Общие вопросы лекарственной терапии агрессии

Терапия психотропными препаратами проводится при информированном согласии больных. В случае острых состояний, когда больные не могут это сделать, допускается назначение лекарств в неотложном порядке до выхода пациента из психоза. Так или иначе, и больные, и их родственники имеют право знать о возможных вариантах лечения и наборе лекарственных средств, которые могут при этом применяться.

Переход от психологического воздействия к применению лекарств, от попыток «родительским» словом повлиять на поведение подростка к терапии седативными препаратами является сложной проблемой. Для родителей этот шаг связан с отношением к лекарствам, к «уколам и таблеткам», в особенности к психотропным препаратам, которые, возможно, будут назначены их маленькому агрессору. Ни для кого не секрет, что психотропные средства, особенно нейролептики, обладают рядом побочных эффектов. Наиболее известные — паркинсонизм, мышечное спазмы, поздняя дискинезия, заторможенность, вялость, депрессивность, седация, повышение веса тела, нарушения менструальной функции. В то же время — и мы уже говорили об этом — часто возникает настоятельная необходимость в применении этих средств. Затягивание с назначением данных препаратов у агрессивных детей и подростков может привести к росту проблем поведения.

Существует тенденция лечить агрессию только как проявление другой болезни. Как отмечалось в ряде исследований (King et al., 2003), чаще всего лекарственная терапия агрессивного поведения производится при наличии какого-либо диагностированного у ребенка или подростка психического заболевания (шизофрении, психопатии, маниакально-депрессивного психоза). Терапия агрессии, таким образом, становится частью общего лечения болезни. В этих случаях агрессия (Findling et al., 2004) является наиболее частым симптомом-мишенью, при котором детям назначаются антипсихотики (нейролептики). Но есть много форм патологической агрессии, которые могут выступать как относительно самостоятельные патологические феномены либо существовать до наступления признаков другой болезни. В подобных случаях зачастую происходит опоздание с назначением адекватной антиагрессивной терапии. Патологическая агрессия как самостоятельная единица психической патологии остается незатронутой лечебным воздействием (Можгинский, 20036). И зачастую только тогда, когда агрессивность подростков воспринимается окружающими как прямая и явная угроза, когда она ведет к разрушительным социальным последствиям и не поддается другим способам коррекции, — в этих случаях к подростку, наконец, могут быть применены меры медикаментозного характера (King et al., 2003). Актуальность проблемы своевременной диагностики и лечения агрессивности отмечена не только клиницистами, но и в рамках «смежных» дисциплин. Так, в учебном пособии «Агрессия у детей и подростков» (2005) говорится, что агрессивное поведение детей и подростков нередко рассматривается как «временное, преходящее, связанное с возрастными кризами». В результате к моменту обращения к специалисту оно успевает закрепиться «как установившийся поведенческий стереотип, изменить который уже сложно».

В оптимальном же варианте выявление болезненной агрессивности уже само по себе диктует необходимость применения препаратов с психотропным эффектом для купирования враждебности, разрушительных тенденций, патологической жестокости. К числу препаратов, применяемых для лечения проявлений агрессии, можно отнести литий, карбамазепин (как стабилизаторы настроения), антидепрессанты и нейролептики.

Традиционные нейролептики, из которых наиболее часто используется галоперидол, обладают достаточно выраженными антиагрсс-сивными свойствами. Современные исследователи отмечают их способность уменьшать враждебность, оппозиционность, негативизм, возбудимость (Buitelaar, 2000; Shea et al., 2004). В то же время применение этих препаратов ограничивается целым рядом уже упоминавшихся побочных эффектов (дискинезия, слабость, седация и др.). В этом отношении новую надежду дают так называемые «атипичные» антипсихотики, в силу своих психофармакологических свойств обладающие гораздо меньшим числом побочных эффектов. Вместе с тем эти препараты помогают эффективно преодолеть враждебность, негативизм, уменьшить агрессивные мысли и стремления.

Из данной группы средств для лечения лиц подросткового возраста в нашей стране зарегистрирован рисперидон (рисполепт). Это первый препарат нового класса антипсихотиков — так называсмых «атипичных» антипсихотиков. Ввиду важности назначения нейролептиков агрессивным детям и подросткам представляется целесообразным остановиться на психофармакологичеких свойствах этих препаратов.

Рисперидон (рисполепт) блокирует системы рецепторов дофамина (Д2) и серотонина (5-НТ2) (Leysen et al., 1992). Он эффективен при лечении негативных и позитивных симптомов шизофрении; при этом побочные эффекты в виде экстрапирамидного синдрома и тардивной (поздней) дискинезии незначительны (Chouinard et al.). Применение рисперидона заметно улучшает поведение детей с нарушениями развития (Hardan et al.; Demb; Horrigen et al.). В педиатрической практике он положительно зарекомендовал себя при лечении шизофрении (Armenteros et al.; Grcevich et al.; Lykes, Cueva; и др.). Рисперидон эффективен при хронических тиках (Lombroso et al.).

Ряд исследований продемонстрировал, что атипичный антипсихотик рисперидон является безопасным и эффективным препаратом, который можно использовать в терапии шизофрении, а также непсихотических расстройств в детском и подростковом возрасте, в частности, при глубокой задержке развития, нарушении коммуникации, аутизме (McDougle et al.; Hardan et al.; и др.). Особое значение имеет положительное влияние данного препарата на аффективные симптомы и патологическую агрессию (Schreier, 1998).

В открытом исследовании J. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001) рисперидон (рисполепт) применялся в течение 8 недель в средней дозе 2,1 мг/сут. В исследование вошли дети и подростки с различными психиатрическими диагнозами. Отмечено, что препарат снижает физическую и вербальную агрессию. Экстрапирамидных побочных эффектов не наблюдалось, и это, вероятно, явилось основанием того, что 85% подростков продолжили терапию рисполептом уже после 8-недельного исследования.

В ретроспективное исследование эффективности рисперидона (Lam et al., 2002) вошли агрессивные дети (средний возраст 12,1 лет), которым препарат назначался амбулаторно. Им ставили диагнозы «глубокого нарушения развития» (PDD) и аффективных расстройств (униполярного и биполярного типов), которые у этих больных носили преимущественно непсихотический характер. Длительность терапии составляла от 1 месяца до 6 лет (в среднем 1,8 года). Средняя доза рисперидона была 2 мг/сут. Выраженное и умеренное улучшение (по шкале CGI-I) наблюдалось у 48% детей; слабое — у 31%. Эффективность была примерно одинаковой у больных с разными диагнозами; результативность лечения не зависела от возраста, наличия или отсутствия психотических симптомов, от наследственной отягощенности. Из побочных эффектов отмечались повышение веса (в 23% случаев), седация (20%), аменорея (9%). Авторы констатируют хорошую эффективность и переносимость рисперидона.

Современные исследования терапевтического действия рисперидона подтверждают его высокую активность. По данным рандомизированного, двойного-слепого, плацебо-контролируемого исследования S. Shea с соавт. (2004), этот препарат был эффективен для детей в возрасте от 5 до 12 лет. Он редуцировал поведенческие отклонения, в том числе агрессивность, связанные с так называемыми «глубокими нарушениями развития» (PDD). Последние включают аутистические тенденции, нарушение навыков социального взаимодействия и коммуникации, гиперактивность, склонность к импульсивным действиям, «разрушительное» поведение в школе и в семье, а также некоторые другие признаки. Подобные расстройства нарушают нормальный ход личностного развития ребенка. Рисперидон зарекомендовал себя как действенное лекарственное средство для лечения поведенческих аномалий у этой группы пациентов. Авторы показали, что назначение данного препарата неизменно эффективно для купирования раздражительности, гиперактивности, расстройств поведения и сопровождающих его симптомов: неуверенности, тревожности, боязливости.

Рисперидон оказывал хорошее терапевтическое действие в случаях собственно агрессивного, «деструктивного поведения у детей и подростков» (DBD). В исследовании М. Aman с соавт. (Aman et al., 2005) эффективность препарата продемонстрирована на двух группах симптомов: расстройстве социальной компетентности и трудностях поведения. В процессе лечения наблюдалось улучшение социальной деятельности, заметное снижение поведенческих проблем. При этом в процессе терапии рисперидоном зафиксировано также снижение тревожности, фобий, гиперактивности, склонности к самоизоляции, сензитивности, самоповреждающих действий. В то же время авторы отмечают незначительное влияние рисперидона на такой признак, как «аффективная неуверенность». Четкая связь между приемом рисперидона и улучшением состояния детей и подростков с деструктивным поведением показана в исследовании С. Gagiano с соавт. (Gagiano et al., 2005). В. King с соавт.

(King et al., 2002) указывают, что рисперидон может рассматриваться как эффективное антипсихотическое средство в педиатрической практике. При том что этот препарат заметно уменьшает патологическую агрессию, действует на негативную и позитивную симптоматику шизофрении, он в сравнении с традиционными нейролептиками вызывает меньшее число побочных симптомов, лучше сохраняет когнитивные функции и эмоциональную отзывчивость. В данном исследовании приводится перечень показаний по применению антипсихотиков у агрессивных больных: душевные расстройства психотического уровня; трудности поведения, связанные с риском для окружающих и самого пациента; отсутствие эффекта от других медикаментозных средств; синдром Туретта и тики, резистентные к предыдущей терапии; поведение с риском семейной дезинтеграции и нарушения закона. Приводя эти показания, авторы считают, что нейролептики, в том числе и рисперидон, должны применяться «в последнюю очередь». Это обусловлено тем, что препарат все же обладает риском возникновения побочных эффектов.

Однако в большинстве исследований содержатся рекомендации к более широкому применению рисперидона (рисполепта) для лечения агрессивного поведения у детей и подростков. Данные рекомендации основаны на высокой эффективности и хорошей переносимости препарата (Lam at al., 2002; Shea et al., 2004; Aman et al., 2005; Gagiano at al., 2005; и др.). Появление же такого побочного эффекта, как экстрапирамидные расстройства,}. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001) связывают с неоправданно быстрым увеличением дозы рисперидона в процессе терапии и достижением ее высокого уровня (6-8 мг/сут и более).}. Buitelaar с соавт. (Buitelaar et al., 2001) констатировали очень слабую выраженность или полное отсутствие экс-трапирамидных побочных эффектов в процессе стационарного лечения агрессивных подростков рисперидоном (диапазон доз от 1,5 до 4 мг/сут; средняя доза — 2,9 мг/сут). Из других побочных эффектов возможно появление «преходящей усталости», незначительного повышения веса, слюнотечения, тошноты. Данные ЭКГ, лабораторных исследований патологических изменений не демонстрировали. Артериальное давление не снижалось и было стабильным.

Приведенные выше данные новейших исследований показывают, что психофармакотерапия патологической агрессии у детей и подростков представляется возможной и необходимой. Ее следует рассматривать как часть психофармакотерапии психических расстройств

в этих возрастных группах. При этом выбор лекарств основан на двух факторах: эффективности и выраженности побочных эффектов. Препарат новой генерации «атипичных» нейролептиков рисперидон (ри-сполепт) обладает необходимой антиагрессивной активностью; в то же время количество и выраженность побочных эффектов терапии данным препаратом незначительны и не являются препятствием для его назначения в необходимых для этого случаях.

Автор: Можгинский Ю.Б.