic kidney disease as an independent risk factor for new-onset atrial fibrillation in hypertensive patients. J Hypertens. 2010;28:1738-44.
• 17. Iguchi Y, Kimura K, Kobayashi K, Aoki J, Terasawa Y, Sakai K, et al. Relation of atrial fibrillation to glomerular filtration rate. Am J Cardiol. 2008;102:1056-9.
• 18. Lau DH, Middeldorp ME, Brooks AG, et al. Aortic Stiffness in Lone Atrial Fibrillation: A Novel Risk Factor for Arrhythmia Recurrence. PLoS ONE.2013;8(10):e76776.
• 19. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: metodological issues and clinical applications. Eur Heart J.2006;27:2588-605.
• 20. Letsas KP, Efremidis M, Giannopoulos G, et al. CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores as predictors of left atrial ablation outcomes for paroxysmal atrial fibrillation. Europace 2014;16:202-7.
• 21. Mancia G, Fagard R, et al. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.

European Heart Journal. 2013;34:2159-219.

• 22. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121-5.
• 23. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, Koiloch R, Benetos A, Pepine CJ. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144:884-93.
• 24. Nagarakanti R, Ezekowitz M. Diastolic dysfunction and atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2008;22(2): 111-8.
• 25. Nelson SE, Shroff GR, Shuling Li, et al. Impact of Chronic Kidney Disease on Risk of Incident Atrial Fibrillation and Subsequent Survival in Medicare Patients. J Am Heart Assoc. 2012;l:e002097. doi: 10.1161/ JAHA. 112.002097
• 26. Park BJ, Lee HR, Shim JY, Lee JH, Jung DH, Lee YJ. Association between resting heart rate and arterial stiffness in Korean adults. Arch Cardiovasc Dis. 2010;103:246-52.
• 27. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damian J, Appel LJ, Guallar E. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med. 2003;139:731-9.
• 28. Reiffel JA. Is arterial stiffness a contributing factor to atrial fibrillation in patients with hypertension? A preliminary investigation. Am J Hypertens. 2004; 17(3):213-6.
• 29. Sa Cunha R, Pannier B, Benetos A, et al. Association between high heart rate and high arterial rigidity in normotensive and hypertensive subjects. J Hypertens. 1997;15:1423-30.
• 30. Saladini F, Benetti E, Mos L, et al. Evolution of parameters of arterial distensibility in a cohort of young-to-middle-age hypertensive subjects. J Hypertens. 2010;28:el76.
• 31. Sang-Hak Lee, Seonghoon Choi, Jae-Hun Jung, Namho Lee. Effects of Atrial Fibrillation on Arterial Stiffness in Patients With Hypertension. Sage journals. // Angiology. URL: http:// ang. sagepub. com/content/59/4/459.abstract
• 32. Shlomai G, Grassi G, Grossman E., Mancia G. Assessment of Target Organ Damage in the Evaluation and Follow-Up of Hypertensive Patients: Where Do We Stand? The Journal of Clinical Hypertension. 2013; 15(10):742-7.
• 33. Spach MS, Heidlage JF, Dolber PC, Barr RC. Mechanism of origin of conduction disturbances in aging human atrial bundles: experimental and model study. Heart Rhythm 2007;4:175-85.
• 34. Tenekecioglu E, Vatansever AF, Ozluk OA, et al. Disturbed Left Atrial Function is Associated with Paroxysmal Atrial Fibrillation in Hypertension. Arq Bras Cardiol. 2013.
• 35. Tomiyama H, Hashimoto H, Tanaka H, et al. baPWV/cfPWV Collaboration Group. Synergistic relationship between changes in the pulse wave velocity and changes in the heart rate in middle-aged Japanese adults: a prospective study. J Hypertens. 2010;28:687-94.
• 36. Vlachopoulos C, Aznaoridis K, O’rourke MF, et al. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodinamics: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2010;31:1865-71.
• 37. Watanabe T, Kawasaki M, Tanaka R, et al. Association among blood pressure control in elderly patients with hypertension, left atrial structure and function and new-onset atrial fibrillation: a prospective 2-year study in 234 patients. Hypertension Research. 2013;36:799-806.
• 38. Zanchetti A. Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up and down the J-shaped curve. Eur Heart J. 2010;31:2837-40.
• 39. Zito C, Mohammed M, Todaro MC, et al .Interplay between arterial stiffness and diastolic function: a marker of ventricular-vascular coupling. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014; 15(11):788-96.