Лекция № 4. Понятие «диагноз» и методика дифференциальной диагностики больного в клинике внутренних болезней (проф. Ю. С. Пименов)

Профессор Ю.С.Пименов

Тема: ПОНЯТИЕ «ДИАГНОЗ» И МЕТОДИКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Время: 2 академ, часа.

Цель и задачи лекции: Добиться усвоения студентами понятий «диагноз» и «диагностика», основ постановки предварительного диагноза, «принципа наивысшей опасности» В.А. Германова. Научить студентов отличать предварительный диагноз от клинического и заключения первичного медицинского осмотра, формулировать клинический диагноз и обосновать дальнейшую программу действий. Выработать навыки проведения дифференциальной диагностики на различных этапах исследования больного, поиска ведущего симптома или ведущего синдрома.

План лекции

Актуальность темы.

Два смысла слова «диагноз».

Этапы диагностики.

Определение понятий предварительный диагноз, заключение первичного медицинского осмотра, клинический и заключительный диагнозы.

Различия между симптомом и синдромом. Понятие о синдромносходных заболеваниях.

Составление программы дифференциально-диагностического поиска.

Принцип наивысшей опасности.

Формулирование нозологического диагноза.

Термин «диагноз» (от греч. diagnosis - распознавание) употребляется в двух смыслах: во-первых, под диагнозом понимают название болезни, нозологическую форму, указываемую в соответствии с существующей классификацией; во-вторых, сам процесс распознавания болезни, в философии это процесс познания, а в медицине - диагностический процесс, один из «трех китов», на которых стоит медицина: профилактика, диагностика и лечение. (“Qui bene diagnoscit - bene curat”. Кто хорошо диагностирует - хорошо лечит.)

Процесс диагностики начинается с самых первых минут контакта врача с больным. Осмотр обнаруживает, например, бледность, желтуху, сыпь, отёки, одышку, хромоту, худобу или ожирение, и может сразу оказаться точным, но может изменяться, дополняться или уточняться, как бы «совершенствоваться», а иногда и полностью меняться.

Физические методы (пальпация, перкуссия и аускультация) дают новую информацию о болезни, а с помощью лабораторных (исследование крови, мочи, мокроты, кала) и инструментальных методов врач получает такие сведения о больном, которые ещё несколько десятилетий назад казались сказочными. К таким методам относятся электрокардиография, электроэнцефалография, сцинтиграфия, волоконно-оптическая эндоскопия различных органов, компьютерная томография, метод ядерно-магнитного резонанса и ряд других.

Во всех случаях диагноз не является статичным, окончательным, это всегда процесс, в котором при иследовании больного и динамическом наблюдении за ним, с накоплением количественных и качественных проявлений болезни, при участии в диагностике врачей разных специальностей, в том числе и коисилиумной диагностике, он совершенствуется, становится все более полным, поднимаясь на новую ступень.

Такими ступенями в диагностическом процессе становятся формулировки заключения первичного медицинского осмотра больного, предварительного диагноза, клинического диагноза и заключительного клинического диагноза. Дадим определения этим понятиям.

Заключение первичного медицинского осмотра - это первоначальное проникновение в смысл, существо болезни, общее понятие о ней, открывающее путь к предварительному диагнозу. В.А. Германов назвал этот этап диагностики врачебной догадкой. При этом он обратился к «Толковому словарю» В.И. Даля, где тот определяет догадку как мнение, суждение о чем-либо, заключение, приводя тут же образную и острую пословицу: «Умный только свистнет, а догадливый смыслит». Значит, Даль видит разницу между умным и догадливым, смышлёным человеком.

Врачебная догадка, нечто важное, сформировавшееся на объективной основе данных первичного осмотра, знаний и опыта врача, фиксируется в виде первичного медицинского заключения.

Догадка - это первичное понятие, возникающее в самом начале диагностики, на чувственном её этапе, вероятностное знание объективной сути страдания, предположение. Фактические знания о больном ещё не представляются в виде системы. Ранний этап диагностики, этап чувственного познания содержит лишь первоначальные элементы рационального, логического этапа. Сменяя одна другую, догадки служат активному конструированию пути врачебного познания к предварительному диагнозу, а затем к клиническому диагнозу болезни у данного больного.

Врачебная догадка - это субъективное по форме первичное медицинское заключение, отражающее первичное общее понятие объективной сущности болезни у данного больного (В.А. Германов, 1979).

Предварительный диагноз - это субъективное по форме предположение о болезни, складывающееся у врача непосредственно после изучения анамнестических данных и проведения физического его обследования.

Он необходим для составления плана обследования и начала лечения, продолжения диагностического поиска и установления клинического диагноза в дальнейшем. Предварительный диагноз опирается на систему фактов, но может быть опровергнут в самой своей основе, тж. это гипотеза - предположение о болезни. И она совсем не исключительна, а предназначена для всей последующей работы с новыми фактами и симптомами, ещё не найденными пока у больного. Предварительный диагноз служит поиску объективной истины, относительной истины-процесса. И гипотеза врача, оформленная им в виде предварительного диагноза, подтверждается или опровергается всем ходом дальнейшего врачебного обследования, диагностического контроля за лечением.

На этапе предварительной диагностики, при переходе от чувственного к рациональному познанию болезни, четко проявляется мастерство клинициста. Именно здесь важно суметь определить место симптома в клинической картине болезни, его связь с другими симптомами, выделить важные, патогенетически значимые симптомы, а лучше синдром или синдромы, дающие найти наиболее короткий путь к диагнозу больного.

«Диагноз болезни» или «диагноз больного»? Что считать правильным? Вспомнив М.Я. Мудрова, предлагавшего лечить не болезнь, а больного, мы поймем, что ставим и диагноз не болезни, а больного, у больного. Действительно, нет ни одной абстрактно существующей, «виртуальной» болезни. Болезнями болеют люди. Значит, надо говорить и писать: диагноз больного, диагностика больного, дифференциальная диагностика больного человека.

Клинический диагноз - следующая важная ступень и цель диагностики больного человека. Он формулируется после анализа дополнительных сведений о больном, полученных с помощью многосторонних клинических, лабораторных, инструментальных и других методов обследования. Это такое знание болезни и страданий больного, которое позволяет «лечить не болезнь, а больного».

Клинический диагноз - это субъективное по форме медицинское заключение, выражающее знание объективной сущности болезни у данного больного (В.А.Германов,1979).

Клинический диагноз в своей формулировке должен отражать патогенетическую сущность болезни. Поэтому вместо «именных» болезней -Ходжкина, Верльгофа, Гланцмана, Сокольского-Буйо, Квинке, Шенляй-на-Геноха и т.п. в формуле диагноза должна быть отражена суть заболевания, его стадия, фаза развития, степень риска возможных осложнений, сами осложнения, выраженность функциональных нарушений.

Итак, клинический диагноз - это наименование болезни и характеристика состояния больного, сформулированные согласно принятым принципам и структуре (основной диагноз, сопутствующие заболевания, осложнения), необходимые и достаточные для проведения лечения, профилактики, медико-социальной реадаптации, экспертизы трудоспособности, определения прогноза.

Кроме того, правильная формулировка диагноза с соблюдением кодов международной классификации болезней и причин смерти, позволяя унифицировать врачебные подходы к диагностике, помогает статистическому изучению заболеваемости и смертности, проверке качества медицинской помощи, научному анализу различных сторон медицинской деятельности, совершенствованию клинического мышления и обучения.

Заключительный клинический диагноз устанавливается на этапе возможно более полного обследования, консультаций специалистов, наблюдения за течением заболевания у больного и результатами лечения. Чаще всего это бывает перед выпиской пациента из стационара или при наступлении смерти.

Не следует пользоваться термином «окончательный диагноз», т.к. это предполагает достижение какой-то абсолютной истины, конечность диагностики больного, что противоречит теории познания. Известно, что познание бесконечно. Может показаться, что примером окончательности диагностики служит патологоанатомический диагноз. Но каждому врачу с многолетним опытом приходилось видеть, как и прозектор после проведенного вскрытия оказывается в тупиковой диагностической ситуации. Литературным примером такого случая в диагностике является роман Артура Хейли «Окончательный диагноз».

Существуют ещё и такие термины, относящиеся к диагнозу, как симптоматический, синдромный, нозологический, этиологический, патогенетический, морфологический, гистологический, судебно-медицинский, эпидемиологический, дифференциальный, диагноз ex juvan-tibus (от juvo - помогать) и некоторые другие.

В диагностическом поиске выделяют три этапа: эмпирический, рациональный и практический, последовательность которых соответствует общим гносеологическим принципам. У В.И. Ленина эта последовательность сформулирована так: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике - таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности».

Эмпирический этап - это этап «живого созерцания», чувственного восприятия. На этом этапе с помощью органов чувств или способов их усиления врач изучает жалобы пациента, его анамнез методами осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также различными дополнительными лабораторно-аппаратными способами исследований выявляет основные и сопутствующие симптомы и синдромы болезни, позволяющие на следующем - рациональном этапе путем логических умозаключений и построений различных диагностических схем, пользуясь сходством и различием признаков, сформулировать диагноз сначала в виде общей формулы, названия болезни (нозологической формы), а затем индивидуализировать его для каждого больного.

Рациональный этап (от лат. ratio - разум) представляет собой в основном этап абстрактного мышления. На этом этапе, после детально проведенного расспроса, физикального обследования больного, получения ряда дополнительных сведений от врачей-консультантов, врачу, особенно молодому, нередко бывает нужно обратиться к учебникам и руководствам, в которых он всякий раз находит ответы на трудные вопросы, которые задаёт ему либо больной, либо диагностический процесс, либо ход лечения.

На третьем, практическом этапе, устанавливается диагноз больного или индивидуальный диагноз с патогенетической и функциональной частями, оценкой количественных и качественных особенностей болезненного процесса, стадией его развития, осложнениями. Это весьма важный этап, ведь врачу нужно знать не только то, чем болен, но и то, как болен человек. При этом диагноз становится все более патогенетическим.

Рассмотрим это на таком примере: Основное заболевание ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II ф. кл., HI.

Осложнение Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (указываются даты возникновения и купирования пароксизма, а также способ, которым он купирован).

Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь II ст. гр. риска 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Киста правой доли щитовидной железы, эутиреоз.

В этом случае основным заболеванием указана ишемическая болезнь сердца (нозологическая форма), проявляющаяся стабильными приступами стенокардии, т.е. возникающими стабильно в одних и тех же условиях и купирующимися одними и теми же дозами нитратов. Об этом свидетельствует функциональный класс стенокардии. Это функциональный аспект в диагнозе, индивидуализирующий его, показывающий сохранение функции пораженного органа, что позволяет судить о качестве жизни больного человека, а также используется врачами экспертных комиссий при принятии решений о временной и стойкой утрате трудоспособности. Заканчивается диагноз, как всякий сердечный, указанием стадии недостаточности кровообращения (в обсуждаемом случае - первая).

Осложнилось основное заболевание пароксизмальной формой мерцания предсердий (мерцательной аритмии). Важность и опасность осложнения усиливается указанием дат начала и окончания приступа, а также методом его купирования, что существенно помогает врачу, лечащему пациента на следующих этапах болезни.

Сопутствующих болезней в рассматриваемом случае три: гипертоническая болезнь, язвенная болезнь ДПК и киста правой доли щитовидной железы. Каждое из этих заболеваний также детализировано. О гипертонической болезни мы узнаем её стадию и степень риска развития возможных осложнений для пациента, о язвенной болезни, что она находится вне обострения, а о функции щитовидной железы, имеющей доброкачественное новообразование, что она не нарушена.

Такова формула и структура диагноза в наиболее полном виде, поэтому так обычно выглядит заключительный клинический диагноз. Это пример употребления слова «диагноз» в первом своём смысле, для обозначения названия болезни. Но, как было сказано в начале лекции, есть и второй его смысл - процесс диагностики, распознавание заболевания.

Мы поняли что диагностика - это процесс, когда говорили о переходе с её первой ступени, врачебной догадки, на вторую и последующие -от гипотезы (предварительного диагноза) через стадию клинического к заключительному диагнозу, например, при выписке из стационара, вплоть до патологоанатомического, посмертного. Наиболее ярким, классическим примером диагностического процесса является дифференциальная диагностика. Без неё нельзя поставить ни один диагноз.

Методика дифференциальной диагностики

Обучение студентов дифференциальной диагностике начинается с курса пропедевтики внутренних болезней, но на том этапе она симптоматическая. Например, тупость над легким связана с пневмоническим инфильтратом или наличием жидкости в плевральной полости? Гидроторакс или экссудат? I тон или II? Систолический шум или диастолический?

На старших курсах дифференциальная диагностика скорее синдромологическая и нозологическая. Например, очаговая пневмония по синдрому инфильтрации дифференцируется от рака легкого, абсцесса, туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии и других заболеваний. Гипертоническая болезнь по синдрому артериальной гипертензии - от всех симптоматических, вторичных гипертоний. Грудная жаба по болевому синдрому - от инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, пневмоторакса, расслаивающей аневризмы аорты, межреберной невралгии, опоясывающего лишая, остеохондроза грудного отдела позвоночника.

Дифференциальная диагностика больного - сложный творческий акт врачебного познания. Она имеет в своей основе философские категории тождества и различия. С первой встречи с больным человеком, иногда даже с первого взгляда на него, начиная расспрос, обследуя больного, врач начинает процесс отождествления и различения его болезненных проявлений по симптомам предполагаемой болезни (от греч. symptoma -совпадение, признак).

Методологической основой понимания симптома болезни являются философские категории «сущность» и «явление». Обнаружив симптом, врач всегда стремится к определению его патогенетической сущности, потому что без этого невозможен диагноз больного. Определив существо болезненных проявлений на основе научных знаний и своего врачебного опыта, он ищет связи между обнаруженными им симптомами болезни (или болезней), между болезненными явлениями. А связи эти могут быть непосредственными и косвенными, постоянными и временными, случайными и необходимыми, существенными и несущественными, как, например, шумы в сердце бывают органическими при анатомических дефектах клапанов и функциональными при нормальных клапанах, но в условиях ускоренного тока крови.

Связи между симптомами также могут быть различными, как устойчивыми, так и неустойчивыми, соединяющими симптомы в симптомо-комплексы и синдромы. В том и другом случае болезненные явления связаны временем болезни, её возникновением и развитием, но в сим-птомокомплексе внутренние связи между симптомами могут быть несущественными, косвенными, даже случайными. В основе симптомоком-плекса могут быть даже две или несколько болезней, различных по своим причинам и развитию.

Синдром (от греч. syndromos - вместе бегущий) - это совокупность симптомов, объединенных механизмом возникновения. В синдроме имеются объективные, существенные связи между болезненными явлениями. Определение синдрома означает уже глубокое проникновение в существо болезни, более глубокое знание о больном человеке. Синдром приближает врача к глубинному, сущностному распознаванию болезни, к пониманию её патогенеза.

Иногда этим термином обозначаются отдельные нозологические единицы, не получившие пока оформления в четко определенное заболевание.

Весь сложный и противоречивый чувственно-логический процесс дифференциальной диагностики больного человека (не болезни, а именно больного) можно для простоты схематизировать в три этапа:

поиск и выбор ведущего симптома или синдрома;

составление по сходству с этим симптомом или синдромом дифференциально-диагностической программы поиска; в ней может быть разное количество болезней, сходных с болезнью обследуемого пациента;

дифференциация, поиск наиболее важных, существенных различий каждого из «программных» заболеваний с признаками болезни обследуемого пациента.

Ведущий симптом - это объективный признак болезни, обнаруженный при обследовании больного, имеющий наибольшую клиническую и патогенетическую значимость. (А.И. Германов). Примерами таких симптомов являются артериальная гипертензия, удушье, асцит, пневмоторакс, лимфоаденопатия, анемия, рвота «кофейной гущей» и т.п. Для выбора ведущего симптома определяющим является сравнительный анализ патогенетической значимости болезненных явлений.

Ведущий синдром - это совокупность симптомов, наиболее тесно объединенных механизмом возникновения, развитием болезни и функционально-структурными связями в организме больного человека. (В.А. Германов).

При пользовании в качестве отправного пункта дифференциальной диагностики ведущим симптомом круг заболеваний, с которым приходится дифференцировать больного, всегда значительно больший, чем с использованием ведущего синдрома. Поэтому программа поиска во вто ром случае всегда короче, что делает менее «нагрузочным» объем диагностических процедур и более коротким путь к диагнозу.

А.И. Германов рекомендует двигаться в дифференциальнодиагностической программе от менее вероятного диагноза к более вероятному. В.А. Германов считает, что практика врачебной диагностики, особенно экстренной, требует идти от более сложного (более опасного) заболевания к менее сложному (менее опасному). Он назвал этот принцип дифференциальной диагностики принципом наивысшей опасности. Так, при сильной загрудинной боли врач в первую очередь исключает инфаркт миокарда, при кровохарканьи - рак легкого, при гнойной мокроте - абсцесс легкого.

Имея программу дифференциальной диагностики, врач двигается от одного синдромносходного заболевания к другому и, ища в них отличия от того, что есть у пациента, исключает их одно за другим, заканчивая этот процесс при достижении полного сходства симптомов больного с признаками болезни, описываемыми в учебниках и руководствах.

Этим заканчивается рациональный этап, который переходит в практический этап оформления диагноза. Правильно поставленный диагноз можно назвать венцом врачебного мышления. Такое сравнение особенно верно, когда оно подкрепляется блестящим эффектом назначенного лечения.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

• 1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей - 2-е изд., перераб. и доп. - М: Медицина, 1987. - 592 с.
• 2. Роберт Хегглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. - М: «Медицина», 1965. - 794 с.