Послеоперационный период............................................................~™31 11. Тесты и ситуационные задачи

После операции под местной анестезией на следующие сутки больному в постели придается полусидячее положение Движения в постели разрешаются уже в день операции. В этот же день больным вводится подкожно на ночь I мл 1-2% раствора промедола или ксторол

После операишных вмеша1ельС1в по поводу деструктивных форм аппендицита, осложненного перитонитом, для борьбы с инфекцией проводится лечение антибиотиками. Через ниппельную трубку (введенную во время операции) внутрибрюшинно антибиотики вводятся 2-3 раза в сутки по 300— 500 тыс единиц пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 20 мл 0.25% раствора новокаина или другие антибиотики Внутрибрюшинное введение антибиотиков применяется в течение 3-4 дней, после нею дренажная трубка удаляется Кроме этого, антибиотики (амино; ликозиды, цефалоспорины) вводягся также внутримышечно, дробно до установления нормальной температуры и картины крови.

В целях борьбы с интоксикацией по показаниям применяется внутривенная дезинтоксикационная инфузионная терапия Для стимуляции сердечно-сосудистой деятельности, если это необходимо. используется подкожное введение кордиамина, кордиазола и других средств (после консультации кардиолога)

При метеоризме показано введение газоотводной трубки, перукал внутримышечно. Очистительную клизму при задержке стула, нс следует применять ранее 5-6 дней после операции Для устранения задержки мочеиспускания применяется тепло на область .мочевого пузыря, в случае неуспеха можно при отсутствии противопоказаний поставить больного на ноги для того, чтобы он помочился. Если эти меры не помогают, моча выводится с помощью катетера. После катетеризации целесообразно промыть мочевой пузырь теплым физиологическим раствором, или фураниллином. ввести антибиотики

Удаление тампонов производится:

1) при тампонаде по поводу паренхиматозного кровотечения не ранее, чем через 48 часов,
2) при тампонаде в связи с неполным удалением источников инфекции не ранее 8—9 сутокпосле операции Извлечение тампонов следует производить атравматично и безболезненно, для этой цели за полчаса до перевязки бальному вводят подкожно аналгетики или применяют кратковременный наркоз закисью азота с кислородом

Швы снимаются ла 6-7 день после операции

Диета. После операции под местным обезболиванием разрешается пить в небольшом количестве < 100-200 мл) через сутки после операции волу, чай с сахаром, морс

В дальнейшем рекомендуется следующая диета

• 3-й день после операции бульон, жидкая каша, яйцо всмятку, кисель, чай с сахаром;
• 4-5-й лень то же + протертые супы, сливочное масло, белые сухари;
• 6-й лень то же + творог, простокваша, паровые котлеты;
• 7-й день - общий стол.

При назначении диеты следует учитывать состояние больного, его вкусы и желания, а также наличие или отсутствие послеоперационных осложнений. При благоприятном течении послеоперационного периода диета может быть расширена в первые 3-4 дня после операции.

Вставание больных после операции по поводу простых и флегмонозных аппендицитов разрешается через 8-12 часов после операции

Выписка больного при гладком послеоперационном течении и заживлении раны первичным натяжением производится не позже 7 дней после операции (’роки вставания и выписки больных, у которых применялись тампонада или введение в брюшную полость капиллярной резиновой трубки, определяются характером послеоперационного течения, а именно: общим состоянием больного, состоянием раны, отсутствием или наличием осложнений

После выписки из стационара больной направляется на амбулаторное лечение, продолжительность которого зависит от послеоперационного течения и профессии больного При отсутствии послеоперационных осложнений длительность амбулаторного лечения в среднем нс превышает 14-21 дня Оно может быть продлено для лип. занимающихся тяжелым физическим трудом, этой труппе больных иногда приходится рекомендовать изменить характер работы

Комплекс лечебной гимнастики

1. Н.п. - лежа на спине, ноги вместе, руки вдоль туловища. Попеременное сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах. Гем п средний, дыхание свободное. Повторить 6-8 раз каждой ногой.
2. П.п. - то же, руки согнуты в локтевых суставах.

Сгибание пальцев рук в кулак и разгибание. Темп средний, дыхание свободное. Повторить 6-8 раз.

3. И.п. - то же, ноги слегка согнуты в коленных суставах, кисть одной руки на груди, другой - на животе, на области послеоперационной раны На вдохе живот втянуть (рука должна опуститься), на выдохе - выпятить (рука, лежащая на животе, должна в этот момент приподняться). Повторить 2-3 раза.
4. И.п. - то же, ноги вместе, кисти рук к плечам.

Выполнить круговые движения в плечевых суставах сначала вперед, затем назад. Темп средний, дыхание свободное. Повторить 4-6 раз в каждую сторону.

5. И.п - то же. Попеременное сгибание ног в коленном суставе, скользя пяткой по постели. Темп медленный, дыхание свободное. Повторить 6-8 раз каждой ногой.
6. И.п. - то же, ноги вместе, кисть правой руки на области послеоперационной раны, левая рука вдоль туловища Вдох - поднять левую руку вверх, выдох - опустить Темп медленный, плавный Повторить 2-3 раза.

11. Тесты и ситуационные задачи по теме: АППЕНДИЦИТ
1) Самым главным симптомом в диагностике острого аппендицита является:

a) Триада Dieulafoy

b) Симптом Kocher

c) Симптом Bartomic-Mihclson

(I) Симптом Sitcowscki
е) Симптом Blumberg
2) Аппендикулярный инфильтрат имеет следующие клинические признаки:
- а) Лейкоцитоз нарастает постепенно
1>) Опухоль различных размеров, болезненная, которая появляется на 3-5 день после начала заболевания

c) Тупые боли в правой подвздошной области, которые усиливаются во время ходьбы

d) Присутствие флюктуации в правой подвздошной области

e) Умеренная температура по вечерам

3) Симптом Blumberg при остром аппендиците состоит в следующем:

a) Сильные боли при резком отнятии руки в правой подвздошной области

b) Боли при пальпации правой подвздошной области

c) Боли в правой подвздошной области при разгибании туловища

(1) Боли при пальпации в правой подвздошной области с иррадиацией в эпигастрии
е) Боли в правой подвздошной области при инсуфпяции воздуха в прямую кишку
4) 11ри деструктивном остром аппендиците с разлитым перитонитом необходима дифференциация со следующими заболеваниями:

a) Кишечная непроходимость

b) Камень почки

c) Тромбоз мезэнтериальных сосудов

d) Острый панкреатит

e) Пневмококковый перитонит

5) Выберите правильную последовательность появления симптомов при остром аппендиците:

a) Температура, анорексия, тошнота и рвота, боль в правой подвздошной области, лекоцитоз, боль в эпигастрии и вокруг пупка

b) Анорексия, тошнота и рвота, температура, лейкоцитоз, боль в эпигастрии или вокруг пупка, боль в правой подвздошной области

c) Боль в эпигастрии или вокруг пупка, анорексия, тошнота и рвота, боль в правой подвздошной области, температура, лейкоцитоз

d) Тошнота и рвота, боль в правой подвздошной области,температура.

анорексия, лейкоцитоз, боль в эпигастрии или вокруг пупка

с) Боль в правой подвздошной области, боль в эпигастрии или вокруг пупка, температура, лейкоцитоз, анорексия, тошнота и рвота
6) 11одпеченочный аппендицит проявляется следующими клиническими признаками

a) Повышенная температура и озноб

b) Чаше встречается у детей

c) Может сопровождаться субиктеричностью кожных покровов

(I) Мышечное напряжение и максимальная боль в правом подреберье
е) Протекает как острый холецистит
7) Дифференциальный диагноз острого аппендицита необходимо провести

со следующими заболеваниями

a) Перфоративная гастродуоденальная язва

b) Синдром Mallory-Weiss

c) Пищевая токсиконнфекция

(I) Острый панкреатит
е) Почечная колика
8) Острый аппендицит у пожилых имеет следующие признаки:

a) Острое начало и быстрое развит ие

b) Слабое мышечное напряжение

c) Боли при пальпации в правой подвздошной области

(1) Тенденция к деструкции па фоне слабо выраженной клинической картины
е) Умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение температуры и выраженный метеоризм
9) Какие заболевания могут симулировать острый ретроцекальный аппендицит?

a) Острый холецистит

b) Паранефральный абсцесс

c) Воспаление дивертикула Meckel

(I) Гидронефроз справа
е) Острый пиелит
10) При аппендикулярном инфильтрате:

a) Назначается консервативное лечение (холод на живот, диета, антибиотики, физиотерапия)

b) Оперируется у молодых

c) Оперируется у пожилых

(I) Оперируется при тазовом расположении аппендикса
е) Оперируется когда не исключается рак слепой кишки

11) Главным симптомом острого аппендицита является:

a) Анорексия

b) Рвота

c) Температура

<1) 11онос

е) Боли в правой подвздошной области
12) Острый аппендицит у детей дифференцируется прежде всего с:
- а) Прободной язвой
1>) Острым холециститом
с) Пищевой токсикоинфекцией
(1) Почечной коликой
е) Острым панкреатитом
13) При остром деструктивном аппендиците, осложненным местным перитонитом брюшная полость дренируется следующим образом:

a) Через отдельную контрапертуру

b) Через рану

c) Марлевым тампоном

d) В обеих повздошных ямках двумя трубками

e) Дренирование не показано

14) Опт имальной лечебной тактикой при аппендикулярном инфильтрате в стадии абсцедирования является

a) Консервативное лечение, включая антибиотики и физиотерапию

b) Экстраперитонеальное дренирование абсцесса (по Пирогову)

c) Дренирование абсцесса под контролем УЗИ

(I) Дренирование абсцесса через нижне-срединную лапаротомию
е) Дренирование абсцесса через косой разрез по МсВигпеу
15) Самой аргумента рван ной теорией объясняющей этиологию острого аппендицита является:

a) Инфекционная

b) Полиэтиологическая

c) Механическая

(I) Кортико-висцеральная
е) Химическая

Ответы на тесты

по геме: АППЕНДИЦИТ

1. А
2. А.В.С.Е.
3. А
4. A.C.D.E
5. С

6 A.C.D.E
7. A,C,D,E
8. B,C,D,E
9. B,D,E
10. A
11. E
12. C
13. A
14. В
15. B

Ситуационные задачи по геме: АППЕНДИЦИТ

Задача .Ns 1

У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5^ОС. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей, Состояние больной удовлетворительное Температура 37.4"С, пульс 88 ударов в мин Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 11*109 /л.

О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?

Задача № 2

Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, сероза его гиперемировала, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

Задача Лг 3

Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. Па операции обнаружен флегмонозно-гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Задача № 4

В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное 11ульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом IЦеткина Бломберга

отрицательный Пальпация правой поясничной области также несколько болезненIга. Лейкоцитов в крови 13*1О9‘.л.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

Задача № 5

Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита па 2-й день от начала заболевания На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. 11а 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови -13*109 л, температура 37,8^С'С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?

Задача № 6

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненное! и. Консистенция инфильтрата неравномерная 11о вечерам наблюдалось повышение температуры до 38— 39°С. Лейкоцитов в крови 17* 109, л

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?

Задача № 7

У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозногангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения» включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата Температура приняла гектический характер

Ваш диагноз и лечебная тактика?

Задача № 8

У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом (Цеткина— Блюмберга отрицательный При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6-С, лейкоцитов в крови 14*109 /л.

О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания’’

Задача № 9

У больной 73 лет. оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—X .межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе» подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижны, увеличение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови—21Х10/^л, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?

Задача № 10

У больного 58 лет 59 час назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин. АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови— 18Х 109 л.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства?

Задача № 11

Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника Червеобразный отросток не найден

Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

Задача № 12

Больной 19 лет, поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и правой поясничной области. 'Гошноты, рвоты не было Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8 градусов, пульс 92 в минуту. Обращает внимание вынужденное положение больного на спине с согнутыми в тазобедренном суставе и приведенными к животу правым бедром При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в пояснице. Живот мягкий, безболезненный, в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптом

Щеткина Блюмберга отрицательный Определяется болезненность при пальпации треугольника Пти и резко положительный симптом Пастернацкого справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный Дизурических явлений нет. Моча не изменена. Лейкоцитов - 14000.

Какое заболевание можно предположить у больного?

Задача № 13

У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемировав. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50 60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

Задача № 14

Больной 69 лет поступил с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области, субфебрильную температуру. Заболел 4 дня назад, когда отметил появление острых болей в эпигастрии, субфебрильную температуру, тошноту. К 3-му дню боли уменьшились, переместились в правую подвздошную область, где при исследовании

пальпируется болезненное, неподвижное, плотно - эластической консистенции образование. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Температура 37 градусов. Лейкоциты - 7700, СОЭ - 50.

Диагноз, тактика врача?

Задача № 15

На 5 сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания у больного с четко ограниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием, внезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота Живот вздут, ограничен в подвижности при дыхании, резко болезненный во всех отделах. Определяется симптом Щеткина Блюмберга по всему животу. Лейкоцитоз возрос с 10000 до 18000. Какое осложнение насту пило у больного⁹ Что следует предпринять⁹

Эталоны ответов на ситуационные талами но геме: АППЕНДИЦИТ

1. У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно холод, парентерально антибиотики широкого спектра действия и протеолитические ферменты). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия через 4—6 месяцев. Дифференциальный

диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом

2. Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При том необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите. Меккелевом дивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должны предшествовать ревизия до I м подвздошной кишки и правых придатков матки
3. Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной сзенки микроирршатор для инфузии антибиотиков В послеоперационном периоде назначить: фовлеровскос положение в кровати, ант ибиотики парентерально и в брюшную полость.
4. Данная клиническая картина может быть обусловлена как ретронекальным аппендицитом, так и патологией правой почки. Для верификации диагноза необходим анализ мочи, экскреторная урография и хромоцистоскопия, лапароскопия.
5. У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.
6. У больной периаппендикулярный абсцесс Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.
7. У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать.

8 У больного вероятнее всего острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка Для уточнения диагноза показана лапароскопия. При его подтверждении необходима аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области, но желательно под общим обезболиванием и с рассечением влагалища прямой мышцы живота.
9. Следует думать прежде всего о поддиафрагмальном абсцессе. Плевропульмональная симптоматика носит реактивный характер. Для подтверждения диагноза можно использовать одновременное сканирование легких и печени, а также ультразвуковое обследование. Необходимо вскрытие и дренирование абсцесса, которое может быть осуществлено вне или чрезплевральны.м доступом. Возможно пункционное дренирование полости абсцесса под контролем лапароскопии или УЗИ.
10. По началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикаиионная терапия, включающая переливание реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции — удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную полость 4 6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в послеоперационном периоде, назоинтеепшиальная интубация.
11 У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов и микроирригатора для инфузии антибиотиков. Аппендэктомию рекомендовать через 4 6 месяцев
12. У больного ретронекальный острый аппендицит. Необходима аппендэктомия под в/в наркозом.
13. У больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного

происхождения аппендэктомия не производится

14. Аппендикулярный инфильтрат Лечение консервативно 10 - 20 дней, операция в плановом порядке.

15. Прорыв аппендикулярного инфильтрата в брюшную полость. Лапаротомия.

Авторы: Кондрашов Н.И., Авченко М.Т., Солдатов Ю.Н., Соболев Ю.А.