Неингаляционный наркоз
Внутривенная анестезия
Достигается путем введения общего анестетика в венозное русло, с последующим распространением его в ЦНС и распределением по органам и тканям. Используемые средства многочисленны и принадлежат к различным фармакологическим группам. В современной анестезиологии редко применяется одно вещество в чистом виде - мононаркоз, чаще применяют сочетание различных анестетиков, например гипнотик и анальгетик, также возможны сочетания с транквилизаторами и нейролептиками.
Из гипнотиков наиболее известны это барбитураты: гексенал и тиопентал натрия; пропофол; оксибутират натрия.
Наркотические анальгетики - фентанил, морфин, промедол.
Транквилизаторы - седуксен, реланиум, дормикум и др.
Основным представителем нейролептиков является дроперидол.
Несколько особняком стоит такой препарат как кетамин, который является не только гипнотиком, но и обладает анальгетическим действием. В то же время он обладает рядом побочных эффектов, которые можно снять предварительным введением препаратов для нейролептаналгезии или атаралгезии.
Внутримышечный наркоз
Наиболее часто в качестве средства для внутримышечной анестезии используется кетамин. При этом виде наркоза анестезия наступает позже -через 5 минут, но и продолжается дольше до 20-60 минут, чем при внутривенном. Также внутримышечно применяется оксибутират натрия, чаще в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии, барбитуратами, ингаляционными анестетиками.
Методы комбинированной общей анестезии
Комбинированной называют анестезию, которая достигается одновременным использованием нескольких анестетиков, миорелаксантов, анальгетиков и других препаратов.
Различают следующие наиболее распространенные виды комбинированной анестезии:
1. Атаралгезия - комплекс препаратов с помощью которых достигают состояния атараксии - «обездушивания», и выраженной анальгезии. Наиболее распространенной разновидностью ее является применение диазепама и мощного анальгетика - фентанила. При этом диазепам обеспечивает транквилизирующий и седативный эффект, фентанил блокирует болевую реакцию. В качестве гипнотика применяют закись азота, которая кроме того потенцирует эффект анальгетика.
Главным недостатком данного метода анестезии является выраженная сонливость больных в послеоперационном периоде, особенно при непродолжительных операциях (до 2 часов), требующая тщательного наблюдения за пациентом во избежание остановки дыхания.
2. Нейролептаналгезия - метод анестезии, при котором основным фармакологическим препаратом является мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик.
За счет адреиоблокирующего действия дроперидола происходит увеличение емкости сосудистого русла. Поэтому при наличии явной и подозрении на скрытую гиповолемию нейролептаналгезию использовать нельзя. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде следует обеспечить надлежащее наблюдение за больным, учитывая возможность депрессии дыхательного центра фентанилом.
Существуют и другие взаимодополняемые сочетания препаратов, например - кетамин, диазепам, фентанил; или барбитураты, закись азота, фентанил и т.д.
Чаще всего эти виды анестезий используются в сочетании с миорелаксантами и ИВЛ.
Методика анестезии кетамином
Кетамин (калипсол, кетолар) оказывает многостороннее влияние на ЦНС: функционально разобщает, или, диссоциирует таламус и лимбическую кору. Одни нейроны функционально подавлены, другие, наоборот, находятся в состоянии тонического возбуждения. Клинически это проявляется тем, что больной кажется бодрствующим (он открывает глаза, глотает, мышцы сокращаются), но у него отсутствует способность анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них.
Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, так и внутримышечного введения. В первом случае первичная его доза составляет 1-2 мг/кг (детям 2-4 мг/кг), во втором - 5-6 мг/кг (детям 7-10 мг/кг). Наркотический и анальгетический эффект наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается до 10 мин, а при внутримышечном - через 3-5 минут и продолжается около 20 минут.
Кетамин по своей химической структуре близок к галлюциногенам, поэтому для уменьшения побочных эффектов его необходимо комбинировать с другими средствами. Обычно внутривенную кетаминовую анестезию начинают с введения седуксена в дозе 0,15-0,2 мг/кг. Лишь после этого используют кетамин. Для уменьшения выраженности психотических эффектов рекомендуется вводить кетамин медленно и в разведении (обычно разводят 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл). В последующем препарат добавляют в половинной дозе каждые 15-20 минут или по мере необходимости.
У пожилых и ослабленных больных для выполнения неполостных операций первоначальные дозы кетамина должны составлять 0,8-1 мг/кг.
Кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние, мышечный гипертонус, гиперсаливацию, делирий и галлюцинации. В связи с этим кетаминовая анестезия может сопровождаться двигательной и речевой активностью. При их возникновении во время операции дополнительно назначают 5-10 мг дроперидола или 50-100 мг тиопентала натрия.
Использование транквилизатора и нейролептика во время операции не всегда позволяет предотвратить развитие в ближайшем послеоперационном периоде психических расстройств, зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательного беспокойства. Несколько уменьшить характерные для остаточного действия кетамина психофизиологические нарушения позволяет введение пирацетама (75мг/кг) сразу после завершения хирургического вмешательства. В последние годы с целью купирования постнаркозной депрессии применяется препарат цитофлавин (по 10-20 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно за 10-15 минут до конца операции).
Кетамин обладает симпатомиметическими свойствами, что оказывает благоприятное действие при проведении наркоза у больных, склонных к гипотензии, например в условиях гиповолемии.
Кетамин - самый «полноценный» из неингаляционных анестетиков, потому что он вызывает аналгезию, амнезию и утрату сознания.
Следует помнить, что:
- -при кровопотере, особенно массивной, кетамин может не повышать, а снижать артериальное давление, что требует увеличения темпа инфузионной терапии, а иногда и введения сосудосуживающих препаратов;
- -при быстром введении, особенно на фоне предварительного использования наркотических средств, кетамин часто приводит к остановке дыхания (первую дозу вводить медленно в разведении и быть готовым обеспечить ИВЛ).
Методика анестезии барбитуратами
Барбитураты - производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия, гексенал). Угнетают ретикулярную активирующую систему ствола мозга.
Обладают тропностью к ГАМК-А рецепторам, что не исключает наличие и других путей воздействия на ЦНС. Барбитураты - ваготоники, в связи с чем их введение, как правило, сопровождается снижением АД и увеличением пульса. Угнетение сосудодвигательного центра
продолговатого мозга вызывает расширение емкостных периферических сосудов, что приводит к депонированию крови и снижает венозный возврат к правому предсердию. Тахикардия обусловлена центральной стимуляцией блуждающего нерва. Медленное введение препарата и полноценная нагрузка жидкостью перед операцией в большинстве случаев ослабляют неблагоприятные реакции кровообращения. Барбитураты могут вызвать бронхоспазм при бронхиальной астме или ларингоспазм при при поверхностной анестезии. В отличие от наркотиков барбитураты не способны селективно воздействовать на восприятие боли. Более того, барбитураты иногда дают антианалгетический эффект, снижая болевой порог. Относительно низкие дозы тиопентала (50-100 мг в/в), как правило, быстро устраняют большие эпилептические припадки. Барбитураты не вызывают миорелаксации, а некоторые из них индуцируют непроизвольные сокращения скелетных мышц. Фармакологическое действие барбитуратов короткое, потеря сознания и анестезия наступают быстро, и столь же быстро после наркоза наступает состояние бодрствования (через 5-15 мин). В больших дозах (1г и более) могут проявлять гепато - и кардиотоксичность. Угнетают дыхательный центр, что при быстром введении может привести к апноэ. После наркоза барбитуратами имеет место ретроградная амнезия.
Форма выпуска: порошок во флаконе бесцветного стекла Противопоказания: гиперчувствительность к тиопенталу и другим барбитуратам, острая интоксикация алкоголем, снотворными и наркотическими средствами, миастения гравис, дыхательная недостаточность, астматический статус, выраженное диспноэ, миокардиопатия, сердечные аритмии, тяжелый шок, острая печеночная порфирия, печеночная и почечная недостаточность, с осторожностью применять у больных пожилого возраста, с бронхиальной астмой, гиповолемией, сепсисом.
Побочные действия: кашель, икота, ларингоспазм и бронхоспазм, коллапс, гиперсекреция слизи могут встречаться во время вводного наркоза.
Методика анестезии диприваном
Диприван (пропофол) - относительно новый препарат, применяется реже из - за высокой стоимости. В связи с малым объемом распределения, высоким клиренсом препарат хорошо управляем. Чаще всего вводится с помощью шприцевых помп. Хорошо переносится больными, хотя при быстром введении может вызвать снижение АД на 10-15 мм. рт. ст. После окончания введения дипривана быстро, в течение 5-10 минут наступает бодрствование, поэтому при анестезии используют в разных вариантах: в виде основного анестетика при непродолжительных операциях, особенно выполняемых в амбулаторно - поликлинических условиях или условиях стационара одного дня; в качестве одного из компонентов общей неингаляционной анестезии в виде постоянной инфузии или дискретного, болюсного введения по 20-40 мг через 8-12 минут. В последние годы в клиническую практику внедрены специальные инфузоматы (диприфузоры), позволяющие автоматически поддерживать в крови необходимую концентрацию дипривана. Диприван вызывает болезненность при введении, редко могут возникать тромбозы и флебиты.
Следует помнить, что:
- - диприван способен вызывать угнетение самостоятельного дыхания вплоть до апноэ (готовность обеспечить ИВЛ)
- - диприван может вызвать гипотензию за счет снижения общего периферического сопротивления (осторожно использовать при явной или скрытой гипотензии)
- - диприван обладает выраженным ваготоническим действием (перед первым введением обязательно использовать атропин).
Форма выпуска: эмульсия типа «масло в воде», молочной консистенции, белого цвета со слабым фенольным запахом; ампулы по 20 мл 1 % раствора
Доза при первоначальном введении: 2-2,5 мг/кг
Доза при повторном введении: 4-12 мг/кг/ч
Продолжительность действия: 10-15 минут.
Противопоказания: известная гиперчувствительность к пропофолу или одному из ингредиентов жировой эмульсии, детский возраст до 3-х лет, беременность.
Методика анестезии оксибутиратом натрия (ГОМК)
Натриевая соль гамма - оксимасляной кислоты. Является синтетическим метаболитом естественного метаболита, обнаруженного в ЦНС. Хорошо проникает через ГЭБ. Обладает седативным, снотворным, наркотизирующим и антигипоксическим действием. В больших дозах вызывает миорелаксацию. Обладает противосудорожной активностью.
ГОМК, как компонент общей анестезии при оперативных вмешательствах, применяется редко. Виной тому малая управляемость препарата, большая инерционность его действия. Чаще применяется в отделениях реанимации для получения седативного эффекта у беспокойных больных, в том числе и при переводе больных на ИВЛ при дыхательной недостаточности.
Форма выпуска: ампулы по 5-10 мл 20% раствора
Доза при первоначальном введении: 120 мг/кг
Доза при повторном введении: 40 мг/кг
Продолжительность действия: 120-240 минут
Противопоказания: гипокалиемия, тяжелые токсикозы беременности с артериальной гипертензией, миастения.
Бензодиазепины
Сибазон, диазепам, седуксен, реланиум - транквилизаторы. Обладают анксиолитическим, седативным, снотворным, центральным миорелаксирующим и противосудорожным действием, оказывают регулирующим влияние на нейровегетативные функции. Применяют для достижения кратковременного наркотического сна при сложных диагностических (эндоскопических) вмешательствах, в составе премедикации, при эпилептическом статусе, при эклампсии и т. д.
Форма выпуска: ампулы по 2 мл 0,5% раствора
Доза при первоначальном введении: 0,15-0,3 мг/кг
Доза при повторном введении: 0,15 мг/кг
Высшая разовая доза: 20 мг, у детей 0,5 мг/кг
Высшая суточная доза: 100 мг
Продолжительность действия: 120-240 минут
Противопоказания: повышенная чувствительность к бензодиазепинам, острые заболевания печени и почек, тяжелая миастения, беременность 1 триместр, период лактации, нарушения дыхания и сознания центрального происхождения, гипертрофия простаты.
Фентанил
Фентанил - опиатный препарат синтетического происхождения. Обладает очень мощным аналгетическим потенциалом (во много раз превышающий потенциал морфина) и относительно коротким периодом действия. Все эти свойства помогли фентанилу занять ведущее место в ряду аналгетиков, применяемых для наркоза. Этому способствовала практически отсутствующая кардио - и гепатотоксичность. Остались лишь два побочных эффекта:
- - угнетающее действие на дыхательный центр, что не является опасным недостатком в условиях ИВЛ, но может вызвать возможное длительное апноэ после операции и наркоза
- - достаточно выраженный седативный эффект, который нельзя считать проблемой в течение операции и наркоза, но который нежелателен после их окончания.
Фентанил вызывает брадикардию, стимулируя блуждающий нерв. Не угнетает сократимость миокарда. Тем не менее, артериальное давление часто снижается в результате брадикардии, венодилатации и угнетения симпатических рефлексов. Фентанил способен провоцировать бронхоспазм и вызывать ригидность грудной клетки, выраженность которой препятствует адекватной вентиляции.
Форма выпуска: по 2 мл 0,005% раствора
Доза при первоначальном введении: 0,005-0,007 мг/кг
Доза при повторном введении: 0,0015 мг/кг
Продолжительность действия: 15-30 минут
Авторы: Шаповалов К.Г., Трусова Ю.С., Кушнаренко К.Е.
