второй. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Лекция № 7. Пневмонии. Внебольничная пневмония (доц. В.Ф. Роганов и И.В. Роганова)

НИИ. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Время: 2 академ, часа.

Цель и задачи лекции: обеспечить усвоение студентами знаний по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной диагностике и методам лечения пневмонии.

План лекции

Определение.

Классификация пневмоний и формулировка диагноза.

Осложнения пневмоний.

Лечение виебольничных пневмоний.

Проблема пневмонии (П) в настоящее время является чрезвычайно актуальной. До недавнего времени «пульмонологи предполагали, что в отношении пневмоний уже познано если не все, то почти все, осталось только уточнить детали, не имеющие существенного значения» (В.П. Сильверстов, 1998). Однако использование современных методов диагностики, появление все новых и новых антибиотиков не привели к радикальному снижению летальности, плюс ошибки в диагностике П встречаются слишком часто. В развитых странах показатель смертности составляет 50 - 60:100 тыс. населения. Удручает запоздалая диагностика П.

Определение

Определению понятия П придается огромное значение. Задача заключается в том, чтобы нацелить врача на диагностику инфекции дистальных отделов респираторного тракта - альвеол, бронхиол и бронхов мелкого калибра. В разработке современного определения понятия пневмонии принимали участие многие отечественные клиницисты.

В настоящее время под пневмониями понимается группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией (что выявляется при физикальном и рентгенологическом исследовании), а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Эта формулировка решает много проблем и нацеливает на диагностику, целеустремленное и раннее обследование.

Так как П является острым инфекционным заболеванием, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является лишним (термин «хроническая пневмония» также практически вышел из употребления).

Определение П подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса, что исключает из группы П легочные воспаления другого генеза (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых рекомендуется использовать термин «пневмонит».

Диагноз «пневмония» не ставится и в случаях, когда возбудителями воспалительного процесса в легких являются высококонтагиозные инфекционные агенты (вирусы кори, краснухи, гриппа, микобактерии туберкулеза и др.), если заболевание вызвано факторами неинфекционной природы (проникающая радиация и др.) или возникает в результате аллергических реакций. Такие патологические процессы не относят к нозологической рубрике «пневмония», расценивая их как одно из проявлений других болезней, и интерпретируют их в рамках соответствующих инфекционных заболеваний (или - как пневмониты, альвеолиты).

Еще раз хочется подчеркнуть, что это определение нацеливает нас на понимание сущности процесса - пневмония диагностируется только при наличии симптоматики поражения альвеол (локальное уплотнение ле-79

точной ткани, крепитация, паренхиматозная инфильтрация, выявляемая рентгенологически или при КТ).

Классификация пневмоний и формулировка диагноза

В связи с особенностями возникновения пневмоний, в отличие от традиционного изложения материала (этиология, патогенез, клиника), мы рассмотрим сначала классификацию П.

Современные методы диагностики П не позволяют быстро поставить этиологический диагноз (длительность микробиологических исследований, ошибочные результаты при этих исследованиях, «запоздалые» результаты серологических исследований внутриклеточных возбудителей, наличие «микробов-свидетелей», самолечение больных до обращения к врачу). Это затрудняет использовать на практике классификацию П согласно МКБ, травм и причин смерти X пересмотра (1992).

В настоящее время разработана классификация П, учитывающая условия, время инфицирования легких, иммунологическую реактивность: выделяют следующие виды П:

• 1. Внебольничная (внегоспитальная, домашняя, амбулаторная).
• 2. Нозокомиальная (больничная, внутригоспитальная).
• 3. Аспирационная.
• 4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит), ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммунодепрессия).
• 5. В последние годы выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. Их особенность состоит в том, что по времени они возникают как внебольничная пневмония, а по этиологии и лечению приближаются к внутрибольничной. К этим П относятся:
• 1) Пневмонии у жителей домов престарелых.
• 2) У прочих категорий пациентов:

a) антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца;

b) госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут. и более в предшествующие 90 дней;

c) пребывание в других учреждениях длительного ухода;

d) хронический гемодиализ в течение 30 сут. и более;

e) обработка раневой поверхности в домашних условиях;

f) иммунодефицитные состояния (заболевания).

Использование этой классификации врачом в условиях первого контакта с больным пневмонией позволяет в значительной степени определить этиологию заболевания.

При формулировке диагноза после определения вида пневмонии необходимо отразить в нем также:

• • этиологию П, если это возможно (вероятную или верифицированную);
• • локализацию и распространенность процесса (сегмент, доля, одно-или двустороннее поражение);
• • степень тяжести пневмонии (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая);
• • фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);
• • наличие легочных и внелегочных осложнений;
• • степень дыхательной недостаточности;
• • наличие сопутствующих заболеваний;
• • исход заболевания.

Внебольничная пневмония (ВП)

ВП - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения > 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология ВП

Основным возбудителем ВП является S. pneumoniae. На его долю приходится 30-50 % случаев заболевания.

Так называемые атипичные микроорганизмы вызывают ВП в 8 - 30% случаев:

• • Chlamydophilia pneumoniae;
• • Mycoplasma pneumoniae;
• • Legionella pneumophila.

Еще реже (3-5%) ВП вызывают:

• • Haemophilus influenzae;
• • Staphylococcus aureus;
• • Klebsiella pneumoniae.

Необходимо отметить, что часто у больных отмечается смешанная инфекция. В литературе часто упоминаются респираторные инфекции (грипп и др.) как этиологические факторы ВП. На самом деле они являются «проводниками» для бактерий.

В последние годы выявлены новые опасные возбудители - вирус птичьего гриппа, ТОРС - ассоциированный корновирус, метапневмовирус.

В условиях первого контакта врача с больным ВП нужно незамедлительно без задержки назначить антибактериальную терапию. В этой ситуации важно определить группы больных с учетом возраста и сопутствующей патологией, так как у них с большой частотой определяют вероятные возбудители (табл. 1).

Таблица 1

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

В этой же ситуации - на дому, на приеме в поликлинике, в приемном покое больницы - определить этиологический фактор помогает и учет эпидемиологии и факторов риска, которые представлены в табл. 2.

Таблица 2

Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии

Этнологический фактор помогает выявить и рентгенологическое исследование, выполненное в амбулаторных условиях, в приемном покое или стационаре. Выявление полостей деструкции не характерно для пневмококковой, хламидийной и микоплазменной пневмонии. Наличие их более патогенично для стафилококковой инфекции, аэробных грамот-рицательных бактерий и анаэробов.

Патогенез

Генез ВП можно представить себе в виде нарушения гармонии весов, на одной чаше которых находятся возбудители ВП (их массивность или чрезвычайная вирулентность, устойчивость их к действию защитных механизмов, способность к адгезии, колонизации клеток бронхиального эпителия, повреждение ими мембраны, воздействие эндо- и экзотоксинов возбудителя), а на другой - противоинфекционная защита нижних отделов дыхательных путей (механические факторы, надгортанник, кашель, чихание, разветвление бронхов, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов, секреторных иммуноглобулинов, полноценная микроциркуляция, антиоксидантная защита). При нарушении механизмов противоинфекционной защиты, механизмов самоочищения возникают благоприятные условия для развития пневмоний.

Бактерии проникают разными путями:

• 1. Аспирация секрета ротоглотки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких;
• 2. Ингаляция аэрозоля микроорганизмов встречается значительно реже;
• 3. Гематогенное распространение;
• 4. Непосредственное распространение.
• 5. Последние два пути встречаются редко.

Диагностика ВП

Для постановки диагноза Пневмонии необходимо использовать весь арсенал диагностических средств: расспрос (жалобы, анамнез), данные физикального, рентгенологического, а при необходимости и КТ - исследования, лабораторного обследования.

Л.И. Дворецкий (1998) выделяет легочные и внелегочные проявления пневмонии.

• 1. Легочные проявления пневмонии:
  • • Одышка (от учащения дыхания до острой дыхательной недостаточности;
  • • Кашель;

• • Боль в грудной клетке при дыхании;
• • Выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, ржавая);
• • Локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии при долевой пневмонии в зоне укорочения перкуторного звука, бронхиальное дыхание над зоной жидкости, крепитация и звучные, локальные влажные хрипы;
• • Локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).
• 2. Внелегочные проявления пневмонии:
  • • лихорадка;
  • • ознобы и потливость;
  • • миалгии;
  • • головная боль;
  • • цианоз;
  • • тахикардия;
  • • herpes labialis;
  • • кожная сыпь, поражения слизистых оболочек (конъюктивит);
  • • спутанность сознания;
  • • диарея;
  • • желтуха;
  • • изменения периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ).

В последние годы изменился патоморфоз пневмоний (А.Г. Чучалин; А.И. Синопольников, Л.С. Стручанский и др.). Это затрудняет разделить пневмонии на «типичную» (пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную, хламидийную). У лиц старше 65 лет пневмония может протекать стерто и проявляться лишь общими симптомами - слабостью, утомляемостью, тошнотой, отсутствием аппетита, нарушением сознания. У молодых людей часто первым проявлением пневмонии является лихорадка, а легочные симптомы появляются значительно позже. И тем не менее тщательное клиническое обследование позволяет правильно поставить диагноз. Не утратила своего значения работа С.П. Боткина по диагностике крупозной (пневмококковой) пневмонии. Мы с благодарностью вспоминаем клинические лекции по пневмонии ЗДН РССФСР зав. кафедрой факультетской терапии профессора Н.Е. Кавецкого. С каким проникновением в суть проблемы, трепетом, любовью, клиническим мышлением излагался нам, студентам, материал по крупозной (пневмококковой) пневмонии в 1960 году.

Клинические стадии:

• 1. Гиперемия (прилив крови к пораженной доле);
• 2. Экссудация;
• 3. Опеченение;
• 4. Разрешение;
• 5. Рассасывание.
• 1. Стадия гиперемии:

Жалобы: озноб, сухой кашель, боль в боку, одышка.

Температура - высокая, до 40°.

Перкуссия - тимпанический звук.

Аускультация - везикулярное дыхание переходит в жесткое.

2. Стадия экссудации:

Жалобы: кашель сухой, затем с ржавой мокротой, одышка, боль в боку.

Температура - высокая.

Перкуссия - тимпанический звук, затем притуплено-тимпанический. Аускультация - крепитация индекс, дыхание с бронхиальным оттенком.

3. Стадия опеченения:

Жалобы: кашель с ржавой скудной мокротой, боль в боку, одышка.

Температура - высокая.

Перкуссия - тупость.

Аускультация - бронхиальное дыхание, усилены голосовое дрожание и бронхофония, хрипов нет.

4. Стадия разрешения:

Жалобы: кашель со слизисто - гнойной мокротой, одышка.

Температура - высокая. Если больной не лечился, температура падает критически.

Перкуссия - тупо-тимпанический звук, затем тимпанически-притупленный.

Аускультация - дыхание неопределенное, крепитация, редукс.

5. Стадия рассасывания:

Жалобы: кашель со слизисто - гнойной мокротой.

Температура - нормальная.

Перкуссия - ясный легочный звук.

Аускультация - жесткое дыхание, затем везикулярное, крепитация исчезает. Могут быть влажные хрипы.

Так знать проблему и так изложить материал мог только ученый, который очень много времени провел у постели больного человека.

Мы подробно не останавливаемся на клинической картине пневмоний, вызванных другими возбудителями, так как многочисленные исследования, проведенные в последнее время в разных странах, свидетельствуют, что между пневмониями, обусловленными Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, Staphylocjccus aureus, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et psittaci, анаэробный грам-отрицательной микрофлорой не существует сколь-нибудь существенных клинических, рентгенологических, а часто и лабораторных различий.

Важнейшей задачей в диагностике пневмоний является определение тяжести этого страдания.

Приводим критерии тяжести пневмоний (табл. 3).

Многие авторы выделяют крайне тяжелую степень тяжести:

• - Массивные и множественные деструктивные процессы в легких;
• - Резкая и прогрессирующая дыхательная недостаточность;
• - Острая тяжелая и прогрессирующая (рецидивирующая) сосудистая и сердечная недостаточность;
• - Ацидоз, гипоксемия;
• - Церебральные, неврологические нарушения (острый психоз, сопор, расстройство дыхания).

Таблица 3

Основные критерии тяжести пневмоний (С.А. Дворецкий)

Из дополнительных исследований важнейшее значение придается рентгенологическому и КТ. Важно помнить, что не следует противопоставлять клиническую картину с данными этих исследований. В.П. Сильвестров (1998 г.) выделяет в этой ситуации варианты:

• 1. Клинический вариант - ярко выражены клиническая картина и лабораторные данные, а на обычной рентгенограмме не определяется пневмонический инфильтрат. В этой ситуации помогает КТ, которая выявляет мелкоочаговую инфильтрацию альвеол.
• 2. Рентгенологический вариант - клиническая симптоматика скудна или отсутствует, а рентгенологом определяется четкая картина пневмонии.
• 3. Смешанный малосимптомный вариант, при котором мало характерны клинические, рентгенологические признаки пневмонии и лабораторные данные. В таких случаях показана КТ.

Среди дополнительных методов исследования обязательными являются клинический анализ крови, микробиологическая диагностика. Лейкоцитоз более 10-12 • 10⁹/л, свидетельствуют о высокой вероятности бактериальной инфекции, а лейкоцитопения менее 3 • 10⁹/л или лейкоцитоз более 25 • 10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Тяжелобольным, большинству госпитализированных больных, следует до начала антибактериальной терапии выполнить посев венозной крови (забор 2 образцов крови из 2-х разных вен).

В табл. 4, 5, 6 представлена дифференциальная диагностика Пневмоний (Т.Ш. Бетанели, 2004).

Таблица 4

Дифференциальная диагностика пневмонии и синдромносходных заболеваний

Таблица 5

Дифференциальная диагностика пневмонии и синдромносходных заболеваний

Окончание табл. 5

Таблица 6

Дифференциальная диагностика пневмонии и синдромносходных заболеваний

Осложнения пневмоний

• 1. Легочные осложнения:
  • • Плеврит, эмпиема плевры;
  • • Абсцесс легкого;
  • • Гангрена легкого;
  • • Дыхательная недостаточность.
• 2. Внелегочные осложнения:
  • • Инфекционно-токсический шок;
  • • Респираторный дистресс-синдром;
  • • Сепсис, септический шок;

• • Миокардит, перикардит, нефрит;
• • Поражение ЦНС, соматогенный психоз;
• • Синдром дыхательной недостаточности.

Лечение внебольничных пневмоний

(по рекомендациям А.Г. Чучалина и соавт., 2006)

Прежде чем приступить к лечению, необходимо решить вопрос о выборе места лечения.

Показаниями к обязательной госпитализации больных внеболь-ничными пневмониями являются:

• • одышка >30 дыханий/мин;
• • гипотензия: систолическое артериальное давление (АД) < 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;
• • частота сердечных сокращений > 125/мин;
• • температура тела < 35,5 ⁰ С или > 40° С;
• • нарушения сознания;
• • лейкопения (< 4,0 х10⁹/л) или лейкоцитоз (> 25,0 х 10⁹/л);
• • Sa02 < 92 % по данным пульсоксиметрии;
• • РаОг < 60 мм.рт.ст. и/или РаСОг, > 50 мм.рт.ст. при дыхании комнатным воздухом;
• • креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина ммоль/л /2,14);
• • анемия (гемоглобин < 90 г/л или гематокрит < 30%);
• • поражение двух и более долей легких;
• • массивный плевральный выпот;
• • деструкция легочной ткани/абсцедирование;
• • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток);
• • сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH < 7,35);
• • социальные показания (невозможность ухода за больным в домашних условиях);
• • внелегочные «отсевы» инфекции (абсцесс мозга и др.).

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения внебольнич-ной пневмонии ставится также в следующих случаях:

• • возраст > 60 лет;
• • наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, почек, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, все виды иммунодефицита);
• • неэффективность предшествующей антибиотикотерапии в течение первых 72 ч;
• • предполагаемая макроаспирация (то есть попадание больших количеств содержимого ротоглотки в дыхательные пути);
• • желание пациента и/или членов его семьи.

Критерии для госпитализации в ОРИТ

• • Дыхательная недостаточность: число дыхательных движений более 30/мин, отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси - PCVFiCh, <250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
• • Недостаточность кровообращения: шок (систолическое АД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез <20 мл/ч;
• • ДВС-синдром;
• • Острая почечная недостаточность и необходимость диализа;
• • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
• • Менингит;
• • Кома.

В амбулаторных условиях могут лечиться:

• • Пневмонии нетяжелого течения, возраст до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
• • Пневмонии нетяжелого течения у пациентов с факторами риска (возраст 60 лет и старше; сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания; лечение антимикробными препаратами в течение предшест-

вующих 3 мес. и др.), а также пациенты, у которых были выделены резистентные к антибиотикам пневмококки, или грамотрицательная микрофлора.

Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний

Эмпирическая стартовая антибактериальная терапия проводится с учетом выделения двух групп больных.

Таблица 7

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Режим дозирования, дозы антибактериальных препаратов, способы введения препаратов представлены в табл. 8.

Таблица 8

Режим дозирования АМП для эмпирической терапии ВП у взрослых

Окончание табл. 8

Проводя антибактериальную терапию, следует помнить, что гентамицин не активен в отношении пневмококка и «атипичных» возбудителей. Широкое использование этого препарата является ошибочным. Не следует также применять ко-тримоксазол (Бисептол) и ципрофлоксацин (Ципролет), утратившие свою активность.

При нетяжелой пневмонии антибактериальная терапия завершается через 3-4 дня после стойкой нормализации температуры.

Критериями адекватной терапии являются:

• • Т<37,5°С;
• • отсутствие интоксикации;
• • отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыханий менее 20 в минуту);
• • отсутствие гнойной мокроты;
• • количество лейкоцитов в крови <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
• • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных

При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОРИТ).

Тяжелая форма ВП - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии, которую следует проводить в ОРИТ.

Критерии тяжелого течения ВП

Таблица 9

У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии. При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в таблице № 10. Режим дозирования антибиотиков представлены в табл. 8.

Важно помнить, что антибактериальная терапия не решает всех проблем лечения пневмоний. Терапия должна быть комплексной. Она включает кроме антибиотикотерапии с учетом степени тяжести (Б.И. Шулут-ко, С.В. Макаренко, 2007):

Иммунозаместительную терапию:

• - нативная плазма, криоплазма - 1000-2000 мл за сут;
• - иммуноглобулин - 6-10 г/сут однократно в/в.

Коррекцию микроциркуляции:

• - гепарин - 20000 ЕД/сут.;
• - реополиглюкин - 400 мл/сут.

Таблица 10

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

• 5 Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину, спирамицину).
• 6 При отсутствии факторов риска антибиотикорезистентных S. pneumoniae, грамот-рицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции.
• 7 При подозрении на инфекцию, вызванную Р. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пипе-рациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию-амоксициллин/ кла-вуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобак-там, карбапенемы (меропенем, имипенем).

Коррекцию диспротеинемии:

• - альбумин - 100-500 мл/сут;
• - ретаболил - 1 мл 1 раз в 3 дня.

Дезинтоксикацию:

• - солевые растворы (физиологический, Рингера) - 1000-3000 мл;
• - 5% раствор глюкозы - 400-800 мл/сут.

Кислородотерапию:

- маска, катетер, ВИВЛ, ИВЛ.

Кортикостероиды:

- преднизолон - 60-90 мг в/в ситуационно.

Антиоксиданты:

• -аскорбиновая кислота — 2 г/сут per os;
• -рутин - 2 г/сут per os.

Бронхолитики:

- эуфиллин - 2,4%- 5-10 мл в сут в/в капельно.

Отхаркивающие:

- лазолван - 100мг/сут.

Реабилитационные мероприятия проводятся с первых дней заболевания и в период выздоровления вне стационара (кабинеты в поликлиниках, санатории-профилактории).

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

• 1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей - 2-е изд., перераб. и доп. - М: Медицина, 1987. - 592 с.
• 2. Внутренние болезни: Учебник в 2-х т./под ред. А.И. Мартынова, И.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от. ред) - М: ГЭОТАР -МЕД, 2002, Т1 - 600 С., Т2 - 648 С.
• 3. Роберт Хегглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. - М: «Медицина», 1965. - 794 с.
• 3. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2 т. - М.: «Медкни-га», 2008. - Т. I. - 696 с.

• [1] Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, азитромицину, спирамицину). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (С. pneumoniae, М. pneumoniae). 2 Доксициклин также может назначаться исключительно при подозрении на «атипичную» этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.
• [2] В первый день 0,5 г, 2-5 -й дни - по 0,25 г или 0,5 г в течение 3 дней
• [3] При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая