ЛЕЧЕНИЕ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Сществующие подходы к психотерапии аутоагрессивного поведения

Психотерапия больных алкоголизмом с АП рассматривается как раздел лечения и профилактики суицидального поведения вообще. В суицидологии различают три уровня превенции суицидального поведения: первичный, включающий превенцию в семье, школе и обществе; вторичный — лечебную кризисную интервенцию в пре- и ранний постсуицидальный период; третичный или поственцию, который состоит в помощи выжившим, членам семей и друзьям умерших суицидентов, преодолении «стигматизации» парасуицидентов (Гроллман, 2001; Амбрумова, 1983; Лукас, Сейден, 2000). Поттер с соавт. (Potter et aL, 1995) считают, что государственная общественная программа профилактики суицидов и АП должна включать 8 пунктов:

  • 1) «школьные оберегающие обучающие программы», в соответствии с которыми персонал учится выявлять учеников с повышенным суицидальным риском, а также осуществлять кризисное вмешательство в случае суицидальных смертей;
  • 2) «общественные оберегающие обучающие программы», по которым клерки, полицейские и другие общественные служащие получают навыки распознания лиц с суицидальным риском;
  • 3) «общее антисуицидальное образование», которое обеспечивает суицидологические знания у населения;
  • 4) «скрининговые программы», в соответствии с которыми превентивные антисуицидальные меры «назначаются» в адми нистративном порядке служащим с высоким суицидальным риском;
  • 5) «программы поддержки», которые осуществляются школами и общественными организациями для прояснения и осознания суицидального риска, а также для оказания всесторонней поддержки лицам, решившим расстаться с жизнью;
  • 6) кризисные центры и телефоны доверия, осуществляющие кризисную интервенцию;
  • 7) программы ограничения доступа к огнестрельному оружию, наркотикам и другим средствам осуществления суицида;
  • 8) программы поственции по оказанию помощи выжившим в плане навыков совладания с ситуацией (социально-поведенческий тренинг) и ухода от суицидального поведенческого стереотипа.

Медицинская деятельность по профилактике АП включает несколько блоков. Одним из них является работа с врачами общей практики. Форстер и Фрост (Forster, Frost, 1985) приводят данныео том, что сокращение назначения врачами общей практики психотропных средств на 1000 выписанных единиц в год должно уменьшить количество самоотравлений в 3,8 раза, причем польза от данного ограничения значительно превысит негативные издержки. Сиомопулос (Siomopoulos, 1986), обсуждая проблемы ятрогенизации в психиатрии, пришел к выводу, что осознание врачами опасности ятрогении может предупредить множество проблем, в том числе суициды. Большая роль отводится также обучению врачей диагностированию депрессии (Meehan,1990). Рутц (1995) приводит убедительные данные успеха такой обучающей программы на острове Готланд, где удалось снизить высокое количество суицидов в течение трех лет после введения программы. Следующим блоком является широкое участие профессионалов в работе телефонов доверия или горячих линий, популярных во всем мире ввиду их широкой доступности, бесплатности и анонимности. Известно, что потенциальные суициденты составляют от 9 до 40% обратившихся (Амбрумова, Полеев, 1988; Дубровская, 1995; Berger, 1984). Используются стационарные телефонные аппараты, установленные в популярных у самоубийц местах. Задача телефонного терапевта — затягивание разговора и немедленный вызов полиции (Glatt et al., 1986). Сообщается об успехе кризисного вмешательства при помощи электронной почты (Wilson, Lester, 1998) и психотерапии с помощью переписки (Шустов и др., 1997: Schustov, Lester, 1999). Другой специфически медицинский подход к интервенции — использование кризисных стационаров, первоначально возникших в Англии и США, где рост количества подобных центров совпал (в Англии) со снижением уровня суицидов (Stillion, McDowell, 1996). Современные западные кризисные стационары используют следующие принципы:

  • 1) работа должна соответствовать призванию психотерапевта;
  • 2) решение проблемы более важно, чем диагноз;
  • 3) надо работать только с тем, что имеет непосредственное отношение к кризису;
  • 4) терапевт должен работать активно и минимально директивно; пассивность и нейтральность в кризисном центре недопустимы;
  • 5) терапевт должен быть гибким, должен предоставлять информацию, поддержку, контактировать со смежными организациями;
  • 6) внешняя цель вмешательства — вернуть индивида на тот уровень функционирования, который был свойствен ему до кризиса (Гшвандтер и др., 1995).

В Российском суицидологическом центре, который работал многие годы под руководством А. Г. Амбрумовой, методы кризисной терапии слагаются из:

  • 1) кризисной поддержки (это установление терапевтического контакта, раскрытие суицидоопасных переживаний, мобилизация личностной защиты, заключение терапевтического договора);
  • 2) кризисного вмешательства (рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, выявление блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса неадаптивных установок, коррекция неадаптивных установок, активизация терапевтической установки);
  • 3) повышения уровня адаптации (тренинг неопробованных способов адаптации, выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок, введение новых значимых других для поддержки и помощи в продолжении тренинга навыков адаптации после окончания лечения) (Старшенба-ум, 1987).

Психоаналитики описывают аутоагрессантов как пациентов с низкой самооценкой, испытывающих вину или стыд, а также аномические чувства изоляции, бессилия, безнадежности, бесцельности существования, чувства внутреннего разлада и некомпетентности (Barry,

  • 1989). Основные цели терапии направлены на осознание бессознательных стремлений, чтобы укрепленное Эго в поведении использовало реалистические, а не инстинктивные тенденции. Подобные виды терапии малоэффективны с клиентами, находящимися в состоянии кризиса и более приемлемы в «холодных» условиях. В трансакционном анализе, помимо прояснения стремлений к смерти, используют техники «перекрытия» опасных выходов — суицида, гомицида или сумасшествия, с помощью заключения соответствующих контрактов на сознательное неиспользование этих выходов (Boed, Cowles-Boyd, 1980). В этом смысле особенно эффективен так называемый «анти-суицидальный» контракт (Drye et al., 1973) между терапевтом и ауто-агрессантом, в соответствии с которым последний берет на себя обязательство не предпринимать ничего против своей жизни и здоровья на протяжении определенного срока. Боб и Мэри Гулдинги (Goulding, Goulding, 1979) считают, что каждый клиент, испытывающий депрессию (как экзогенную, так и эндогенную), получил от родителей токсическое предписание «Не живи!», которое он может осознать в ходе терапии и «перерешить». Одним из этапов этого перерешения и является заключение антисуицидального контракта на уровне рационального Взрослого. Бихевиоральный подход, напротив, эффективен с пациентами, находящимися в остром периоде. Его цель — дать пациенту здоровые инструменты для жизни, к которым относят: умение решать конфликты, выходить из кризиса несуицидальными методами, понимание ценности жизни как таковой, адекватное представление о смерти и биологическом страхе небытия (Конончук, 1988). Терапевты сосредотачивают свою активность на сегодняшней проблеме, а не на ее истории и используют техники релаксации (сделать пациента способным войти в состояние, с помощью эффективных тренинговых техник), десенсибилизации (устранить тревогу в специфических ситуациях) и моделирования («выученный оптимизм» и др.) (Stillion, McDowell, 1996). Психотерапевты, опирающиеся на когнитивную модель, устраняют ментальные факторы риска, характерные для депрессивного мышления: преобладание негативного внутреннего диалога, сверхгенерализация — тенденция видеть мир в негативном свете, селективное абстрагирование — тенденция акцентировать внимание на негативных событиях и не замечать позитивных, навешивание на себя негативных ярлыков с более сильной последующей реакцией на них, чем на реальную ситуацию (Beck et al., 1979), присутствие в мыслительных конструктах феномена излишнего долженствования (Эллис, 1994). Экзистенциальные психотерапевты помогают пациентам искать новые смыслы жизни и смерти (Кельнер, 1967; Франкл,
  • 1990).

Осуществление профилактики АП при алкоголизме включено в общую программу антиалкогольных мероприятий: больные алкоголизмом со склонностью к суицидам и повторным самоповреждениям выделяются в особую группу наблюдения с активным патронажем по истечении трех дней после выписки из наркологического стационара (Амбрумо-ва, Чуркин, 1980). К сожалению, констатирует Баттегей (Battegay,

1991), парасуициденты-алкоголики и наркоманы только в 17,2—24,5% случаев госпитализируются, так что основная превентивная нагрузка ложится на амбулаторное звено. В этой связи, по мнению Е. Г. Трай-ниной (1987), необходима диспансеризация алкогольных аутоагрессан-тов на основе трехэтапной структуры наркологического сектора (амбулаторное и стационарное звенья и психотерапевтический клуб). Автор также рекомендует различные схемы психотропного лечение аутоагрес-сантов в зависимости от ведущей клинической симптоматики, приводящей к аутоагрессивному акту. Среди рекомендуемых психотерапевтических мероприятий автор выделяет методы, направленные на выработку устойчивой антиалкогольной и антисуицидальной позиции, ценностную переориентацию личности суицидентов в рамках групповой, семейной психотерапии и аутотренинга.

Существующие методики лечения алкоголизма игнорируют подход к алкоголизму как к потенциально-смертельному заболеванию (Meehan, 1990), что, возможно, связано с культурально-психологическим феноменом отрицания смерти вообще (Арьес, 1992). В силу этого профилактические подходы к больному алкоголизмом как к потенциальному аутоагрессанту нивелированы и активизируются лишь во время горячего периода вслед за активным аутоагрессивным актом, несмотря на признание того факта, что больные алкоголизмом и их родственники, обращающиеся за помощью в наркологический диспансер, уже находятся в состоянии психологического кризиса (Гриненко, 1991) и даже после купирования абстинентного синдрома испытывают депрессию, чувство вины и опустошенности жизни. И все же большинство популярных методик терапии и психотерапии алкоголизма основаны на использовании страха смерти, умирания или физического разрушения. Имеются в виду методики тетурамо-терапии, имплантации препарата «Эспераль», эмоционально-стрессовые методики (Рожнов, 1996), в том числе «кодирование» по А. Р. Довженко (1988а, 1988б) и его разновидности, а также варианты общения с пациентом, направленные на повышение мотивации, убеждающие его в разрушительном действии алкоголя на организм или создающие «психотерапевтическую ятрогению». Данные методики в основном адресуются к эмоционально-инстинктивной сфере пациентов без прояснения уже существующей аутоагрессивной модели поведения и, будучи применены неумело или неквалифицированно, например, без учета противовеса смертельному запрету в виде «раскодирования», сами по себе могут стимулировать выпивку как символический суицидальный акт.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >